【正文】 ： 紫紺： DHCA: CABG: ? 根據(jù)患者年齡： ? 根據(jù)轉(zhuǎn)流進(jìn)程： ? 根據(jù)手術(shù)時間： 理想的體外循環(huán)預(yù)充液標(biāo)準(zhǔn) ☆ 能夠攜帶氧和二氧化碳，可逆性結(jié)合與分離 ☆ 輸注后可維持良好的血漿滲透壓 ☆ 代謝和排出過程不損害組織，在各臟器中無蓄積 ☆ 成份均一，性質(zhì)穩(wěn)定 ☆ 副作用少，無抗原性、不改變血液凝固性，對各 種實驗檢查無干擾 ☆ 價格低廉，能夠大量使用 ▲無攜帶氧和二氧化碳功能 *晶體溶液 :不能提供膠滲壓 , 常用乳酸林格氏液、乳 酸林格氏山梨醇液及高滲鹽溶液 *膠體溶液 :天然制品有血漿、人血漿蛋白和人體白蛋 白；人工制品有羥乙基淀粉、右旋糖酐和 明膠類代血漿等 ▲具有攜帶氧和二氧化碳功能 *天然制品 :庫存自體、異體全血及單采紅細(xì)胞等 *人工血液 :全氟化碳乳劑、無基質(zhì)血紅蛋白、基因重 組血紅蛋白等 *晶體預(yù)充液 ★復(fù)方乳酸鈉林格氏 : Na+131mmol/L， k+5mmol/LCl111mmol/L Ca2+稍高（ 2mmol/L）， 乳酸根陰離 子 28mmol/L， 碳酸氫根離子 28mmol/L ， 滲透壓 277mOsm。 正常成人 ： 20～ 25mmHg 兒 童 ： 16～ 18mmHg（ 4～ 6歲達(dá)成人水平） ▲ 擴(kuò)容效應(yīng)的決定因素 膠體粒子的數(shù)量（濃度） 膠體粒子的大小和分子量 膠體粒子分子量的離散度 *膠體預(yù)充液 ★羥乙基淀粉 ： （ HES450、 ）； 羥乙基淀粉（ HES200、 )。體外 循環(huán)中常用 5％、 10％、 20％三種制劑， 5％白蛋 白的膠滲壓與血漿相同， 10％和 20％者分別為血 漿的 2倍、 4倍 ： ★轉(zhuǎn)中預(yù)計 HCT＝（ 轉(zhuǎn)前 HCT 血容量＋庫血 HCT 庫血量） /（血容量＋預(yù)充總量） ★預(yù)計庫血量＝ [預(yù)計 HCT（ 血容量＋預(yù)充總量）－轉(zhuǎn)前 HCT 血容量 ] / 庫血 HCT。 ★ 膠體總量＝預(yù)充膠體量＋患者血容量（ 1－ HCT） ★ 預(yù)充總量＝晶體總量＋預(yù)充膠體量＋庫血 HCT 庫血量 ★ 轉(zhuǎn)中晶膠比＝晶體總量 /膠體總量 ▲ 晶膠比例和膠體滲透壓 ： ★ 轉(zhuǎn)流初期總體晶體 /膠體比例應(yīng)為 ～:1，后期應(yīng)逐漸降低。 ★ 紫紺型患者血漿量少，畸形矯正后極易發(fā)生肺水腫。 ： ▲ 血液稀釋度 * HCT過高 ： ☆ 通過靜脈或體外循環(huán)放血 ☆ 補(bǔ)充無血晶體或膠體預(yù)充液 * HCT過低 ： ☆ 藥物利尿，人工腎濾水 ☆ 補(bǔ)充庫血或單采紅細(xì)胞 ▲ 膠體滲透壓 * COP過高 ： ☆ 補(bǔ)充晶體溶液 ☆ 嚴(yán)重者應(yīng)以離心分離或洗血球 * COP過低 ： ☆ 補(bǔ)充膠體溶液，可使用高濃度制劑 ☆ 利尿或人工腎濾水 3. 體外循環(huán)中的管理 ▲ 核對患者，明確外科手術(shù)方法，預(yù)見體外循環(huán)中可 能出現(xiàn)的問題及處理措施 ▲ 確保足夠的麻醉深度和肌松程度，防止并行循環(huán)時血 液稀釋而導(dǎo)致麻醉變淺，使機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增高，氧耗 增加、外周血管阻力增加，不利于組織充足灌注及血 液降溫 ▲ 全身肝素化， ACT480秒方可轉(zhuǎn)機(jī) ▲ 觀察動靜脈管路的預(yù)充情況，是否存在氣栓，一 旦動脈管路見到氣體，必須立即排凈；靜脈管路少 量氣體可不處理，若大量氣體則需排除 ▲ 注意各泵管的正確方向和位置，特別是主泵和左心吸 引泵 ▲ 檢查不同型號管道的流量校正情況以及泵管的壓緊程 度 ▲ 檢查管路的連接是否緊密，高壓部位要用扎帶固定； 微栓濾器有無滲漏；預(yù)充血液應(yīng)注意預(yù)充液有無凝 血現(xiàn)象 ▲ 轉(zhuǎn)流前均應(yīng)關(guān)閉所有側(cè)路 ▲ 確保各電源接頭牢固，開啟開關(guān)后各指示燈顯示正常， 不報警；離心泵應(yīng)觀察其內(nèi)部電池組的充電狀態(tài)；一定 要備好緊急搖把，以防停電 ▲ 注意氣源性質(zhì)，檢查氣體管道與氧合器及氣體流量表的 連接是否正確、氣體輸入管路上有無梗阻 ▲ 氣體混合器持續(xù)報警或氣壓不平衡時不報警均不正常。 ▲ 要 點(diǎn)： 這一過程盡量維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，使之平穩(wěn)過渡 ▲ 重 點(diǎn)：安全監(jiān)測：泵壓和氧合 （前并行） ▲ 過 程： 與外科醫(yī)生核對管道后，轉(zhuǎn)流即可開始，先緩慢 啟動動脈泵，觀察泵壓，再逐漸松靜脈鉗，據(jù)動 靜脈壓、儲血器內(nèi)液面情況及心臟充盈度，調(diào)整 合適的流量，維持出入量平衡。阻斷升主動脈時降低灌注流量，使心 臟在低負(fù)荷狀態(tài)下停博，進(jìn)入完全心肺轉(zhuǎn)流 ▲ 動脈插管頂端插在主動脈內(nèi)膜和中層之間 *臨床表現(xiàn)：泵壓驟然升高，主動脈根部膨脹， 色發(fā)藍(lán)，低血壓，面色蒼白 *處理： 轉(zhuǎn)前先試輸少量液體，觀察泵壓及插管 部位 （前并行） ? 血壓要求：維持心腦灌注 ? 血壓降低的原因： 平流灌注 ，血管擴(kuò)張 5. 灌注流量低 處理 ，維持一定前負(fù)荷，出入平衡 2在引流充分條件下，適當(dāng)提高流量 ▲ 麻醉醫(yī)生需維持通氣，直至心臟不再射血；觀察患 者頭面部循環(huán)狀況，通常由于無血預(yù)充液的輸入， 會出現(xiàn)一過性膚色蒼白，但很快可恢復(fù)。 ▲ 靜脈回流不良的后果： * 靜脈血回流受阻使靜脈壓增高： * 毛細(xì)血管內(nèi)液體向組織間隙轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)組織水腫 * 單根房管引流時，右房壓升高可引起冠狀靜脈竇 的逆行灌注，不利心肌保護(hù) * 儲血器內(nèi)液面下降，影響灌注流量，間接造成過度 稀釋 * 外周阻力隨靜脈壓升高而增加，會致血流動力學(xué)不 穩(wěn)定 * 靜脈回流不良時循環(huán)血量減少，變溫效率低 ▲ 腔靜脈引流不暢的原因： ☆ 插管或接頭口徑應(yīng)能保證充分引流 ☆ 調(diào)整阻斷帶的松緊度和插管位置、深度 ☆ 右房與氧合器腔靜脈入血口落差 40厘米較好 ☆ 腔靜脈進(jìn)氣 ☆ 血管擴(kuò)張血容量不足時靜脈壓可不高 ☆ 氧合器濾網(wǎng)堵塞非常罕見，需更換氧合器 通氣情況 ? 膜式氧合器： ? 鼓泡氧合器： ? 呼吸功能不全患者：不易過度通氣 ▲ 體外循環(huán)開始時應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測氧合器的氧合性能。 ▲ 氧合不良的確認(rèn)： * 首先要排除氣源和氣體通路的錯誤，保證氣流通暢 * 若應(yīng)用合適型號的氧合器，且氣血比值已達(dá)該氧合 器的高限而氧合