【正文】 態(tài)上的改變，遠段神經(jīng)纖維不出現(xiàn)退行性變，神經(jīng)傳導功能一般于數(shù)日至數(shù)周內(nèi)自行恢復。29(3) 軸突斷裂（ axonotmesis）：軸突在鞘內(nèi)發(fā)生斷裂，神經(jīng)鞘膜完整，遠段神經(jīng)纖維發(fā)生退行性變，經(jīng)過一段時間后神經(jīng)可自行恢復。 －－ Neurosurg Focus. 2021 May 15。第一度損傷的神經(jīng)，其功能一般于 34周內(nèi)很快獲得完全的恢復。由于軸突中斷，出現(xiàn)神經(jīng)暫時性傳導功能障礙，神經(jīng)支配區(qū)的感覺消失，運動肌麻痹，萎縮。 第三度損傷：其病理特征不僅包括軸突斷裂，損傷神經(jīng)纖維的遠段順向變性，而且神經(jīng)內(nèi)膜管遭到損傷，不完整。由于神經(jīng)束內(nèi)損傷，造成神經(jīng)束內(nèi)部出血，水腫，血流受阻，缺血造成神經(jīng)束內(nèi)蛋白質(zhì)滲出，纖維瘢痕形成，影響神經(jīng)再生和恢復。 第四度損傷：神經(jīng)束遭到嚴重的破壞或發(fā)生廣泛的斷裂，神經(jīng)外膜有時亦受到影響，但神經(jīng)干的連續(xù)性仍保持完整。損傷神經(jīng)的遠段仍發(fā)生順向變性。其支配區(qū)的運動肌功能和感覺，交感神經(jīng)功能基本喪失。 第五度損傷：整個神經(jīng)干完全斷裂，斷裂的兩端完全分離，或僅以細小的纖維化組織組成的瘢痕索條相連。第五度神經(jīng)損傷需通過手術(shù)修復。 根據(jù)兩者生長速度有三種情況： 軸質(zhì)流生長 ＞ 神經(jīng)結(jié)締組織生長，神經(jīng)再生良好。 軸質(zhì)流生長 ＜ 神經(jīng)結(jié)締組織生長，神經(jīng)再生不良。 （ 2）抑制神經(jīng)結(jié)締組織生長： 用新的銳利的刀片或冷凍外科技術(shù)，一次切割神經(jīng)斷端，使組織反應減少到最低限度。 應用硅橡膠或靜脈套管，抑制周圍結(jié)締組織的長入。 鞘的斜型縫合法與袖式縫合法，減少吻合口處環(huán)形狹窄。 向患者說明檢查的目的，意義和要求，以求得到患者的配合。 檢查時既要有重點，又要全面，并應有步驟的進行。 了解癥狀的進展，受傷時，以后和現(xiàn)在的情況。 檢查受傷部位有無傷口，瘢痕，骨折，骨痂，異物和神經(jīng)瘤，明確受傷部位和周圍神經(jīng)的關(guān)系。 檢查皮膚感覺障礙的范圍和程度，并用圖標記。每個關(guān)節(jié)運動的檢查，應作重復動作，或與健側(cè)相比。 皮膚在早期干燥，脫屑；晚期則變薄而光滑細膩。色澤紅潤者常是神經(jīng)部分損傷的一種表現(xiàn)。偶因無感覺而被燒傷。在無汗區(qū)周圍常出現(xiàn)多汗。 （ 2）強光（ 100W）檢查：將患肢與健肢置于燈光下照射數(shù)分鐘后，正常皮膚出現(xiàn)細小的汗點，患區(qū)無此現(xiàn)象。 指甲變厚脆，呈黃色或褐色，并有明顯的縱嵴，生長緩慢。 （ 3）茚三酮（ ninhydrin）試驗：茚三酮是含羥基的酮類化合物，羥基與汗腺中氨基酸，多肽，糖蛋白結(jié)合形成藍紫色物質(zhì)，即汗跡。無汗液即不出現(xiàn)指紋圖。在火烘過程中出現(xiàn)汗跡。 感覺用大頭針針刺皮膚。遇有感覺缺失或異常時，需測定其范圍，先用筆在皮膚上標明，然后繪于圖紙上。必要時囑患者閉上眼睛，用真假動作加以考驗。檢查者，應不斷用自己的皮膚測試試管的水溫。囑患者閉眼，觸摸試驗物地形狀，大小，硬軟，粗細，厚薄等。主要測試各指末節(jié)掌側(cè)（指腹）皮膚的兩點辨別覺。上述為靜止兩點辨別覺。檢查結(jié)果須與健側(cè)對比。 拾物試驗檢查手的感覺和運動功能。或者直視下捉拿皮球等。 S2+：存在痛覺過敏現(xiàn)象。 S4：兩點辨別覺正常為 24mm，損傷后恢復至 10mm以內(nèi)為佳； 15 mm以內(nèi)為良； 〉 15mm為差。叩打可以從遠端向近端進行，或從近端向遠端進行，出現(xiàn)陽性的部位即神經(jīng)再生已到達處。神經(jīng)再生后的早期沒有髓鞘，叩打后即產(chǎn)生上述征象。在早期，如沿神經(jīng)干無上述征象，表示無神經(jīng)再生，可能是縫接的神經(jīng)失敗或再斷裂；若出現(xiàn)陽性部位不向遠段移動，表示神經(jīng)再生遇到障礙。據(jù)此，可判斷神經(jīng)干損傷的水平。 此試驗有相當?shù)膮⒖純r值，但非絕對可靠，應參考其他檢查結(jié)果，判斷神經(jīng)是否傷斷或再生。 主管每個關(guān)節(jié)運動的肌肉數(shù)目不等，但有主次之分。對神經(jīng)損傷的診斷和定位診斷非常重要。 1級 肌肉稍有收縮，但不能產(chǎn)生關(guān)節(jié)運動。 3級 在有地心引力條件下，可使關(guān)節(jié)運動。 5級 肌力正常。 （ 2）肩上舉：岡上??；肩胛上神經(jīng)， C5。 胸大肌功能檢查法 大圓肌和背闊肌功能檢查 （ 5）肩后伸：三角肌（后部分）；腋神經(jīng)， C57。 （ 4）肩前屈：三角?。ㄇ安糠郑?；腋神經(jīng)， C57。 （ 8）上臂外旋：岡下肌；肩胛上神經(jīng)， C56。 （ 10）菱形?。杭珉伪成窠?jīng)，C45。 （ 12）肘伸：肱三頭肌；橈神經(jīng)， C78， T1。 （ 14）前臂旋后：肱二頭肌，旋后?。患∑ど窠?jīng)，橈神經(jīng)， C56。 （ 16）腕掌屈：橈側(cè)腕屈肌，掌長肌，尺側(cè)腕屈??；正中神經(jīng)，尺神經(jīng)， C58。 （ 18）示指內(nèi)收：第一背側(cè)骨間肌；尺神經(jīng)，頸 8，胸 1。 （ 20）拇指掌側(cè)外展：拇短展?。徽猩窠?jīng)，頸 8，胸 1。 （ 22）小指對掌：小指對掌?。怀呱窠?jīng)，頸 8，胸 1。 （ 24）拇指指關(guān)節(jié)伸：拇長伸肌；橈神經(jīng)，頸 6頸 8，胸 1。 （ 26）拇指掌指關(guān)節(jié)伸：拇長伸肌，拇短伸??；橈神經(jīng)，頸７－頸８。 （ 28）手指遠指關(guān)節(jié)伸：骨間肌，蚓狀??；尺神經(jīng)，頸８，胸１。 （ 30）手指近指關(guān)節(jié)伸：骨間肌，蚓狀??；尺神經(jīng)，頸８，胸１。 （ 32）手指掌指關(guān)節(jié)伸：指總伸?。粯锷窠?jīng)，頸７－頸８。 （ 34）手指外展：骨間背側(cè)肌；尺伸肌，頸８，胸１。 ++ 肌萎縮達 1/3左右，尚有肌肉收縮功能者。 ++++ 肌萎縮極為嚴重，如皮包骨頭。腱反射地有無，對診斷周圍神經(jīng)損傷并無決定性意義，只有參考價值，但對鑒別診斷非常重要。反射中樞在 C56。反射中樞在 C68。反射中樞在C78。反射中樞在 C67。檢查者用針刺肩胛部皮膚，若肩胛帶肌肉有收縮動作，表示反射存在。 手掌皮膚反射 檢查方法：患手置于桌面，手掌向上。檢查者用針刺激掌面皮膚，若手指有屈曲動作，表示反射存在。 六、神經(jīng)損傷的診斷要點 有無神經(jīng)損傷 周圍神經(jīng)損傷是四肢損傷中常見的損傷，任何四肢損傷都應考慮神經(jīng)損傷的存在，任何開放性損傷不論傷口大小和深淺都有鄰近神經(jīng)損傷的可能，特別是閉合性損傷，更應高度警惕神經(jīng)損傷的發(fā)生。 由于周圍神經(jīng)包含了三種神經(jīng)纖維（運動，感覺，交感），因此任何肢體損傷同時，存在運動，感覺與交感神經(jīng)障礙，均應考慮存在周圍神經(jīng)損傷。 神經(jīng)損傷的定位診斷 一旦肢體損傷中同時存在運動，感覺與交感障礙（皮膚干燥，變色，潰瘍等）則應判斷是什么神經(jīng)損傷，應詳細的作功能檢查，根據(jù)運動及感覺喪失情況進行定位診斷。 神經(jīng)損傷程度與變化的動態(tài)觀察 有無神經(jīng)損傷及損傷部位可以通過一次性檢查，給予初步結(jié)論，但對神經(jīng)損傷性質(zhì)與程度及變化趨勢往往難從一次性檢查得出明確結(jié)論，應進行動態(tài)觀察。 臂叢神經(jīng)的臨床診斷需要對患肢每個關(guān)節(jié)，每根神經(jīng)，每塊肌肉進行全面檢查，得出正確判斷后，臨床上再進行下述綜合分析。 有無臂叢神經(jīng)損傷 有下列情況之一，應考慮臂叢神經(jīng)損傷存在： 1）上肢五大神經(jīng)（ 腋，肌皮， 正中，橈，尺神經(jīng) ）中，有任何兩組的聯(lián)合損傷（非同一平面的切割傷） 2）手部三大神經(jīng)（ 正中，橈，尺神經(jīng) ）中，任何一根合并肩關(guān)節(jié)或肘關(guān)節(jié)功能障礙（被動活動正常） 3）手部三大神經(jīng)（ 正中，橈，尺神經(jīng) ）中，任何一根合并前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)損傷（非切割傷）。 2）方法：臨床檢查胸大肌鎖骨部代表 C5，C6神經(jīng)根，胸肋部代表 C8， T1神經(jīng)根，及背闊肌代表 C7神經(jīng)根的功能。胸大肌鎖骨部萎縮，提示上干或 C5， C6根性損傷。 當背闊肌正常存在（檢查方法：肩關(guān)節(jié)處外展位，上臂作抗阻力內(nèi)收，檢查者用手叩擊肩胛骨下角以下部位有無肌肉收縮活動。背闊肌萎縮提示中干損傷或 C7神經(jīng)根損傷。 （一）臂叢神經(jīng)根損傷 從理論上分析只有相鄰兩神經(jīng)根同時損傷時才可見臨床癥狀與體征，我們把這種現(xiàn)象稱單根代償現(xiàn)象與雙根組合現(xiàn)象。上臂叢包括 C57神經(jīng)根；