【正文】 血因子的激活和消耗 ☆ 降低全血粘度，改善血液流變學性質， 進 而 改善組織微循環(huán) ☆ 降低血紅蛋白與氧的親和力 血液稀釋程度 ? ▲ 用 紅細胞壓積（ HCT） 或 血紅蛋白（ Hb） 濃度表示 （Hb1g/dl＝ HCT3～ ％） 輕度血液稀釋 — HCT30％ 中度 — HCT25～ 30％ 深度 — HCT21～ 25％ 重度 — HCT10～ 20％ 極度 — HCT10％ ? 血液稀釋程度應結合溫度考慮： 30攝氏度小于 30％ 25 25％ 血液稀釋的基本原則 ? 根據(jù)手術病種： 一般： 紫紺： DHCA: CABG: ? 根據(jù)患者年齡： ? 根據(jù)轉流進程： ? 根據(jù)手術時間： 理想的體外循環(huán)預充液標準 ☆ 能夠攜帶氧和二氧化碳，可逆性結合與分離 ☆ 輸注后可維持良好的血漿滲透壓 ☆ 代謝和排出過程不損害組織，在各臟器中無蓄積 ☆ 成份均一，性質穩(wěn)定 ☆ 副作用少，無抗原性、不改變血液凝固性，對各 種實驗檢查無干擾 ☆ 價格低廉，能夠大量使用 ▲無攜帶氧和二氧化碳功能 *晶體溶液 :不能提供膠滲壓 , 常用乳酸林格氏液、乳 酸林格氏山梨醇液及高滲鹽溶液 *膠體溶液 :天然制品有血漿、人血漿蛋白和人體白蛋 白；人工制品有羥乙基淀粉、右旋糖酐和 明膠類代血漿等 ▲具有攜帶氧和二氧化碳功能 *天然制品 :庫存自體、異體全血及單采紅細胞等 *人工血液 :全氟化碳乳劑、無基質血紅蛋白、基因重 組血紅蛋白等 *晶體預充液 ★復方乳酸鈉林格氏 : Na+131mmol/L， k+5mmol/LCl111mmol/L Ca2+稍高（ 2mmol/L）， 乳酸根陰離 子 28mmol/L， 碳酸氫根離子 28mmol/L ， 滲透壓 277mOsm。 ★復方乳酸鈉林格氏山梨醇液 :是乳酸鈉林格氏液中含 5％ 山梨醇，滲透壓是血漿的 2 倍，其它內含物及 pH同前者 ,在體內很少代謝 *膠體預充液 ▲膠體 : 指 分散粒子的直徑介于 1～ 100nm者 膠體物質特性：丁達爾效應 布朗運動 粒子帶同種電荷 ▲膠體滲透壓 ： 膠體溶液含有大分子物質 ， 阻礙其自身通過 毛細血管壁和腎小球，產生膠體滲透壓，影 響血管內外液體移動，保持循環(huán)血容量。 正常成人 ： 20～ 25mmHg 兒 童 ： 16～ 18mmHg（ 4～ 6歲達成人水平） ▲ 擴容效應的決定因素 膠體粒子的數(shù)量（濃度） 膠體粒子的大小和分子量 膠體粒子分子量的離散度 *膠體預充液 ★羥乙基淀粉 ： （ HES450、 ）； 羥乙基淀粉（ HES200、 )。3,小分子量羥乙基淀粉（ HES) ★右旋糖酐 ： 葡萄糖的聚合物，又稱葡聚糖，常用低分子和中分 子制劑，帶負電荷 ★明膠類代血漿 ： 是一種簡單的小分子多肽，由動物的皮、骨、 肌腱中的膠原水解后提取而成，內含大量羥脯氨酸 ，平均分子量為 ～ ，帶負電荷 ★人體白蛋白 ： 白蛋白分子中含有 20余種氨基酸，不但可提供 膠體滲透壓，亦具有營養(yǎng)作用和載體功能。體外 循環(huán)中常用 5％、 10％、 20％三種制劑， 5％白蛋 白的膠滲壓與血漿相同， 10％和 20％者分別為血 漿的 2倍、 4倍 ： ★轉中預計 HCT＝（ 轉前 HCT 血容量＋庫血 HCT 庫血量） /（血容量＋預充總量） ★預計庫血量＝ [預計 HCT（ 血容量＋預充總量）－轉前 HCT 血容量 ] / 庫血 HCT。 ★ 晶體總量＝預充晶體＋回收停搏液中的晶體＋ 其它 ★預充膠體總量＝預充的膠體量＋庫血（ 1－ HCT）。 ★ 膠體總量＝預充膠體量＋患者血容量（ 1－ HCT） ★ 預充總量＝晶體總量＋預充膠體量＋庫血 HCT 庫血量 ★ 轉中晶膠比＝晶體總量 /膠體總量 ▲ 晶膠比例和膠體滲透壓 ： ★ 轉流初期總體晶體 /膠體比例應為 ～:1，后期應逐漸降低。 ★ 轉流初期相對 COP應不小于轉流前的 60％，后期應提高。 ★ 紫紺型患者血漿量少，畸形矯正后極易發(fā)生肺水腫。雖然 Hct較高，但血液膠滲壓較低，晶體不宜過多， COP應稍高。 ： ▲ 血液稀釋度 * HCT過高 ： ☆ 通過靜脈或體外循環(huán)放血 ☆ 補充無血晶體或膠體預充液 * HCT過低 ： ☆ 藥物利尿，人工腎濾水 ☆ 補充庫血或單采紅細胞 ▲ 膠體滲透壓 * COP過高 ： ☆ 補充晶體溶液 ☆ 嚴重者應以離心分離或洗血球 * COP過低 ： ☆ 補充膠體溶液，可使用高濃度制劑 ☆ 利尿或人工腎濾水 3. 體外循環(huán)中的管理 ▲ 核對患者，明確外科手術方法，預見體外循環(huán)中可 能出現(xiàn)的問題及處理措施 ▲ 確保足夠的麻醉深度和肌松程度，防止并行循環(huán)時血 液稀釋而導致麻醉變淺，使機體應激反應增高，氧耗 增加、外周血管阻力增加，不利于組織充足灌注及血 液降溫 ▲ 全身肝素化， ACT480秒方可轉機 ▲ 觀察動靜脈管路的預充情況，是否存在氣栓，一 旦動脈管路見到氣體，必須立即排凈；靜脈管路少 量氣體可不處理，若大量氣體則需排除 ▲ 注意各泵管的正確方向和位置，特別是主泵和左心吸 引泵 ▲ 檢查不同型號管道的流量校正情況以及泵管的壓緊程 度 ▲ 檢查管路的連接是否緊密，高壓部位要用扎帶固定； 微栓濾器有無滲漏；預充血液應注意預充液有無凝 血現(xiàn)象 ▲ 轉流前均應關閉所有側路 ▲ 確保各電源接頭牢固，開啟開關后各指示燈顯示正常， 不報警；離心泵應觀察其內部電池組的充電狀態(tài)；一定 要備好緊急搖把，以防停電 ▲ 注意氣源性質，檢查氣體管道與氧合器及氣體流量表的 連接是否正確、氣體輸入管路上有無梗阻 ▲ 氣體混合器持續(xù)報警或氣壓不平衡時不報警均不正常。 ▲ 氧合器如為鼓泡肺，觀察其發(fā)泡祛泡情況；如為膜肺，要 使出氣口開放，且不可過早通氣 ▲ 滾壓泵需了解其工作狀態(tài)，運轉方向 ▲ 離心泵在泵后動脈管路上一定要夾鉗子防止血液倒流 ▲ 變溫水管和氧合器變溫管正確連接后，啟動水泵，檢 查有無漏水及其工作狀態(tài) ▲ 自動制冷的水箱根據(jù)手術需要將溫度設置在一定范圍 ? 準備好血管活性藥物 ? 監(jiān)測儀器零點校正 （前