【正文】 及時(shí)行／激酶區(qū)突變檢測(cè)，適時(shí)更換其他（表）。每個(gè)月進(jìn)行一次直至獲得穩(wěn)定后可月一次白細(xì)胞計(jì)數(shù):早期的分子學(xué)反應(yīng)（）至關(guān)重要，特別是治療三個(gè)月的水平。目前認(rèn)為二代的主要優(yōu)勢(shì)在于降低高?；颊叩募膊∵M(jìn)展。尼洛替尼治療導(dǎo)致部分患者血糖升高、脂肪酶升高，對(duì)于未得到有效控制的糖尿病或胰腺炎病史患者，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎處方尼洛替尼。依據(jù)患者的自身狀況及預(yù)后分層采用個(gè)體化的恰當(dāng)治療方案是提高療效、延長(zhǎng)患者生存期最根本有效方法。所有數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)在任何相關(guān)治療開始前獲得。⑤進(jìn)行性脾臟增大或計(jì)數(shù)增高。合并脾梗死引起的左上腹劇痛應(yīng)與相關(guān)急腹癥相鑒別。骨髓活檢有確診價(jià)值。真性紅細(xì)胞增多癥以紅細(xì)胞增多為突出表現(xiàn)，伴有紅細(xì)胞增多所致高粘血癥，并多有脾腫大等臨床表現(xiàn)；白細(xì)胞輕度增多，但一般不超過５０１０９／；血小板也有輕度增加，紅細(xì)胞容量明顯超過正常值。常見的原因?yàn)楦腥?、中毒、癌腫、大出血、急性溶血、休克和外傷等。其中主要斷裂點(diǎn)簇區(qū)，可產(chǎn)生２種形式的／融合轉(zhuǎn)錄本：（）, (),蛋白產(chǎn)物皆為２１０（ ）；發(fā)生于次要斷裂點(diǎn)與第二外顯子形成１２融合轉(zhuǎn)錄本，翻譯成１９０蛋白（ ）。在變異型染色體中，?存在，但缺失的部分易位至號(hào)染色體以外染色體，或形成累及、其他染色體的復(fù)雜遺傳物質(zhì)互換。.中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶外周血或骨髓的中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（）水平明顯減低，約９０％左右患者粒細(xì)胞缺乏此酶。慢性期患者分類以近成熟階段粒細(xì)胞為主，嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞比例升高，可見幼稚階段的嗜堿及嗜酸性粒細(xì)胞。疾病發(fā)展過程中因出血、溶血、骨髓紅細(xì)胞生成減少而出現(xiàn)血紅蛋白下降。慢性期患者淋巴結(jié)腫大、皮膚及其他組織浸潤(rùn)少見，淋巴結(jié)腫大以頸部、鎖骨上窩及腋窩多見，但通常不大，只有少數(shù)患者直徑在１ｃｍ以上。急變以急髓變多見，大約占，急淋變大約占，的患者急變?yōu)榧毙跃藓思?xì)胞白血病或未分化急性白血病。出血原因與血小板減低（少見）或血小板功能異常有關(guān)?；颊呤窃诎Y狀出現(xiàn)之后方去就診并得以診斷。 二、診斷技術(shù)和應(yīng)用（一）高危人群的監(jiān)測(cè)篩查約占成人白血病的，全球年發(fā)病率約為（）萬(wàn)人。９５％以上的患者具有染色體，所有的都有和基因重排。美國(guó)低于歲人群年發(fā)病率大約萬(wàn)，歲人群年發(fā)生率增加至萬(wàn)，中位發(fā)病年齡歲；歐洲患者中位年齡為歲。慢性期患者主要臨床表現(xiàn)為貧血和脾臟腫大相關(guān)的癥狀。盡管慢性期患者白細(xì)胞顯著升高，部分大于，但患者出現(xiàn)心肺血管白細(xì)胞淤滯相關(guān)癥狀并不常見。.體征脾臟腫大和面色蒼白是最常見的臨床體征，４０％～７０％患者在初診時(shí)脾臟腫大，脾臟腫大程度不一，輕則肋下剛及，重則達(dá)臍部，甚至于盆腔。白細(xì)胞數(shù)增加與脾臟腫大呈正相關(guān)性。血小板多數(shù)增高或正常，患者血小板在診斷時(shí)升高，部分可達(dá)１０００１０９／以上，增高程度與白細(xì)胞水平無(wú)相關(guān)性。巨核細(xì)胞數(shù)可增高也可正常，在一張涂片上可見數(shù)百或上千個(gè)巨核細(xì)胞，易見小巨核細(xì)胞。.細(xì)胞遺傳學(xué)遺傳學(xué)證據(jù)是確定診斷的必備條件。慢性期大約患者為經(jīng)典染色體，患者合并有其他染色體異常，包括?、 ?、等。（反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)）是檢測(cè)融合基因的重要方式，定量技術(shù)可以檢測(cè)出１０－～１０－水平的殘留白血病細(xì)胞，不僅是確定診斷，也是治療反應(yīng)評(píng)價(jià)的重要手段。一般在１００１０９／以內(nèi)，超過２００１０９／罕見；⑤類白血病反應(yīng)者中幼粒細(xì)胞百分率不高，原粒少見，嗜酸性粒細(xì)胞低于正常；⑥嗜酸性粒細(xì)胞類白血病中血及骨髓中以成熟嗜酸性粒細(xì)胞為主；⑦粒細(xì)胞胞質(zhì)中有明顯的中毒顆粒和空泡，缺乏白血病細(xì)胞異型性、核漿發(fā)育不平衡等特征。白細(xì)胞輕度增多，多在５０１０９／以下；嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞不增多。少見，病情進(jìn)展緩慢，白細(xì)胞增高以成熟中性粒細(xì)胞為主，增高，無(wú)染色體或融合基因，且極少發(fā)生急性變。② 沒有達(dá)到診斷加速期或急變期的標(biāo)準(zhǔn)。③髓外原始細(xì)胞浸潤(rùn)。二十世紀(jì)七十年代異基因造血干細(xì)胞移植使得可以治愈，但受年齡和供者的限制僅約三分之一患者有條件接受移植，并且移植物抗宿主病、感染、復(fù)發(fā)一直是制約移植療效的三大難題。三種藥物一線治療的近期和遠(yuǎn)期療效見表。尼洛替尼增加血管痙攣或血管阻塞性事件發(fā)生率，包括已報(bào)道的心肌梗塞、腦梗塞、外周動(dòng)脈閉塞性疾病等。小于歲的年輕患者因生存期長(zhǎng)，考慮到終生服藥帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、低級(jí)別副反應(yīng)對(duì)生活質(zhì)量的影響，成為這部分患者治療的目標(biāo)。分子學(xué)反應(yīng)評(píng)估采用外周血檢測(cè)轉(zhuǎn)錄本水平，建議使用來(lái)反映()轉(zhuǎn)錄本水平以正確評(píng)價(jià)患者療效。）表 治療反應(yīng)監(jiān)測(cè)推薦血液學(xué)反應(yīng)細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)分子學(xué)反應(yīng)激酶突變分析監(jiān)測(cè)頻率進(jìn)展期患者治療前（）：二者均耐藥，有條件者可進(jìn)入臨床實(shí)驗(yàn)，或選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?。．干擾素為基礎(chǔ)的方案在的治療時(shí)代，干擾素為基礎(chǔ)的治療方案逐步成為二三線選擇。⑤加速期或急變期的患者。停用成為解決上述問題的最佳方式。．停藥標(biāo)準(zhǔn)：目前的停藥實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示獲得持續(xù)以上分子學(xué)反應(yīng)，并且持續(xù)超過年是目前停藥實(shí)驗(yàn)的前提條件，僅僅獲得完全細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)或主要分子學(xué)反應(yīng)的患者停藥后均出現(xiàn)迅速的分子學(xué)復(fù)發(fā)。無(wú)論是前瞻性的法國(guó)系列實(shí)驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)、二代停藥實(shí)驗(yàn)，還是美國(guó)、日本的回顧性數(shù)據(jù)分析，結(jié)果均顯示治療獲得持續(xù)深度分子學(xué)反應(yīng)后停藥后復(fù)發(fā)的患者，對(duì)停藥前的再治療敏感，能夠再次獲得良好的分子學(xué)反應(yīng)，包括主要和深度分子學(xué)反應(yīng)。25 / 25附件 初診患者的診斷治療流程