【正文】 16cmH2O * 主動(dòng)脈瓣或二尖瓣反流及瓣膜替換術(shù)后者 * 主動(dòng)脈瘤切除和 (或 )移植人造血管 * 冠心病搭橋術(shù) \合并肺動(dòng)脈高壓的重癥動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 * 肺毛細(xì)血管靜水壓高 * 左心功能不全，術(shù)后低心輸出量綜合癥 ▲ 降壓的禁忌癥 : * 血容量不足 * 出血性休克 * 腦水腫及顱內(nèi)壓升高 ▲ 低血壓： *原因： ☆ 血容量不足 ☆ 左室功能不全 ☆ 麻醉過(guò)深 ☆ 血管擴(kuò)張藥應(yīng)用過(guò)量 *處理 :正性肌力藥常和血管擴(kuò)張藥合用以迅速改變心衰 患者的血流動(dòng)力學(xué) 。 ▲ 支氣管痙攣和分泌物堵塞使呼氣時(shí)氣體排出不完全常導(dǎo) 致肺過(guò)度膨脹影響前負(fù)荷 ▲ 評(píng)價(jià)前負(fù)荷時(shí)，遇到心臟飽滿(mǎn)、充盈壓較高而心室內(nèi)容 量不足的情況，多與病人心臟順應(yīng)性下降有關(guān)，如心室 壁肥厚 ▲ 低血壓往往由于過(guò)敏性休克、過(guò)敏反應(yīng)、嚴(yán)重貧血、高 溫、血管擴(kuò)張劑的不當(dāng)使用和內(nèi)毒素的釋放 ▲ 高血壓多由麻醉淺、血管收縮劑的使用和高血壓病人術(shù) 前口服降壓藥不足引起 ▲ 體外循環(huán)全流量下調(diào)整體肺循環(huán)阻力滿(mǎn)意再考慮停機(jī) ▲ 嚴(yán)重高鉀和酸中毒、心律失常等也是造成停機(jī)困難的常 見(jiàn)原因，應(yīng)分別處理 ▲ 維持藥物因通路不暢、滲漏等而不能進(jìn)入體內(nèi)或劑量不 足也需考慮 ▲ 體外循環(huán)下心內(nèi)手術(shù)步驟操作完畢時(shí)，開(kāi)放腔靜脈阻斷帶 后完全心肺轉(zhuǎn)流即告結(jié)束，心臟自動(dòng)或經(jīng)除顫復(fù)跳，患者 就處于部分轉(zhuǎn)流中，血液以正常方式流經(jīng)心臟和肺循環(huán) ▲ 灌注師應(yīng)逐漸鉗閉靜脈引流管以減少靜脈回流，補(bǔ)足心血 管系統(tǒng)的血容量，逐步停機(jī) 停機(jī)時(shí)先部分控制靜脈回流，使心臟充盈度滿(mǎn)意，接著降 低動(dòng)脈泵流量，最好在監(jiān)測(cè) CVP、 LAP或 PAOP下進(jìn)行，同時(shí) 注意心臟外觀、 SvO2變化趨勢(shì)、動(dòng)脈壓情況，還血至維持 滿(mǎn)意的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。 ▲ 大多成人患者心率 75～ 95bpm達(dá)到最大心輸出量， 但依賴(lài)?yán)^發(fā)病變及代償機(jī)制者 (主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 經(jīng)換瓣后左室仍然膨脹擴(kuò)張 )、原有病變?nèi)源嬖谡?( 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)血管重建不滿(mǎn)意 ), 調(diào)整適宜其具 體情況的心率。 停機(jī)前需以多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素類(lèi)藥物支持，必要時(shí)考慮心室輔助 ▲ 前負(fù)荷： * 體外循環(huán)結(jié)束時(shí)的心室充盈壓需參考轉(zhuǎn)流前的數(shù)值 * 存在肺動(dòng)脈高壓、嚴(yán)重左心功能不全者需置左房管測(cè) 壓，據(jù)左房壓調(diào)整最適前負(fù)荷。 ☆ 酸性環(huán)境肝素效價(jià)低，壞死組織、血小板可產(chǎn)生抗肝素物質(zhì) ☆ 肝素主要經(jīng)肝臟滅活，由腎臟排出，肝腎功能不良者慎用 ☆ 粘液瘤、感染患者網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬功能增強(qiáng)，肝素滅活快 ☆ 肝素在低溫下代謝慢，復(fù)溫后滅活加快 ☆ 肝素可經(jīng)超濾和腎臟排出 ▲ 停 搏 液的作用： *使心臟在舒張期迅速完全停跳 *最大限度降低耗氧量 *提供有利心肌保護(hù)的成分 ▲ 停 搏 液 分 類(lèi)： *晶體停搏液 *含 血停搏液 ▲ 停搏液灌注方法： *升主動(dòng)脈根部灌注 *冠狀動(dòng)脈直接灌注 *冠狀靜脈逆行灌注 *經(jīng)血管橋灌注 *持續(xù)溫血順行及逆行灌注 心肌保護(hù) ▲ 降低心肌溫度減少氧耗，增加缺血耐受性， 心臟降 溫 至 15℃ 心肌保護(hù)效果最佳 ▲ 預(yù)防缺血再灌注損傷，盡量縮短阻斷時(shí)間，復(fù)跳之 前維持較低的鈣濃度 ▲ 開(kāi)放升主動(dòng)脈前，鼻咽溫大于 30℃ ，動(dòng)脈壓于 60mmHg， 調(diào)整血?dú)怆娊赓|(zhì)在正常范圍 ▲ 并行階段維持充分的冠狀動(dòng)脈灌注，復(fù)蘇后控制好 輔助循環(huán)，使心臟充分的休息和償還氧債，并逐漸 恢復(fù)功能 ▲ 做好左心減壓和引流，防止心臟過(guò)脹。 ▲ 判斷流量適宜的標(biāo)準(zhǔn)： ☆ pH值正常， ☆ 尿量充足 ☆ 混合靜脈血氧飽和度大于 60％ ▲ 常 溫： ☆ 成人流量維持 ～ ☆ 嬰幼兒維持 ～ ～ 150ml/kg ▲ 中淺低溫： ☆ 成人 ～ ☆ 嬰幼兒 ～ ▲ 鼻咽溫 20℃ ☆ ▲ 流量過(guò)高的缺點(diǎn)： ☆ 心內(nèi)回血增多 ☆ 臟器出血水腫（如腦水腫） ▲ CPB中調(diào)整適宜的血管張力對(duì)確保組織合適的灌注十分重要 平均動(dòng)脈壓 ： ▲ 中淺低溫體合適的平均動(dòng)脈壓： ☆ 成人應(yīng)大于 50mmHg ☆ 嬰幼兒大于 30mmHg ☆ 高血壓、冠心病、糖尿病及高齡患者大于 60mmHg ▲ 低血壓的原因： ☆ 血液大量引流至體外，體循環(huán)平均壓不能維持 ☆ 血液降溫，血管張力降低 ☆ 血液稀釋?zhuān)硿认陆? ☆ 平流灌注，動(dòng)脈壓難以維持 ☆ 灌注流量不足 ☆ 藥物作用，麻醉藥或降壓藥過(guò)量 ▲ 低血壓的危害：組織得不到充分灌注造成缺血缺氧性損傷 ▲ 低血壓的糾正：提高流量，適當(dāng)控制靜脈回流，應(yīng)用藥物提高 外周血管阻力。 ▲ 氧合不良的處理： * 如心臟跳動(dòng)，停止降溫，逐漸還血停機(jī)，及時(shí)處理 * 如心臟已停跳，病情較重，則迅速降溫更換氧合器 * 對(duì)腦缺氧者采取大劑量皮質(zhì)激素、脫水利尿、頭部 冰帽等腦保護(hù)措施 ▲ 上下腔靜脈插管 CVP可監(jiān)測(cè)上腔靜脈壓，無(wú)法監(jiān)測(cè)下 腔靜脈壓。當(dāng)血壓及 混合靜脈血氧飽和度穩(wěn)定后，停止吸入麻醉和肺通 氣，中止靜脈輸液和轉(zhuǎn)流前應(yīng)用的所有血管活性藥 ▲ 體外循環(huán)中靜脈壓應(yīng)為零或負(fù)值，一般靜脈插管口徑 應(yīng)保證能充分引流中心靜脈血，阻斷時(shí)應(yīng)注意中心靜 脈壓 ▲ 上腔靜脈插管過(guò)深，會(huì)影響左側(cè)上肢和腦部靜脈回流 ，下腔靜脈插管超過(guò)肝靜脈可造成腹腔臟器靜脈回流 受阻。 ▲ 氧合器如為鼓泡肺，觀察其發(fā)泡祛泡情況；如為膜肺，要 使出氣口開(kāi)放，且不可過(guò)早通氣 ▲ 滾壓泵需了解其工作狀態(tài)，運(yùn)轉(zhuǎn)方向 ▲ 離心泵在泵后動(dòng)脈管路上一定要夾鉗子防止血液倒流 ▲ 變溫水管和氧合器變溫管正確連接后，啟動(dòng)水泵，檢 查有無(wú)漏水及其工作狀態(tài) ▲ 自動(dòng)制冷的水箱根據(jù)手術(shù)需要將溫度設(shè)置在一定范圍 ? 準(zhǔn)備好血管活性藥物 ? 監(jiān)測(cè)儀器零點(diǎn)校正 （前并行） ▲ 概 念 ： 指心肺轉(zhuǎn)流開(kāi)始到冠脈循環(huán)阻斷前這一段 時(shí)間 ▲ 特 點(diǎn)： 此時(shí)心臟繼續(xù)作功，由患者心肺和人工心肺機(jī)共同維持循環(huán)，是實(shí)現(xiàn)患者呼吸循環(huán)完全由人工心 肺機(jī)支持的過(guò)渡階段。 ★ 轉(zhuǎn)流初期相對(duì) COP應(yīng)不小于轉(zhuǎn)流前的 60％，后期應(yīng)提高。3,小分子量羥乙基淀粉（ HES) ★右旋糖酐 ： 葡萄糖的聚合物，又稱(chēng)葡聚糖，常用低分子和中分 子制劑，帶負(fù)電荷 ★明膠類(lèi)代血漿 ： 是一種簡(jiǎn)單的小分