【正文】 登記本不完整的問(wèn)題 整改： （ 1）提高醫(yī)技人員對(duì)患者預(yù)約登記重要性的認(rèn)識(shí)； （ 2）加強(qiáng)醫(yī)技人員對(duì)患者預(yù)約登記制度的學(xué)習(xí)培訓(xùn)；（ 3）醫(yī)務(wù)科不定期地進(jìn)行督查，促進(jìn)臨床和醫(yī)技部門(mén)實(shí)施患者預(yù)約登記工作。會(huì)后，全院職工認(rèn)真地對(duì)待本崗位存在的問(wèn)題，通過(guò)主觀努力，改善或改造客觀條件，經(jīng)過(guò)一個(gè)月時(shí)間的工作，已整改到位。 一、我院院感工作亮點(diǎn)有如下幾點(diǎn)： 管理制度、職責(zé)等健全，切合實(shí)際。 對(duì)護(hù)理人員的抽查考試都合格。以醫(yī)學(xué)臨床“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)為中心內(nèi)容，落實(shí)十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度，認(rèn)真抓好醫(yī)務(wù)人員全員培訓(xùn) 工作，尤其是加強(qiáng)住院醫(yī)師的急危重癥的處理能力，不斷提升全院醫(yī)務(wù)人員的整體素質(zhì)，以提高我院的整體醫(yī)療水平。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作常規(guī)。積極開(kāi)展無(wú)痛分娩、家屬陪護(hù)分娩等助產(chǎn)服務(wù)，最大限度減輕產(chǎn)婦分娩中的痛苦，加強(qiáng)產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)，提升產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量。 (見(jiàn)附件一） 二、關(guān)于剖宮產(chǎn)率過(guò)高，我院加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)責(zé)任。 對(duì)所有標(biāo)定證書(shū)由技術(shù)負(fù)責(zé)人進(jìn)行了確認(rèn)，出具了儀器設(shè)備檢定校準(zhǔn)證書(shū)確認(rèn)記錄表，對(duì)所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和標(biāo)定單位進(jìn)行了溝通和解決。 對(duì)儀器標(biāo)定后的檢定校準(zhǔn)證書(shū)內(nèi)容確認(rèn)僅在標(biāo)定證書(shū)上進(jìn)行確認(rèn)簽字，未出具專(zhuān)用的儀器設(shè)備檢定校準(zhǔn)證書(shū)確認(rèn)記錄表。 得知這一情況后，我中心試驗(yàn)室上下高度重視，試驗(yàn)室主任召集了技術(shù)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、試驗(yàn)檢測(cè)部、綜合辦等相關(guān)部門(mén)的負(fù)責(zé)人和內(nèi)審員，成立了整改小組，對(duì)出現(xiàn)不合格的原因進(jìn)行了分析，并制定了措施。 1消防檢查、重要部門(mén)防范監(jiān)管存在問(wèn)題 整改：建立、健全了消防工作制度，并明確辦公室、總務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)人，每月一次對(duì)消防隱患、重要部門(mén)進(jìn)行檢查，對(duì)檢查的結(jié)果做好記錄，若發(fā)現(xiàn)問(wèn)題落實(shí)到相關(guān)部門(mén)進(jìn)行整改，將事故的隱患消滅在萌芽中。 1院領(lǐng)導(dǎo)要與職能科室共同研究、討論決策醫(yī)院發(fā)展，通過(guò)職工大會(huì)等途徑聽(tīng)取職工意見(jiàn)問(wèn)題 整改：院班子會(huì)議研究每?jī)芍苷匍_(kāi)一次院辦公會(huì)議，院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室負(fù)責(zé)人參加、研究、討論醫(yī)院發(fā)展和安排有關(guān)工作。 （ 3）醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦加強(qiáng)督查考核力度，考核結(jié)果反饋到當(dāng)事人，對(duì)檢查到的問(wèn)題反饋到科室，并限期整改。對(duì)我院工作既給予了充分肯定，又指出了存在問(wèn)題，針對(duì)專(zhuān)家組提出的意見(jiàn)和建議，我院及時(shí)召開(kāi)了領(lǐng)導(dǎo)班子和科室負(fù)責(zé)人會(huì)議，對(duì)評(píng)審專(zhuān)家提出的反饋意見(jiàn)，進(jìn)行了認(rèn)真梳理，并制定了整改措施。 定襄縣中醫(yī)院護(hù)理部 2021年 10 月 19日 定襄縣中醫(yī)院等級(jí)評(píng)審 醫(yī)院感染工作整改報(bào)告 2021年 10 月 15 日市衛(wèi)生局一行 7 人的專(zhuān)家組對(duì)我院進(jìn)行了二級(jí)乙等中醫(yī)院的評(píng)審檢查，檢查工作認(rèn)真細(xì)致，評(píng)價(jià)客觀真實(shí)，對(duì)我院護(hù)理工作既給予了充分的肯定又指出了存在的不足。 一、我院護(hù)理工作亮點(diǎn)有如下幾點(diǎn)： 護(hù)理管理制度、職責(zé)、常規(guī)、規(guī)程及崗前教育制度措施等全面細(xì)致，切合實(shí)際可操作性較強(qiáng)。臨床醫(yī)師體格檢查技能、醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心肺復(fù)蘇技術(shù)、新生兒復(fù)蘇技術(shù)操作及常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。完善了醫(yī)療廢物管理制度、醫(yī)療廢物交接登記制度、醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存點(diǎn)工作制度、專(zhuān)用盛裝、運(yùn)送工具的消毒制度、醫(yī)療廢物管理工作人員職業(yè)安全防護(hù)制度、醫(yī)療廢物管理人員職責(zé)、制訂了本院院內(nèi)醫(yī)療 廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故發(fā)生的應(yīng)急預(yù)案，做到醫(yī)療廢物規(guī)范管理 ,完善了醫(yī)療廢物處置的標(biāo)志和標(biāo)識(shí)。突出獎(jiǎng)懲措施，在保障安全的前提下，努力提高醫(yī)生和助產(chǎn)士開(kāi)展陰道助產(chǎn)的積極性。做到層級(jí)管理清晰，責(zé)、權(quán)、利明確，嚴(yán)格考核，使醫(yī)院逐步走向科學(xué)化管理的軌道。加強(qiáng)培訓(xùn)，提高質(zhì)量。 三、院感職責(zé)不明確 院感明確職責(zé)，成立了以業(yè)務(wù)院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的醫(yī)院感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組并擬定醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計(jì)劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，具體組織實(shí)施、監(jiān)督和評(píng)價(jià)。 建立了醫(yī)療安全管理小組、藥事管理小組、護(hù)理管理小組、醫(yī)院感染管理小組、輸血管理小組分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。 護(hù)理部 加強(qiáng)理論知識(shí)培訓(xùn)，落實(shí)十四項(xiàng)護(hù)理核心制度。 深入病房調(diào)查，病房管理較好，病人對(duì)環(huán)境和護(hù)理人員的護(hù)理服務(wù)滿意。 院感資料較全面。現(xiàn)將整改情況匯報(bào)如下： 一、醫(yī)院服務(wù)和管理方面存在的問(wèn)題及整改如下： 急診科存在人員配備不足 整改： （ 1）加強(qiáng)《急診科建設(shè)與指南》的學(xué)習(xí)，提高綜合醫(yī)院急診科建設(shè)重要性認(rèn)識(shí)；（ 2）已聘請(qǐng) 2 名醫(yī)師和護(hù)士，充實(shí)到急診科，實(shí)行 24小時(shí)值班； （ 3）建立了完整規(guī)范急診患者留觀病歷。 hiss 系統(tǒng)與醫(yī)保 信息系統(tǒng)未能實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算問(wèn)題 整改： hiss 系統(tǒng)現(xiàn)已與縣醫(yī)保局信息系統(tǒng)對(duì)接能實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算。計(jì)劃 2 月份派一名醫(yī)師到省兒童醫(yī)院進(jìn)修一年， 3 月份請(qǐng)市人民醫(yī)院藥劑科主任主講《抗菌藥物臨床應(yīng)用》， 5 月份請(qǐng)縣人民醫(yī)院心內(nèi)科主任對(duì)心血管疾病的診療進(jìn)行一次專(zhuān)題講座。建立了規(guī)范的醫(yī)療設(shè)備檔案。 由于恒溫水浴是新購(gòu)置儀器，雖然在購(gòu)置后及時(shí)地對(duì)儀器進(jìn)行了標(biāo)定，但未對(duì)該儀器在不同季節(jié)條件下的控溫穩(wěn)定性進(jìn)行確認(rèn)，從而導(dǎo)致在夏季對(duì)試驗(yàn)溫度要求較低的試驗(yàn)時(shí)控溫達(dá)不到要求。 針對(duì)恒溫水浴控溫達(dá)不到要求，及時(shí)和儀器生產(chǎn)單位取得了 聯(lián)系，并由儀器生產(chǎn)廠家技術(shù)人員來(lái)我試驗(yàn)室進(jìn)行了檢修，現(xiàn)已滿足精度要求?，F(xiàn)將有關(guān)記錄附后，請(qǐng)復(fù)查。 同時(shí)加強(qiáng)婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員整體產(chǎn)科技能水平的提高，不斷提高責(zé)任感，結(jié)合多方面的因素準(zhǔn)確評(píng)估孕婦陰道分娩的可能性，提高陰道助產(chǎn)技術(shù)，防止產(chǎn)科并發(fā)癥和合并癥，積極正確處理產(chǎn)程，減少社會(huì)因素。（見(jiàn)附件二） 五、設(shè)立高危重癥監(jiān)護(hù)室 根據(jù)要求已設(shè)立高危重癥監(jiān)護(hù)室并配備了搶救車(chē)、氧氣瓶、心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、吸痰器、負(fù)壓吸引瓶、靜脈切開(kāi)包等儀器。 醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。（見(jiàn)附件四） 以上是我院整改情況，感謝衛(wèi)計(jì)委領(lǐng)導(dǎo)和各位評(píng)審專(zhuān)家的意見(jiàn)，通過(guò)此次二級(jí)婦產(chǎn)專(zhuān)科醫(yī)院評(píng)審，使我院在管理方面有了更進(jìn)一步的完善。 2 急救儀器沒(méi)有完全處于備用狀態(tài)： 原因分析：（ 1）急救意識(shí)不強(qiáng)； （ 2）理解的偏差： 整改措施：（ 1）加強(qiáng)急救知識(shí)和應(yīng)急工作的培訓(xùn)學(xué)習(xí)； （ 2）加強(qiáng)急救應(yīng)急管理工作； （ 3）使所有的急救儀器和物品完全處于急救備用狀態(tài)； （ 4）急救藥品注明出入庫(kù)時(shí)間、批號(hào)、數(shù)量等。 2 個(gè)別科室無(wú)菌柜內(nèi)有有菌物品： 原因分析：（ 1）無(wú)菌觀念不夠強(qiáng)； （ 2）科室負(fù)責(zé)人工作不到位： 整改措施：（ 1）加強(qiáng)院感管理工作； （ 2）加強(qiáng)無(wú)菌意識(shí)的培養(yǎng)； （ 3）院感科加大監(jiān)督力度。 （ 3）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部對(duì) 出院患者健康教育制度的落實(shí)情況進(jìn)行不定期地督查，促進(jìn)了臨床醫(yī)生、護(hù)士對(duì)患者健康教育工作的進(jìn)行。 就診環(huán)境布局欠合理 整改：醫(yī)院根據(jù)現(xiàn)有就診環(huán)境進(jìn)行了調(diào)整，已做到布局基本合理，能滿足患者就醫(yī)需求。 1職業(yè)暴露和緊急處理程序和措施問(wèn)題 整改：制定、健全了職業(yè)暴露緊急處理程序和措施下發(fā)到相關(guān)科室，并要求相關(guān)科室按要求規(guī)范操作 處理。 2放射科機(jī)房顯著位置無(wú)規(guī)范警示標(biāo)識(shí)的問(wèn)題整改：在放射科、x 光室、 ct室機(jī)房顯著位臵貼有規(guī)范的警示標(biāo)識(shí)。 整改計(jì)劃： 進(jìn)一步貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)師定期考核管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā) ?2021?66 號(hào)）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步做好醫(yī)師定期考核管理工作的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā) ?2021?208 號(hào)）文件精神，做好中醫(yī)類(lèi)別住院醫(yī)師規(guī)范化工作，規(guī)范培訓(xùn)考核內(nèi)容，以促進(jìn)中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢(shì)的發(fā)揮，提高中醫(yī)藥服務(wù)能力。加強(qiáng)中醫(yī)理論學(xué)習(xí)，增強(qiáng)中醫(yī)辨證的準(zhǔn)確性；定期組織進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，與病歷質(zhì)控情況一起 刊登在《醫(yī)院質(zhì)量信息》上。 整改計(jì)劃： 加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論培訓(xùn)，提高臨床醫(yī)師中醫(yī)藥診療水平，推進(jìn)中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程。醫(yī)務(wù)人員每次學(xué)習(xí)結(jié)束后，要將學(xué)習(xí)材料上報(bào)醫(yī)務(wù)科，累積學(xué)分。