【正文】 帶的松緊度和插管位置、深度 ☆ 右房與氧合器腔靜脈入血口落差 40厘米較好 ☆ 腔靜脈進(jìn)氣 ☆ 血管擴(kuò)張血容量不足時(shí)靜脈壓可不高 ☆ 氧合器濾網(wǎng)堵塞非常罕見(jiàn)，需更換氧合器 通氣情況 ? 膜式氧合器： ? 鼓泡氧合器： ? 呼吸功能不全患者：不易過(guò)度通氣 ▲ 體外循環(huán)開始時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)氧合器的氧合性能。 ▲ 要 點(diǎn)： 這一過(guò)程盡量維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，使之平穩(wěn)過(guò)渡 ▲ 重 點(diǎn)：安全監(jiān)測(cè)：泵壓和氧合 （前并行） ▲ 過(guò) 程： 與外科醫(yī)生核對(duì)管道后，轉(zhuǎn)流即可開始，先緩慢 啟動(dòng)動(dòng)脈泵，觀察泵壓，再逐漸松靜脈鉗，據(jù)動(dòng) 靜脈壓、儲(chǔ)血器內(nèi)液面情況及心臟充盈度，調(diào)整 合適的流量，維持出入量平衡。 ★ 紫紺型患者血漿量少，畸形矯正后極易發(fā)生肺水腫。體外 循環(huán)中常用 5％、 10％、 20％三種制劑， 5％白蛋 白的膠滲壓與血漿相同， 10％和 20％者分別為血 漿的 2倍、 4倍 ： ★轉(zhuǎn)中預(yù)計(jì) HCT＝（ 轉(zhuǎn)前 HCT 血容量＋庫(kù)血 HCT 庫(kù)血量） /（血容量＋預(yù)充總量） ★預(yù)計(jì)庫(kù)血量＝ [預(yù)計(jì) HCT（ 血容量＋預(yù)充總量）－轉(zhuǎn)前 HCT 血容量 ] / 庫(kù)血 HCT。 ☆ 減少血液細(xì)胞和凝血因子的激活和消耗 ☆ 降低全血粘度，改善血液流變學(xué)性質(zhì)， 進(jìn) 而 改善組織微循環(huán) ☆ 降低血紅蛋白與氧的親和力 血液稀釋程度 ? ▲ 用 紅細(xì)胞壓積（ HCT） 或 血紅蛋白（ Hb） 濃度表示 （Hb1g/dl＝ HCT3～ ％） 輕度血液稀釋 — HCT30％ 中度 — HCT25～ 30％ 深度 — HCT21～ 25％ 重度 — HCT10～ 20％ 極度 — HCT10％ ? 血液稀釋程度應(yīng)結(jié)合溫度考慮： 30攝氏度小于 30％ 25 25％ 血液稀釋的基本原則 ? 根據(jù)手術(shù)病種： 一般： 紫紺： DHCA: CABG: ? 根據(jù)患者年齡： ? 根據(jù)轉(zhuǎn)流進(jìn)程： ? 根據(jù)手術(shù)時(shí)間： 理想的體外循環(huán)預(yù)充液標(biāo)準(zhǔn) ☆ 能夠攜帶氧和二氧化碳，可逆性結(jié)合與分離 ☆ 輸注后可維持良好的血漿滲透壓 ☆ 代謝和排出過(guò)程不損害組織，在各臟器中無(wú)蓄積 ☆ 成份均一，性質(zhì)穩(wěn)定 ☆ 副作用少，無(wú)抗原性、不改變血液凝固性，對(duì)各 種實(shí)驗(yàn)檢查無(wú)干擾 ☆ 價(jià)格低廉，能夠大量使用 ▲無(wú)攜帶氧和二氧化碳功能 *晶體溶液 :不能提供膠滲壓 , 常用乳酸林格氏液、乳 酸林格氏山梨醇液及高滲鹽溶液 *膠體溶液 :天然制品有血漿、人血漿蛋白和人體白蛋 白；人工制品有羥乙基淀粉、右旋糖酐和 明膠類代血漿等 ▲具有攜帶氧和二氧化碳功能 *天然制品 :庫(kù)存自體、異體全血及單采紅細(xì)胞等 *人工血液 :全氟化碳乳劑、無(wú)基質(zhì)血紅蛋白、基因重 組血紅蛋白等 *晶體預(yù)充液 ★復(fù)方乳酸鈉林格氏 : Na+131mmol/L， k+5mmol/LCl111mmol/L Ca2+稍高（ 2mmol/L）， 乳酸根陰離 子 28mmol/L， 碳酸氫根離子 28mmol/L ， 滲透壓 277mOsm。 全血粘度在 HCT20％ 以下將不再下降， 而 攜氧能力卻會(huì) 急劇下降，故使血液稀釋時(shí)應(yīng)維持 HCT≥18 ％ *血液稀釋對(duì)機(jī)體的影響 ： ☆ 血漿蛋白：輕中度：重度 ☆ 凝血功能 ： 血液中各凝血因子和血小板濃度下降， 血液凝固性降低。 ★ 整個(gè)循環(huán)管路安置在體外循環(huán)機(jī)適當(dāng)位置，勿扭曲 ★ 泵管裝入泵槽時(shí)、特別注意泵的旋轉(zhuǎn)方向，勿裝反泵管 ★ 預(yù)充排氣前進(jìn)行水循環(huán)，檢查有否滲漏 ★ 預(yù)充前可充入二氧化碳，以利排氣 ★ 預(yù)充后加大流量排凈氣體，必要時(shí)反復(fù)敲打 循環(huán)回路 ★ 氣體排凈后，鉗閉動(dòng)靜脈回路，調(diào)整泵頭松 緊 ★ 預(yù)充排氣后，應(yīng)注意鉗閉側(cè)枝循環(huán)，以免進(jìn) 氣 ★ 循環(huán)排氣如發(fā)現(xiàn)纖維滲漏，應(yīng)及時(shí)更換 ★ 保持出氣口呈開放狀態(tài) 2. 體外循環(huán)預(yù)充和血液稀釋 ▲ 人體的體液＝體重（ kg） 60％ 細(xì)胞內(nèi)液 占 2/3 細(xì)胞外液 占 1/3 ▲ 細(xì)胞外液 組織間液（即血管外液） 占 4/5 血漿 （ 血管內(nèi)液 ）占 1/5構(gòu)成 ▲ 血漿與血細(xì)胞共同構(gòu)成血液，其總量即為血容量 成人血容量約占體重的 6～ 8％，每公斤體重的血容量為 60～ 80ml， 小兒和消瘦者稍多，而老年人和肥胖者稍少 ▲ 預(yù)充 和 預(yù)充量 預(yù)充 指 體外循環(huán)轉(zhuǎn)流前，所有管道、氧合器、動(dòng)脈濾器等充盈液體以排除其內(nèi)的氣體 的 過(guò)程，所需液體的量稱為預(yù)充量。 ★ 高度危險(xiǎn) 指有 3以上種危險(xiǎn)因素 ★ 進(jìn)一步討論明確診斷 ★ 了解麻醉和手術(shù)方案 ★ 確定與手術(shù)方案相適應(yīng)的體外循環(huán)方法 ★ 據(jù)患者病情特征；手術(shù)復(fù)雜程度；手術(shù)時(shí)間長(zhǎng) 短擇不同的灌注方法、溫度以及插管方式。體外循環(huán)管理 體外循環(huán)中：體外循環(huán)前期（前并行） 體外循環(huán)中期 體外循環(huán)后期（后并行） 體外循環(huán)前 體外循環(huán)中 體外循環(huán)后 1. 體外循環(huán)前的準(zhǔn)備 ? 術(shù)前病情評(píng)估 ? 適當(dāng)?shù)男g(shù)前處理 ? 準(zhǔn)確的術(shù)前診斷 ? 手術(shù)適應(yīng)證的選擇 ： ★ 了解病情 ★ 制定計(jì)劃 ★ 防止意外 ： ▲ 患者 一般情況： 身高 體重 發(fā)育 營(yíng)養(yǎng) 精神狀態(tài) 查體 ▲ 病 史： 現(xiàn)病史 既往史 個(gè)人史 家族史 過(guò)敏史 ▲ 實(shí)驗(yàn)室檢： 一般檢查 肝功能 腎功能 凝血機(jī)制 血?dú)? 電解質(zhì) 傳染病 其它 ▲ 器械檢查： 心電圖 X線 超聲 心導(dǎo)管 核磁共振 CT ▲ 危險(xiǎn)因素 ★ 左室功能不全：左室射血分?jǐn)?shù) ,左室舒張末壓 18mmHg ★ 不穩(wěn)定性心絞痛或 6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)心梗 ★ 心功能衰竭 ★ 年齡 65歲