【正文】 肝素時(shí)應(yīng)停用右心吸引 ▲ 體外循環(huán)時(shí)間較短，血液質(zhì)量較好可將機(jī)器余血都回收 ▲ 余血較多，血色素較低，可以細(xì)胞分離機(jī)或超濾 ▲ 輸 100ml余血，給 3～ 5mg魚精蛋白，最多可給 10mg魚精蛋 白 ▲ 心動(dòng)過速 ： *原因：血容量不足、缺氧、酸中毒、高碳酸血癥等 *處理： ☆ 據(jù)左右房壓、心臟充盈情況補(bǔ)充容量。深低溫低流量時(shí)，只要 SvO2大 于 60％，低血壓可不處理 ▲ 高血壓原因： ☆ 麻醉變淺，吸入麻醉藥揮，靜脈麻醉藥被異物吸附 ☆ 交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增加；血管加壓素增加 ☆ 流量過高 ☆ 低溫使血液黏滯度上升 ▲ 高血壓所致危害 ： ☆ 微血管收縮使組織灌注不足，發(fā)生缺血缺氧酸中毒 ☆ 血管緊張度增加，心臟后負(fù)荷增加 ☆ 大量液體滯留體外，機(jī)體容量不足 ☆ 心率加快，心臟做功增加，氧耗增加 ▲ 高血壓的處理 ： ☆ 首先應(yīng)加深麻醉 ☆ 血管擴(kuò)張劑（硝普鈉 1～ 5ug/min靜滴，硝酸甘油或尼卡 地平靜注） ☆ 適當(dāng)降低流量，但 SvO2一定要高于 60％。 ★ 紫紺型患者血漿量少，畸形矯正后極易發(fā)生肺水腫。 ★ 整個(gè)循環(huán)管路安置在體外循環(huán)機(jī)適當(dāng)位置，勿扭曲 ★ 泵管裝入泵槽時(shí)、特別注意泵的旋轉(zhuǎn)方向，勿裝反泵管 ★ 預(yù)充排氣前進(jìn)行水循環(huán)，檢查有否滲漏 ★ 預(yù)充前可充入二氧化碳，以利排氣 ★ 預(yù)充后加大流量排凈氣體，必要時(shí)反復(fù)敲打 循環(huán)回路 ★ 氣體排凈后，鉗閉動(dòng)靜脈回路，調(diào)整泵頭松 緊 ★ 預(yù)充排氣后，應(yīng)注意鉗閉側(cè)枝循環(huán)，以免進(jìn) 氣 ★ 循環(huán)排氣如發(fā)現(xiàn)纖維滲漏，應(yīng)及時(shí)更換 ★ 保持出氣口呈開放狀態(tài) 2. 體外循環(huán)預(yù)充和血液稀釋 ▲ 人體的體液＝體重（ kg） 60％ 細(xì)胞內(nèi)液 占 2/3 細(xì)胞外液 占 1/3 ▲ 細(xì)胞外液 組織間液（即血管外液） 占 4/5 血漿 （ 血管內(nèi)液 ）占 1/5構(gòu)成 ▲ 血漿與血細(xì)胞共同構(gòu)成血液，其總量即為血容量 成人血容量約占體重的 6～ 8％，每公斤體重的血容量為 60～ 80ml， 小兒和消瘦者稍多，而老年人和肥胖者稍少 ▲ 預(yù)充 和 預(yù)充量 預(yù)充 指 體外循環(huán)轉(zhuǎn)流前，所有管道、氧合器、動(dòng)脈濾器等充盈液體以排除其內(nèi)的氣體 的 過程，所需液體的量稱為預(yù)充量。 ▲ 靜態(tài)預(yù)充量 和 動(dòng)態(tài)預(yù)充量 在轉(zhuǎn)流前，儲(chǔ)血室內(nèi)液面靜止于最低點(diǎn)時(shí)的預(yù)充 量稱為靜態(tài)預(yù)充量 轉(zhuǎn)流中不同流量時(shí)，儲(chǔ)血室內(nèi)液面維持動(dòng)態(tài)平衡 于最低點(diǎn)時(shí)的預(yù)充量稱為動(dòng)態(tài)預(yù)充量 ▲血液稀釋 :指由于外源性無血液體輸入血管內(nèi)，或因組織間液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，使血容量增加、血液中細(xì)胞濃度下降的狀態(tài)。雖然 Hct較高，但血液膠滲壓較低，晶體不宜過多， COP應(yīng)稍高。 ▲ 中心靜脈壓： CVP應(yīng)為零或負(fù)值，體現(xiàn)上腔靜脈引流 ▲ 降 溫： ☆ 降低代謝，減少氧耗，減少血液破壞，提供無血術(shù)野 ☆ 鼻咽溫度間接反應(yīng)大腦溫度，變化迅速；直腸溫度反 應(yīng)腹腔臟器溫度，變化緩慢 ☆ 降溫水溫應(yīng)大于 4℃ ，嬰幼兒水溫應(yīng)在 15℃ 左右，控制 降溫速度，減少組織溫差 ▲ 復(fù) 溫： ☆ 復(fù)溫時(shí)監(jiān)測 SvO2變化，如 SvO2下降很快、小于 50％， 需控制復(fù)溫速度或進(jìn)一步提高流量 ☆ 復(fù)溫變溫器水溫與血溫差值應(yīng)小于 35℃ ，水溫最大 不超過 38℃ ☆ 升主動(dòng)脈開放前鼻咽溫應(yīng)達(dá) 30℃ ，最好不超過 34℃ ☆ 復(fù)溫過早不利心臟局部低溫維持，過晚延長轉(zhuǎn)流時(shí)間 ☆ 復(fù)溫時(shí)麻醉不要太淺，否則外周血管收縮，延長復(fù)溫 時(shí)間 ▲ 首次體內(nèi)肝素劑量為 300－ 400IU/kg， 靜注肝素 5－ 10分鐘后抽血標(biāo)本測 ACT， 大于 480秒方可轉(zhuǎn)機(jī)，不足時(shí)按全量的 1/31/2追加肝素。 ☆ 糾正電解質(zhì) ☆ 用乙胺碘膚酮、心律平、異搏定等治療 ☆ 起搏器超速抑制 ▲ 心動(dòng)過緩： *原因：心肌損傷、竇房結(jié)功能失常、低體溫等 *處理： ☆ 查原因，針對(duì)處理 ☆ 應(yīng)用起搏器使心率在滿意范圍 ☆ 加快心率的藥物，如阿托品、 654異丙腎上腺素等 ▲ 室性早搏乃至室顫 ▲ 原因： *呼吸抑制 *低心排綜合征 *電解質(zhì)紊亂 *心腔引流管的刺激 *洋地黃中毒 ▲ 處理： *麻醉要保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，通氣量正常才拔氣管插管 *使用血管活性藥，保持穩(wěn)定的血壓，糾正酸中毒 *糾正電解質(zhì)紊亂，防止低鉀、低鈣 *心肌損傷，合并心功能低下，應(yīng)立即應(yīng)用 IABP ▲ 房室傳導(dǎo)阻滯： ▲ 原因： * 心臟缺血缺氧，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間過長，給氧不足等 * 血?dú)?、電解質(zhì)異常 * 術(shù)中糾正畸形時(shí)，誤傷了傳導(dǎo)束，如劃傷、切斷 ▲ 處理： * 調(diào)整血?dú)?、電解質(zhì)在正常范圍 * 不能排除誤傷傳導(dǎo)束的可能性，則應(yīng)在體外循環(huán) 下給予松解，心臟再次復(fù)跳后，一般均應(yīng)使用起 搏器，待其正常工作后，再停體外循環(huán) ▲ 高血壓： *原因： ☆ 心血管疾病本身的影響 ☆ 淺麻醉下進(jìn)行手術(shù)的影響 ☆ 體外循環(huán)的影響 *處理： 適當(dāng)?shù)貞?yīng)用心血管藥物，注意其適應(yīng)癥和禁忌癥 ▲ 降壓的適應(yīng)癥 : * 血壓 150/90mmHg， 平均動(dòng)脈壓 90mmHg， 外周阻力大 ，脈壓差小 * 左房壓 18～ 20mmHg或中心靜脈壓 16cmH2O * 主動(dòng)脈瓣或二尖瓣反流及瓣膜替換術(shù)后者 * 主動(dòng)脈瘤切除和 (或 )移植人造血管 * 冠心病搭橋術(shù) \合并肺動(dòng)脈高壓的重癥動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 * 肺毛細(xì)血管靜水壓高 * 左心功能不全，術(shù)后低心輸出量綜合癥 ▲ 降壓的禁忌癥 : * 血容量不足 * 出血性休克 * 腦水腫及顱內(nèi)壓升高 ▲ 低血壓： *原因： ☆ 血容量不足 ☆ 左室功能不全 ☆ 麻醉過深 ☆ 血管擴(kuò)張藥應(yīng)用過量 *處理 :正性肌力藥常和血管擴(kuò)張藥合用以迅速改變心衰 患者的血流動(dòng)力學(xué) 。 ☆ 酸性環(huán)境肝素效價(jià)低，壞死組織、血小板可產(chǎn)生抗肝素物質(zhì) ☆ 肝素主要經(jīng)肝臟滅活，由腎臟排出，肝腎功能不良者慎用 ☆ 粘液瘤、感染患者網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬功能增強(qiáng)，肝素滅活快 ☆ 肝素在低溫下代謝慢，復(fù)溫后滅活加快 ☆ 肝素可經(jīng)超濾和腎臟排出 ▲ 停 搏 液的作用： *使心臟在舒張期迅速完全停跳 *最大限度降低耗氧量 *提供有利心肌保護(hù)的成分 ▲ 停 搏 液 分 類： *晶體停搏液 *含 血停搏液 ▲ 停搏液灌注方法： *升主動(dòng)脈根部灌注 *冠狀動(dòng)脈直接灌注 *冠狀靜脈逆行灌注 *經(jīng)血管橋灌注 *持續(xù)溫血順行及逆行灌注 心肌保護(hù) ▲ 降低心肌溫度減少氧耗