【正文】 與輸血治療等相關(guān)的技術(shù)規(guī)范與法律法規(guī)的崗前培訓(xùn)與考核，并記錄歸檔。 三、 科室繼續(xù)教 育 一） 科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)由科研教學(xué)秘書統(tǒng)籌安排，報科主任批準(zhǔn)后負責(zé)組織實施。 三） 科室繼續(xù)教育原則上每周進行一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，其中院感知識培訓(xùn)及輸血科相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)每半年不少于一次。 五） 科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)無故缺席兩次（遲到 15 分鐘后算缺席），科室將對當(dāng)事人按照相關(guān)規(guī)定進行處罰。 七） 鼓勵科室技術(shù)人員通過社會不同的辦學(xué)模式，提高自己的理論水平，提高自己的學(xué)歷層次。 二） 科室技術(shù)人員應(yīng)積極參加院醫(yī)務(wù)科組織的“三基”培訓(xùn)講座。 四） 科室鼓勵技術(shù)人員積極申報省級、國家級繼續(xù)教育專題講座與學(xué)習(xí)班，加強新技術(shù)、 10 新管理模式的交流 與推廣，對成功申報省級、國家級繼續(xù)教育專題講座與學(xué)習(xí)班的個人，科室年終分別給予 相應(yīng)的獎勵 。 五 、臨床輸血培訓(xùn) 一） 科室每月至少組織一次臨床輸血知識專題講座； 二） 每年至少組織一次全院臨床輸血知識培訓(xùn)； 六 、學(xué)術(shù)交流與科研 一） 科室鼓勵工作人員積極組稿參加正規(guī)的檢驗醫(yī)學(xué)及輸血技術(shù)與治療相關(guān)的學(xué)術(shù)會議。 三） 參加學(xué)術(shù)會議、學(xué)習(xí)班的人員外出之前必須到科研教學(xué)秘書辦理外出手續(xù)（交會議通知復(fù)印件、登記、確定往返時間）。 五） 參加學(xué)術(shù)會議、學(xué)習(xí)班的資料交科研教學(xué)秘書歸檔。 七） 副高以上人員應(yīng)承擔(dān) 1 項以上科研課題，且按時完成率達 95%。 七 、繼續(xù)教育考核 一） 科室年終對技術(shù)人員進行繼續(xù)教育考核，考核成績作為醫(yī)院個人年終技術(shù)考評的一項重要內(nèi)容。 三） 考核方式：筆試與操作技能。 11 輸血科信息管理制度 為保證輸血科信息系統(tǒng)安全，特制定本制度： 一、 全科人員均應(yīng)掌握輸血科信息管理系統(tǒng)和檢測 LIS 系統(tǒng)的正確操作，重視網(wǎng)絡(luò)的安全，并自覺維護。 二、 技術(shù)人員均設(shè)置有個自工號，使用電腦網(wǎng)絡(luò)必須輸入本人工號與密碼，不準(zhǔn)盜用別人的工號與密碼進入網(wǎng)絡(luò)，嚴格按所屬權(quán)限操作。 四、 網(wǎng)絡(luò)使用權(quán)限實行分級制度，要求每個工作人員在允許的權(quán)限內(nèi)使用網(wǎng)絡(luò)，不能私自越權(quán)使用，不得擅自修改信息，若發(fā)現(xiàn)問題時主動及時信息管理員報告。 六、 所有內(nèi)線網(wǎng)電腦均不準(zhǔn)私 自拔出電腦網(wǎng)絡(luò)電源、接口、數(shù)據(jù)傳送線等，不得運行外來程序、光盤、軟盤，任何一臺與儀器連接裝有工作軟件的電腦不允許裝載其它軟件運行光盤、軟盤和上網(wǎng)，上述行為發(fā)現(xiàn)一次扣 200 元。 八、 外線公用電腦，可用于安裝其它軟件、運行光盤、軟盤，打印各種文件、文章和上網(wǎng)查詢資料，但不得用于從事其它娛樂活動，不得將 D 盤中輸血科相關(guān)文件丟失， 如遇故障及時報告科主任或信息科，不準(zhǔn)私自處理。 臨床輸血管理制度 為了規(guī)范、指導(dǎo)本醫(yī)院臨床輸血科室科學(xué)、合理、安全、有效用血，根據(jù)《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》（試行）、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》制定本制度。 一、血液資源必須加以保護、合理應(yīng)用，積極推行成分輸血，嚴禁輸安慰血、搭配血、人情血，嚴格控制 3 單位以下少量紅細胞制品的輸注，避免浪費， 杜絕不必要的輸血。 12 三、臨床醫(yī)師和輸血科醫(yī)技人員應(yīng)嚴格掌握輸血適應(yīng)證，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護技術(shù)，包括成分輸血和自身輸血等。 五、患者需要輸血時，臨床醫(yī)生應(yīng)向患者及其家屬解釋輸血治療的利弊，征得患者或其家屬同意后，與患者共同簽定《輸血治療同意書》，方可行輸血治療。 七、輸血申請單由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，嚴格執(zhí)行臨床輸血審批制度，經(jīng)審簽后 至少首次 申請應(yīng)連同血樣本一起提前送輸血科備血。 九、親友互助獻血由經(jīng)治醫(yī)師等對患者家屬進行動員，在輸血科填寫登記表，到血站或衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的采血點（室）無償獻血，由血站進行血液的初、復(fù)檢，并負責(zé)調(diào)配合格血液。 十一、 用于檢查的血標(biāo)本及受血者交叉配血試驗的血標(biāo)本一般以三天為限。 十二、輸血科接收標(biāo)本時應(yīng)認真核對申請單上病人姓名、血型、性別、床號、年齡，嚴防采錯標(biāo)本，對不符合要求的標(biāo)本應(yīng)立即與相關(guān)科室聯(lián)系，重采血樣。 十四、由醫(yī)護人員憑臨床領(lǐng)血專用憑證領(lǐng)血，血液發(fā)放與領(lǐng)取時雙方應(yīng)認真核對輸血申請單、輸血配血記錄單、血袋標(biāo)簽及血液外觀，正確無誤后，雙方辦理血液領(lǐng)取登記及領(lǐng)血 13 專用憑證簽字手續(xù)，并使用符合血液儲存條件的血液專用運輸工具運送至臨床使用科室。 十六、 臨床輸血科室在血液運送至輸注前應(yīng)避免血液強烈震蕩、破損、污染 。 十八、輸血期間和輸血后，必須嚴密監(jiān)護患者，以便及時察覺可疑的不良反應(yīng)，并及時填寫輸血反應(yīng)回報單，連同血袋一并送輸血科保存。如果懷疑輸血不良反應(yīng)與采供血機構(gòu)有關(guān)，必須書面報告采供血機構(gòu)。輸血科應(yīng)每月統(tǒng)計輸血不良反應(yīng)資 料并上報醫(yī)務(wù)科。 二十一、血液領(lǐng)取后，原則上不得退回。 二十二、醫(yī)院血液及血液成分不得發(fā)生責(zé)任性報廢與退庫，如遇血液及血液成分有其他不明原因需查證的、血液血型不符的、有質(zhì)量問題的、不規(guī)則抗體篩查呈陽性的及緊急調(diào)配的等 情況可行退庫手續(xù)。 二十四、輸血病歷首頁上輸血類型、數(shù)量必須與醫(yī)囑、輸血配血記錄單相符，輸血病歷中輸血配血記錄單三查十對與執(zhí)行記錄完整且輸血記錄時間與輸血實際時間相吻合，輸血病程與監(jiān)護記錄內(nèi)容完整、詳實，應(yīng)包涵輸血指征、輸血目的，輸血品種，輸血量，輸血起止時間，有否輸血反應(yīng)，輸血療效評估等內(nèi)容。 14 二十六、輸血科應(yīng)做好血液入庫、出庫登記與血液臺帳管理和輸血資料的保存工作，保存期為 10 年。 二、在醫(yī)院輸血管理委員會統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和指揮、協(xié)調(diào)、監(jiān)督下保證緊急狀態(tài)下的臨床供血需要，保證臨床救治工作的正常進行。 遇受血者需緊急輸血時， 為挽救生命，贏得手術(shù)及其它治療的時間，可簡化緊急大劑量輸血時供血之間的配血程， 由經(jīng)治醫(yī)生確定是否需要不等交叉配血試驗完成就立即輸血，但要搶救現(xiàn)場最高職務(wù)（職稱）醫(yī)生簽署意見，征得患者家屬同意并簽字認可。 遇大量失血病人可采取回收式自身輸血、同型輸血和配合型輸血；稀有血型患者緊救用血，除啟動供血方應(yīng)急預(yù)案外，可先行采用同型輸血或配合型輸血，但必須征得患者或其家屬同意并簽字認可，并由搶救現(xiàn)場最高職務(wù)（職稱）醫(yī)生簽署意見，方可發(fā)血。 如果在緊急情況下無 同型血漿， AB 型血漿可安全地輸給任何型的受血者； A 型血漿可以輸給 A 型和 O 型受血者； B 型血漿可輸給 B 型和 O 型受血者； O 型血漿只能輸給 O 型受血者。 如果在緊急情況下無同型紅細胞制品時 ,先行配合型輸血 ,如 O 型紅細胞可輸注給任何型的受血者 ,A 型或 B 型血細胞可輸注給 AB 型受血者 ,但最好輸注洗滌紅細胞 ,且每次輸注量不多于 2 單位。此情況下的緊救用血需由搶救現(xiàn) 16 場最高職務(wù)（職稱）醫(yī)生簽署意見，告知患者或其家屬此輸血可能帶來的并發(fā)癥（患者以后輸血只能輸注 RhD 陰性血、生育婦女可能致新 生兒溶血病等），征得患者或其家屬簽字認可，并向醫(yī)務(wù)科匯報。 血液入庫、貯存及發(fā)放操作規(guī)程 一、目的 明確血液在保存、發(fā)放和運輸過程中所需條件、方法和要求，并對實施情況進行監(jiān)控，確保血液的安全有效 二、適應(yīng)范圍 適用于血液保存、發(fā)放與運輸過程的管理活動。 17 負責(zé)血液的接收、發(fā)放及發(fā)放前的外觀檢 查。 操作步驟 血液入庫 輸血科應(yīng)根據(jù)臨床科室預(yù)約血液用量的情況向供血方及時預(yù)約血液及血液成分，原則上 儲血基數(shù) 一般應(yīng)不少于 3 天的急救用血量， 可視具體情況增減。核對驗收內(nèi)容包括：運輸條件、物理外觀、血袋封閉及包裝是否合格，標(biāo)簽填寫是否清楚齊全（供血機構(gòu)名稱及其許可證號、供血者姓名或條型碼編號和血型、血液品種、容量、采血日期、血液成分的制備日期及時間，有效期及時間、血袋編號 /條形碼，儲存條件）等 。 核對驗收時血液及血液成分出現(xiàn)下列情況時不宜接收、入庫（冰凍血漿解凍后出現(xiàn)血漿質(zhì)量問題則退庫）： 血袋標(biāo)簽破損，字跡不清； 血袋有破損，有滲漏； 血液中有明顯的凝塊； 未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或界面上的血漿出現(xiàn)溶血或紅細胞呈稀泥狀； 血漿層進行性變色，混濁度增加或呈異常乳糜狀或暗灰色； 血漿層中有明顯增多的氣泡、絮狀物或粗大顆粒； 紅細胞的顏色呈暗紫色或紅 褐色； 血袋血型與復(fù)查血型不符； 血液不規(guī)則抗體篩查呈陽性； 血液過期； 血液有其他須查證的情況； 血液貯存 接收合格的血液及血液成分后，依次按全血、血液成分的血型、規(guī)格分類，分別進行 輸血科信息管理系統(tǒng)電腦入庫且復(fù)檢 ，并按采血時間先后秩序斜豎放貯存于專用冰箱不同層內(nèi)或不同專用冰箱內(nèi)，并有明顯的標(biāo)識。 2℃，新鮮冰凍血漿、普 通冰凍血漿、冷沉淀保存于 20℃以下，手工分離濃縮血小板機器、單采濃縮血小板保存于 22177。當(dāng)貯血冰箱的溫度自動控制記錄和報警裝置發(fā)出報警信號時，要立即檢查原因，及時解決并記錄。 貯血冰箱內(nèi)每周消毒一次，冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次，無霉菌生長或培養(yǎng)皿（ 90mm）細菌生長菌落＜ 8CFU/10 分鐘或＜ 200CFU/m3 為 合格。 交叉配血時應(yīng)嚴格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程操作，一人配血，一人復(fù)查，一人值班自己復(fù)查，完全相合方可發(fā)血。凡血袋有下列情形之一的，一律不得發(fā)出： 標(biāo)簽破損、漏血； 血袋有破損、漏血； 血液中有明顯凝塊； 血漿呈乳糜狀或暗灰色； 血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒； 未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血； 紅細胞層呈紫紅色； 過期或其他須查證的情況。 輸血科血液發(fā)出時應(yīng)發(fā)放臨床血袋回收登記表，臨床血液輸注完畢后由專人將回收血袋及其登記表一并返還輸血科，輸血科工作人員應(yīng)認真核對并確認； 血液發(fā)出后原則上一律不得退回。 19 參考文件 無 相關(guān)記錄 《 輸血科血液入庫登記表 》 《 血液退庫與報廢處理記錄表 》 《 輸血科血液出庫與領(lǐng)取記錄表 》 《 輸血科 臺 帳管理記錄表 》 輸血科血標(biāo)本接收與保存制度 一、 輸血科工作人員在接收 血 標(biāo)本前須認真核對輸血申請單、 血 標(biāo)本信息是否正確無誤，檢查血樣本是否合格，準(zhǔn)確無誤方可接收，交叉配血樣本應(yīng)及時有效保存。 三、 每次輸血后，受血者和供血者的標(biāo)本必須密封或蓋緊，保存于 2～ 6℃至少 7 天。 五、 血 標(biāo)本應(yīng)視為感染性物質(zhì)，輸血科工作人員應(yīng)做好生物安全保護。 六、 輸血科工作人員應(yīng)每日將當(dāng)天已做 交叉配血試驗的交叉血 標(biāo)本與供血者樣本保存于26℃普通冰箱內(nèi)。 一、 成立監(jiān)督管理小組： 組長：科主任 組員：包括不限于 秘書、信息管理員、設(shè)備管理員、試劑管理員、生物安全管理員 二、 定期和不定期對輸血科質(zhì)量管理體系的運行情況進行監(jiān)督與檢查，并根據(jù)規(guī)定提出獎懲 措施報科務(wù)會討論后執(zhí)行；若發(fā)現(xiàn)不符合項，提出糾正、預(yù)防和持續(xù)改進措施，經(jīng)討論報批后執(zhí)行并跟蹤效果。 (十一 )監(jiān)督與檢查輸血科工作人員勞動紀(jì)律的情況； (十二 )監(jiān)督與檢查輸血科工作人員差錯情況并及時登記； (十三 )監(jiān)督與檢查輸血科 實驗室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量評價的情況 。 22 四、 監(jiān)督與檢查辦法和時間：對上述條款進行監(jiān)督與檢查并有記錄，常規(guī)檢查每月至少兩次，科室質(zhì)控自查每月底進行并填寫質(zhì)量控制自量表，檢查結(jié)果經(jīng)科務(wù)會討論后提出持續(xù)改進與獎懲意見。 二、 輸血科試劑耗材選擇原則：檢驗方法學(xué)與試劑質(zhì)量優(yōu)先，同時兼顧核算成本及供應(yīng)商的服務(wù)水平。 四、 試劑耗材管理員在訂購試劑、耗材時應(yīng)按醫(yī)院規(guī)定填寫采購單或領(lǐng)取出庫單。 六、 對自配試劑要按操作要求配制，并注明試劑名稱、主要用途、配制日期、保存條件、有效期及配制人。 八、 對購進的試劑要有科主任和試劑耗材管理員的雙簽收，簽收票據(jù)保存到輸血科支出票據(jù)管理檔案中。 一、 輸血科應(yīng)定期對監(jiān)測實驗室內(nèi)溫濕度的溫濕度計進行校準(zhǔn)，每年不少于一次。溫度差值在177。 5%RH 內(nèi)為合格。校準(zhǔn)方法為送江西省計量測試研究院校準(zhǔn)或以已經(jīng)江西省計量測試研究院校準(zhǔn)且在有效期內(nèi)的溫度計作比對 24 校準(zhǔn)，溫度差值在177。 三、 輸血科應(yīng)定期對實驗室所用的微量加樣器進行校準(zhǔn)，每年不少于一次。 四、 輸血科儀器設(shè)備管理員應(yīng)做好計量設(shè)備的校準(zhǔn)記錄及校準(zhǔn)資料的歸檔工作，注意校準(zhǔn)有效期限，做到及時校準(zhǔn)。 三查十對制度 本制度適用 于醫(yī)院臨床輸血全過程中的輸血科血液接收與入庫、血液標(biāo)本的接收、血清學(xué)檢測結(jié)果審核前、交叉配血試驗、血液出庫、臨床血液領(lǐng)取、臨床輸注前等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的核查與監(jiān)督管理，確保臨床輸血安全。 咨詢、投訴管理制度 一、咨詢管理 （一） 無論以何種方式或途徑收到客戶的咨詢，輸血科工作人員應(yīng)熱情接待，并盡量予以解決。 （三） 輸血科技術(shù)人員可提供臨床輸血前的準(zhǔn)備、輸血前檢驗項目的選擇與標(biāo)本采集、臨床輸血適應(yīng)證的評價與把握、血液成分的保存與選擇、臨床輸注與輸血反應(yīng)監(jiān)測及調(diào)查處