【正文】 * 調(diào)整血?dú)?、電解質(zhì)在正常范圍 * 不能排除誤傷傳導(dǎo)束的可能性，則應(yīng)在體外循環(huán) 下給予松解，心臟再次復(fù)跳后，一般均應(yīng)使用起 搏器，待其正常工作后，再停體外循環(huán) ▲ 高血壓： *原因： ☆ 心血管疾病本身的影響 ☆ 淺麻醉下進(jìn)行手術(shù)的影響 ☆ 體外循環(huán)的影響 *處理： 適當(dāng)?shù)貞?yīng)用心血管藥物，注意其適應(yīng)癥和禁忌癥 ▲ 降壓的適應(yīng)癥 : * 血壓 150/90mmHg， 平均動(dòng)脈壓 90mmHg， 外周阻力大 ，脈壓差小 * 左房壓 18～ 20mmHg或中心靜脈壓 16cmH2O * 主動(dòng)脈瓣或二尖瓣反流及瓣膜替換術(shù)后者 * 主動(dòng)脈瘤切除和 (或 )移植人造血管 * 冠心病搭橋術(shù) \合并肺動(dòng)脈高壓的重癥動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 * 肺毛細(xì)血管靜水壓高 * 左心功能不全，術(shù)后低心輸出量綜合癥 ▲ 降壓的禁忌癥 : * 血容量不足 * 出血性休克 * 腦水腫及顱內(nèi)壓升高 ▲ 低血壓： *原因： ☆ 血容量不足 ☆ 左室功能不全 ☆ 麻醉過(guò)深 ☆ 血管擴(kuò)張藥應(yīng)用過(guò)量 *處理 :正性肌力藥常和血管擴(kuò)張藥合用以迅速改變心衰 患者的血流動(dòng)力學(xué) 。 常溫維持適宜的血壓保證冠狀動(dòng)脈充分灌注的情況下 ，長(zhǎng)時(shí)間輔助使心臟得以休息，有助于功能恢復(fù) ▲ 局部舒縮功能受限，應(yīng)考慮局部冠脈或移植血管的 痙攣或梗阻 ,TEE超聲心動(dòng)是診斷病變部位的有效方法 冠脈氣栓是常見(jiàn)原因，提高灌注壓，以 100％氧通氣 有助于其恢復(fù) 。 ▲ 中心靜脈壓： CVP應(yīng)為零或負(fù)值，體現(xiàn)上腔靜脈引流 ▲ 降 溫： ☆ 降低代謝，減少氧耗，減少血液破壞，提供無(wú)血術(shù)野 ☆ 鼻咽溫度間接反應(yīng)大腦溫度，變化迅速；直腸溫度反 應(yīng)腹腔臟器溫度，變化緩慢 ☆ 降溫水溫應(yīng)大于 4℃ ，嬰幼兒水溫應(yīng)在 15℃ 左右，控制 降溫速度，減少組織溫差 ▲ 復(fù) 溫： ☆ 復(fù)溫時(shí)監(jiān)測(cè) SvO2變化，如 SvO2下降很快、小于 50％， 需控制復(fù)溫速度或進(jìn)一步提高流量 ☆ 復(fù)溫變溫器水溫與血溫差值應(yīng)小于 35℃ ，水溫最大 不超過(guò) 38℃ ☆ 升主動(dòng)脈開(kāi)放前鼻咽溫應(yīng)達(dá) 30℃ ，最好不超過(guò) 34℃ ☆ 復(fù)溫過(guò)早不利心臟局部低溫維持，過(guò)晚延長(zhǎng)轉(zhuǎn)流時(shí)間 ☆ 復(fù)溫時(shí)麻醉不要太淺，否則外周血管收縮，延長(zhǎng)復(fù)溫 時(shí)間 ▲ 首次體內(nèi)肝素劑量為 300－ 400IU/kg， 靜注肝素 5－ 10分鐘后抽血標(biāo)本測(cè) ACT， 大于 480秒方可轉(zhuǎn)機(jī)，不足時(shí)按全量的 1/31/2追加肝素。如為 氧合器質(zhì)量問(wèn)題，一般此階段即出現(xiàn)氧合不佳。雖然 Hct較高，但血液膠滲壓較低，晶體不宜過(guò)多， COP應(yīng)稍高。 ★復(fù)方乳酸鈉林格氏山梨醇液 :是乳酸鈉林格氏液中含 5％ 山梨醇，滲透壓是血漿的 2 倍，其它內(nèi)含物及 pH同前者 ,在體內(nèi)很少代謝 *膠體預(yù)充液 ▲膠體 : 指 分散粒子的直徑介于 1～ 100nm者 膠體物質(zhì)特性：丁達(dá)爾效應(yīng) 布朗運(yùn)動(dòng) 粒子帶同種電荷 ▲膠體滲透壓 ： 膠體溶液含有大分子物質(zhì) ， 阻礙其自身通過(guò) 毛細(xì)血管壁和腎小球，產(chǎn)生膠體滲透壓，影 響血管內(nèi)外液體移動(dòng)，保持循環(huán)血容量。 ▲ 靜態(tài)預(yù)充量 和 動(dòng)態(tài)預(yù)充量 在轉(zhuǎn)流前，儲(chǔ)血室內(nèi)液面靜止于最低點(diǎn)時(shí)的預(yù)充 量稱為靜態(tài)預(yù)充量 轉(zhuǎn)流中不同流量時(shí)，儲(chǔ)血室內(nèi)液面維持動(dòng)態(tài)平衡 于最低點(diǎn)時(shí)的預(yù)充量稱為動(dòng)態(tài)預(yù)充量 ▲血液稀釋 :指由于外源性無(wú)血液體輸入血管內(nèi)，或因組織間液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，使血容量增加、血液中細(xì)胞濃度下降的狀態(tài)。體外循環(huán)管理 體外循環(huán)中：體外循環(huán)前期（前并行） 體外循環(huán)中期 體外循環(huán)后期（后并行） 體外循環(huán)前 體外循環(huán)中 體外循環(huán)后 1. 體外循環(huán)前的準(zhǔn)備 ? 術(shù)前病情評(píng)估 ? 適當(dāng)?shù)男g(shù)前處理 ? 準(zhǔn)確的術(shù)前診斷 ? 手術(shù)適應(yīng)證的選擇 ： ★ 了解病情 ★ 制定計(jì)劃 ★ 防止意外 ： ▲ 患者 一般情況： 身高 體重 發(fā)育 營(yíng)養(yǎng) 精神狀態(tài) 查體 ▲ 病 史： 現(xiàn)病史 既往史 個(gè)人史 家族史 過(guò)敏史 ▲ 實(shí)驗(yàn)室檢： 一般檢查 肝功能 腎功能 凝血機(jī)制 血?dú)? 電解質(zhì) 傳染病 其它 ▲ 器械檢查： 心電圖 X線 超聲 心導(dǎo)管 核磁共振 CT ▲ 危險(xiǎn)因素 ★ 左室功能不全：左室射血分?jǐn)?shù) ,左室舒張末壓 18mmHg ★ 不穩(wěn)定性心絞痛或 6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)心梗 ★ 心功能衰竭 ★ 年齡 65歲 ★ 急癥手術(shù)者 ★ 二次手術(shù) ★ 肺動(dòng)脈高壓、嚴(yán)重的心律失常、臟器功能不全、 惡液質(zhì)等 ★ 嚴(yán)重心臟畸形，如完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、單心室等 ▲ 危險(xiǎn)分類 : ★ 正常危險(xiǎn) 指有 0種危險(xiǎn)因素。 ★ 整個(gè)循環(huán)管路安置在體外循環(huán)機(jī)適當(dāng)位置，勿扭曲 ★ 泵管裝入泵槽時(shí)、特別注意泵的旋轉(zhuǎn)方向，勿裝反泵管 ★ 預(yù)充排氣前進(jìn)行水循環(huán)，檢查有否滲漏 ★ 預(yù)充前可充入二氧化碳，以利排氣 ★ 預(yù)充后加大流量排凈氣體，必要時(shí)反復(fù)敲打 循環(huán)回路 ★ 氣體排凈后，鉗閉動(dòng)靜脈回路，調(diào)整泵頭松 緊 ★ 預(yù)充排氣后，應(yīng)注意鉗閉側(cè)枝循環(huán)，以免進(jìn) 氣 ★ 循環(huán)排氣如發(fā)現(xiàn)纖維滲漏，應(yīng)及時(shí)更換 ★ 保持出氣口呈開(kāi)放狀態(tài) 2. 體外循環(huán)預(yù)充和血液稀釋 ▲ 人體的體液＝體重（ kg） 60％ 細(xì)胞內(nèi)液 占 2/3 細(xì)胞外液 占 1/3 ▲ 細(xì)胞外液 組織間液（即血管外液） 占 4/5 血漿 （ 血管內(nèi)液 ）占 1/5構(gòu)成 ▲ 血漿與血細(xì)胞共同構(gòu)成血液，其總量即為血容量 成人血容量約占體重的 6～ 8％，每公斤體重的血容量為 60～ 80