【正文】 掌握常用局麻藥的使用劑量和應用范圍，局麻藥過敏、毒性反應的常見原因、臨床表現(xiàn)、預防和處理；掌握常用的局麻方法。 ? 熟悉癌癥疼痛治療的常用方法、掌握術后鎮(zhèn)痛方法。 現(xiàn)代麻醉學的發(fā)展 Ether Day: 1846, 10, 16 William T. G. Morton (18191868) 吸入麻醉藥的使用被公認為是現(xiàn)代麻醉學的開端 , 迄今 162年 6 臨床麻醉方法分類 ? 全身麻醉 ：吸入全麻、靜脈全麻 ? 局部麻醉 ：表面麻醉、局部浸潤麻醉、 區(qū)域阻滯、神經阻滯。 分級 標準 死亡率（ %） Ⅰ 體格健康，發(fā)育良好，器官功能正常 Ⅱ 除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償 Ⅲ 并存病較重，體力活動受限，尚能應付日?；顒? Ⅳ 并存病嚴重，喪失日?；顒幽芰?，面臨生命威脅 Ⅴ 無論手術與否，生命難以維持 24小時的瀕死病人 8 二、麻醉前準備事項 ? 一）、糾正或改變病理生理狀況 ： ? 貧血（ 使血紅蛋白達到 80g/L以上。 二、麻醉前準備事項 ? 二）、心理方面的準備： 術前訪視，請心理學專家會診 ? 三）、胃腸道的準備： 成人禁食 812h，禁飲 4h；小兒禁食 48h，禁水 23h。 9 二、麻醉前準備事項 ? 四）、麻醉設備、用具及藥品的準備 全能麻醉機 麻醉車 10 三、麻醉前用藥 (一 )、麻醉前用藥的目的 鎮(zhèn)靜： 安定，苯巴比妥，咪達唑侖 提高病人的痛閾和鎮(zhèn)痛： 嗎啡，度冷丁 抑制腺體分泌： 抗膽堿藥如阿托品、東莨菪堿 消除因手術或麻醉引起的不良反射： 阿托品 （二）、藥物選擇： （ 1）全麻病人：鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥＋抗膽堿藥。 （ 3）準備選用異丙酚或硫噴妥鈉全麻者應使用足量的阿托品。心瓣膜病、心功較差的患者麻醉前用藥應減量。 （ 6）年輕體壯或甲亢患者，術前用藥應增加，甲亢或發(fā)熱患者禁用抗膽堿藥。 （ 三）、常用藥物 （ 1）安定鎮(zhèn)靜藥： 具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮及抗驚厥作用，對局麻藥的毒性反應也有一定的防治作用。 咪達唑侖：肌注 。椎管內麻醉時作為輔助用藥，能減輕內臟牽拉反應。 阿托品： 。 11 第三節(jié) 全身麻醉（ General Anesthesia） 概念 全身麻醉： 麻醉藥經呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進入體內，產生 CNS的抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失，全身痛覺喪失反射抑制和一定程度的肌肉松弛。 ? Inhaled anesthetics： 經呼吸道吸入體內產生全身麻醉的藥物稱為 吸入麻醉藥 。 鹵烴：氟烷、三氯乙烯、氯仿等。 13 ： 分配系數(shù) ( partition coefficient） ? 是指在一定大氣壓和溫度條件下，麻醉藥分壓在兩相中達到平衡時的麻醉藥濃度比。 ? 血 /氣分配系數(shù) 則反應吸入麻醉藥 可控性的好壞。 ? MAC 是吸入麻醉藥比較的 效價 指標。 ? 衡量藥物的毒性涉及到其代謝率，代謝中間產物及最終產物的毒性。 ? 氟烷 ：麻醉效能強、氣味香適合于小兒誘導，但心肌抑制強，與腎上腺合用可致心率失常，反復使用者可致 肝損害 。 ? 七氟醚 ：血 /氣分配系數(shù)小，氣味香適合于 小兒誘導 ，但化學性質不穩(wěn)定，遇鹼石灰易分解，價格昂貴。 ? 安氟醚、異氟醚 ： 血 /氣分配系數(shù)小，誘導快，代謝少，對肝腎影響小，應用廣泛。 麻醉誘導 :（ 5mg/kg） 麻醉維持：每次 50100mg、少用。 20 ? 氯胺酮 （ ketamine):是唯一具有 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和麻醉作用 的靜脈麻醉藥。 分離麻醉 靜脈 12mg/kg, 肌注 58mg/kg。 21 ? 依托咪酯（ etomidate） ： 短效催眠藥，無鎮(zhèn)痛作用。 副作用：肌陣攣； 抑制腎上腺皮質功能 22 ? 咪達唑侖 (midazolam): 唯一的水溶性苯二氮卓類藥物，起效快，半衰期短。 常用量： 。常主張小劑量，特別注意對呼吸的影響?，F(xiàn)應用甚廣。 靜脈注射誘導劑量 2mg/kg，達麻醉時的血藥濃度為25μg /ml，血藥濃度在 /ml以下轉為蘇醒。 可能的擔憂 ：濫用、成癮。 ? 嚴重創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼、顱內高壓者禁用司可林。 ? 有神經－肌肉接頭疾患者，禁用非去極化肌松藥 ? 非去極化肌松藥的組胺釋放作用。 26 ? 嗎啡（ morphine): 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛；呼吸抑制、欣快感。 ? 哌替啶（ pethidine) 鎮(zhèn)痛、安眠、解痙；呼吸抑制、欣快感。 ? 芬太尼 (fentanyl): 其獨特的優(yōu)點：鎮(zhèn)痛作用強、應用廣，可大劑量用于心臟手術（ 1050μg/kg）。 ? 瑞芬太尼 (remifentanil): 超短效鎮(zhèn)痛藥，減慢心率、抑制呼吸，主要用于 TCI把控輸注， （ ）。 31 （三）口鼻結合的氣管插管法 32 （四）纖支鏡氣管插管法 33 （五）判斷導管在氣管內的方法 ? 按壓胸部導管口有氣流 ? 人工通氣時，雙側胸廓起伏對稱，聽診雙肺呼吸音清晰。 ? 呼末 PETCO2曲線。 37 （一） 全身麻醉的誘導 ： ? 什么是經典的快速誘導？ ? 藥物： 硫噴妥鈉＋司可林 ? 具體步驟 ：靜推硫噴妥鈉，病人意識消失之后按壓環(huán)狀軟骨以壓閉食道入口，立即靜推司可林，肌顫消失后即插管，套囊充氣，再給予其它靜脈麻醉藥，機控呼吸。 ? 硫噴妥鈉可被 氯胺酮、丙泊酚、依托咪脂、乳化吸入麻醉藥 代替 。 ? 維持方法： ? 全憑靜脈麻醉 （ total intravenous anesthesia, TIVA) ? 吸入麻醉維持 ? 靜吸復合麻醉維持 39 全麻維持期間應注意的問題 ? 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松藥的合理選擇 ? 密切配合手術進程 ? 加強氣道管理 ? 防止蘇醒延遲 ? 及時處理術中可能出現(xiàn)的問題 40 （三） 麻醉深度的判斷 ? 乙醚麻醉深度分期： ? 第一期（鎮(zhèn)痛期）：從誘導開始到意識消失。此期禁止任何手術。 ? 第四期（延髓麻醉期）：深麻醉期，循環(huán)嚴重抑制。 aspiration ) ? （ 2）呼吸道梗阻 (airway obstruction) ? 上呼吸道梗阻：機械性梗阻，舌后墜、分泌物阻塞、喉頭水腫等 ? 下呼吸道梗阻：氣管異物、分泌物、支氣管痙攣等 ? 上呼吸道梗阻 處理： 頭后仰，托下頜，置入口咽或鼻咽通氣道，清理異物，喉頭水腫可靜脈注射皮質激素或霧化吸入腎上腺素，嚴重者應行緊急氣管切開。 ? 下呼吸道梗阻 處理： 檢查導管，清理、調整導管；如為支氣管痙攣，則應加深麻醉，給于擴張支氣管藥物和抗過敏藥。 ? （ 6）高血壓 (hypertension)： 舒張壓 ＞ 100mmHg，或收縮壓＞基礎值 30%。 45 一、局麻藥藥理 ? （一）、局麻藥分類： A、酯類：普魯卡因、丁卡因，易過敏。 46 一、局麻藥藥理 （二）、理化特性： 與麻醉性能有關 A、解離常數(shù)（ pKa）： pKa值愈大，非離子部分愈小，局麻藥不易透過組織，彌散性能差，起效時間延長。 布比和丁卡因脂溶性高，利多中等，普魯卡因最低。 C、蛋白結合率：游離部分起作用，結合部分暫時失去活性，結合率高者，作用時間長。 分布 ：肺、心、腦、腎，再分布到肌肉、脂肪和皮膚，布比和羅哌蛋白結合率高不易通過胎盤。少量以原型經腎排出。 預防： ，減緩吸收 ，提高毒性反應的閾 值 治療 ，吸氧。 ，硫噴妥鈉 12mg/kg。 ，心率慢可靜