【正文】 （ 2）加強(qiáng)無(wú)菌意識(shí)的培養(yǎng)； （ 3）院感科加大監(jiān)督力度。 定襄縣中醫(yī)院院感科 2021 年 10 月 19 日（（（篇二：廣豐裕豐醫(yī)院等級(jí)評(píng)審整改報(bào)告 廣豐裕豐醫(yī)院等級(jí)評(píng)審整改報(bào)告 廣豐縣衛(wèi)生局： 2021 年 12 月 23 日市衛(wèi)生局一行八人專家組，對(duì)我院進(jìn)行了一級(jí)醫(yī)院評(píng)審檢查，評(píng)審工作認(rèn)真細(xì)致，評(píng)價(jià)客觀真實(shí)。同時(shí)召開(kāi)了全院職工大會(huì)，進(jìn)行了整改動(dòng)員?，F(xiàn)將整改情況匯報(bào)如下： 一、醫(yī)院服務(wù)和管理方面存在的問(wèn)題及整改如下： 急診科存在人員配備不足 整改： （ 1）加強(qiáng)《急診科建設(shè)與指南》的學(xué)習(xí)，提高綜合醫(yī)院急診科建設(shè)重要性認(rèn)識(shí)；（ 2）已聘請(qǐng) 2 名醫(yī)師和護(hù)士，充實(shí)到急診科，實(shí)行 24小時(shí)值班； （ 3）建立了完整規(guī)范急診患者留觀病歷。 （ 3）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部對(duì)出院患者健康教育制度的落實(shí)情況進(jìn)行不定期地督查，促進(jìn)了臨床醫(yī)生、護(hù)士對(duì)患者健康教育工作的進(jìn)行。 定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)考核獎(jiǎng)懲具體措施未落實(shí)的問(wèn)題 整改： （ 1）制定符合本院實(shí)際，定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)考核獎(jiǎng)懲辦法和實(shí)施細(xì)則；（ 2）每月對(duì)定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行考核，并與醫(yī)師的績(jī)效掛鉤。 醫(yī)?！叭亍奔啊叭齻€(gè)目錄”范圍外的項(xiàng)目，患者知情同意存在問(wèn)題 整改： （ 1）加強(qiáng)醫(yī)保、農(nóng)保相關(guān)政策學(xué)習(xí)的力度，提高醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行醫(yī)保、農(nóng)保政策的有效性； （ 2）制定了裕豐醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合工作管理方案，對(duì)違反醫(yī)保、新農(nóng)合政策規(guī)定進(jìn)行責(zé)任追究； （ 3）醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)督查，督促醫(yī)師做好醫(yī)?；颊叩闹楦嬷托麄鞴ぷ?，使患者能維護(hù)自身的權(quán)利，同時(shí)對(duì)國(guó)家醫(yī)保政策有更深的了解。 hiss 系統(tǒng)與醫(yī)保 信息系統(tǒng)未能實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算問(wèn)題 整改： hiss 系統(tǒng)現(xiàn)已與縣醫(yī)保局信息系統(tǒng)對(duì)接能實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算。 就診環(huán)境布局欠合理 相關(guān)警示標(biāo)識(shí)和路經(jīng)標(biāo)識(shí)的問(wèn)題 整改：已在易發(fā)意外事件場(chǎng)地貼有明顯的警示標(biāo)識(shí)，在急診、門診、醫(yī)技部門、住院部、樓梯口等掛有明顯的路經(jīng)標(biāo)識(shí)。 1醫(yī)院財(cái)務(wù)制度比較簡(jiǎn)單，難以有效落實(shí)的問(wèn)題整改：現(xiàn)已根據(jù)醫(yī)院實(shí)際制定醫(yī)院財(cái)務(wù)制度，現(xiàn)已落實(shí)到位。決定 2 月下旬召開(kāi)醫(yī)院職工代表大會(huì)，認(rèn)真聽(tīng)取并采納職工對(duì)醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃、制度的修訂、職工的工資待遇等方面的意見(jiàn)和建議。計(jì)劃 2 月份派一名醫(yī)師到省兒童醫(yī)院進(jìn)修一年， 3 月份請(qǐng)市人民醫(yī)院藥劑科主任主講《抗菌藥物臨床應(yīng)用》， 5 月份請(qǐng)縣人民醫(yī)院心內(nèi)科主任對(duì)心血管疾病的診療進(jìn)行一次專題講座。 1后勤人員相關(guān)制度，教育培訓(xùn)活動(dòng)記錄存在問(wèn)題 整改 ：建立健全了后勤人員相關(guān)工作制度和操作規(guī)范，并組織了后勤人員對(duì)制度和應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)、演練。 1食堂衛(wèi)生問(wèn)題 整改：已投入經(jīng)費(fèi)對(duì)食堂后廚進(jìn)行改造，改善工作環(huán)境和衛(wèi)生條件。 1后勤保障制度落實(shí)操作的問(wèn)題 整改：在健全制度、明確責(zé)任的基礎(chǔ)上，充實(shí)了后勤工作人員，加強(qiáng)了后勤制度和工作的落實(shí)，有效地保障了醫(yī)院工作的正常運(yùn)行。建立了規(guī)范的醫(yī)療設(shè)備檔案。 二、醫(yī)療安全管理方面存在問(wèn)題整改如下： 危急值報(bào)告報(bào)告與處理流程存在的問(wèn)題 整改：建立、健全了危急值報(bào)告與流程，要求相關(guān)科室按危急值報(bào)告與流程進(jìn)行規(guī)范操作。 醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告（不良）事件的激勵(lì)機(jī)制存在問(wèn)題篇三：試驗(yàn)室評(píng)審整改報(bào)告 江蘇省公路水運(yùn)工程試驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)等級(jí)復(fù)核 整 改 報(bào) 告 江蘇順達(dá)公路工程有限公司中心試驗(yàn)室 二〇一四年七月十二日 尊敬的評(píng)審組長(zhǎng)： 您好： 2021 年 7 月 4 日，江蘇省交通運(yùn)輸廳工程質(zhì)量監(jiān)督局公路水運(yùn)工程試驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)等級(jí)復(fù)核專家評(píng)審組，對(duì)江蘇順達(dá)公路工程有限公司中心試驗(yàn)室的試驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)等級(jí)進(jìn)行復(fù)核，專家組對(duì)我中心試驗(yàn)室人員、試驗(yàn)檢測(cè)設(shè)備及環(huán)境條件、管理情況、水平測(cè)試和工作業(yè)績(jī)等進(jìn)行了全方位的檢查，在檢查過(guò)程中，出現(xiàn)了八項(xiàng)主要問(wèn)題： 2021 年以來(lái)人員流動(dòng)很大，原申報(bào)人員只有一人在崗，其余人員均為新增加人員； 事業(yè)編制人員未見(jiàn)紅頭文件任命書，需要補(bǔ)充； 瀝青混合料表觀密度溫度無(wú)控制裝置、恒溫水浴控溫達(dá)不到要求； 水泥混凝土室面積偏?。? 機(jī)構(gòu)參加了外部比對(duì)試驗(yàn)，但是未對(duì)出現(xiàn)的可疑數(shù)據(jù)進(jìn)行原因分析并改進(jìn)； 樣品標(biāo)識(shí)卡信息不全； 人員培訓(xùn)內(nèi)容不全、無(wú)考核記錄； 標(biāo)定證書未復(fù)核確認(rèn)。經(jīng)分析認(rèn)為，出現(xiàn) 8 項(xiàng)主要問(wèn)題的原因是： 沒(méi)有重視人員流動(dòng)性大對(duì)一個(gè)檢測(cè)機(jī)構(gòu)的弊端。 由于恒溫水浴是新購(gòu)置儀器，雖然在購(gòu)置后及時(shí)地對(duì)儀器進(jìn)行了標(biāo)定，但未對(duì)該儀器在不同季節(jié)條件下的控溫穩(wěn)定性進(jìn)行確認(rèn)，從而導(dǎo)致在夏季對(duì)試驗(yàn)溫度要求較低的試驗(yàn)時(shí)控溫達(dá)不到要求。 雖然對(duì)比對(duì) 試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行了分析，但未及時(shí)形成文字。 平時(shí)雖然能夠做到及時(shí)地對(duì)人員進(jìn)行外部及內(nèi)部培訓(xùn)，但對(duì)培訓(xùn)考核僅以提問(wèn)的方式進(jìn)行考核，未進(jìn)行筆試，對(duì)培訓(xùn)結(jié)果的確認(rèn)僅以合格與否表示，未有詳細(xì)的結(jié)果評(píng)價(jià)。 針對(duì)以上情況，我中心試驗(yàn)室及時(shí)地采取以下措施： 全面認(rèn)識(shí)到人員流動(dòng)性大對(duì)一個(gè)檢測(cè)機(jī)構(gòu) 的弊端，嚴(yán)格控制今后五年中的人員變更率。 針對(duì)恒溫水浴控溫達(dá)不到要求，及時(shí)和儀器生產(chǎn)單位取得了 聯(lián)系，并由儀器生產(chǎn)廠家技術(shù)人員來(lái)我試驗(yàn)室進(jìn)行了檢修，現(xiàn)已滿足精度要求。 對(duì)參加的外部比對(duì)試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行了認(rèn)真分析，查找原因，并形成了詳細(xì)的整改報(bào)告。 及時(shí)對(duì)人員進(jìn)行了新的培訓(xùn)，由技術(shù)負(fù)責(zé)人編制試卷對(duì)全體人員進(jìn)行考試，并形成考核記錄。 整改已完畢，以上整改措施我中心試驗(yàn)室自 7 月 6 日落實(shí)后，經(jīng)整改小組在 7 月 11號(hào)對(duì)不合格項(xiàng)進(jìn)行了檢查，已無(wú)不合格項(xiàng)。現(xiàn)將有關(guān)記錄附后，請(qǐng)復(fù)查。評(píng)審結(jié)束后，針對(duì)專家組評(píng)審反饋的問(wèn)題，我院領(lǐng)導(dǎo)及各科室負(fù)責(zé)人以研討會(huì)的形式，對(duì)評(píng)審存在的問(wèn)題逐一梳理，并提出有針對(duì)性的措施，把整改措施落實(shí)到各職能部門及科室，現(xiàn)將整改情況匯報(bào)如下： 一、組織結(jié)構(gòu)管理 建立了院科兩級(jí)管理制度，醫(yī)院實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，科室實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，全院各級(jí)各 類人員必須遵守國(guó)家的法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格履行崗位職責(zé)，嚴(yán)格按操作規(guī)程辦事。 明確了醫(yī)院組織架構(gòu)圖。加強(qiáng)培訓(xùn)，提高質(zhì)量。 同時(shí)加強(qiáng)婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員整體產(chǎn)科技能水平的提高，不斷提高責(zé)任感，結(jié)合多方面的因素準(zhǔn)確評(píng)估孕婦陰道分娩的可能性，提高陰道助產(chǎn)技術(shù)，防止產(chǎn)科并發(fā)癥和合并癥，積極正確處理產(chǎn)程，減少社會(huì)因素。 加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，將降低剖宮產(chǎn)率納入產(chǎn)科重點(diǎn)目標(biāo)，加大力度，采取有力措施進(jìn)一步降低剖宮產(chǎn)率。 不斷加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)科人員的規(guī)范培訓(xùn) ,努力提高產(chǎn)科助產(chǎn)術(shù)水平，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征。 三、院感職責(zé)不明確 院感明確職責(zé)，成立了以業(yè)務(wù)院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的醫(yī)院感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組并擬定醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計(jì)劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，具體組織實(shí)施、監(jiān)督和評(píng)價(jià)。（見(jiàn)附件二） 五、設(shè)立高危重癥監(jiān)護(hù)室 根據(jù)要求已設(shè)立高危重癥監(jiān)護(hù)室并配備了搶救車、氧氣瓶、心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、吸痰器、負(fù)壓吸引瓶、靜脈切開(kāi)包等儀器。 我院成立了醫(yī)療廢物管理小組，明確了工作職責(zé)。（見(jiàn)附件三） 七、醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)護(hù)人員知識(shí)培訓(xùn)的改進(jìn) （一）、醫(yī)療質(zhì)量的改進(jìn) 成立了醫(yī)療質(zhì)量及病案管理小組。 建立了醫(yī)療安全管理小組、藥事管理小組、護(hù)理管理小組、醫(yī)院感染管理小組、輸血管理小組分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。 醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。 醫(yī)院或科室組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法律和規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，醫(yī)療及病案質(zhì)量管理小組定期對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”強(qiáng)化培訓(xùn)。 （二）、醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn) 制定學(xué)習(xí)計(jì)劃，醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)專業(yè)技術(shù)能力培訓(xùn)，加強(qiáng)培訓(xùn)的組織領(lǐng)導(dǎo)，加大臨床、醫(yī)技“三基三嚴(yán)”理論知識(shí)的學(xué)習(xí)和操作技術(shù)的培訓(xùn)，狠練