【正文】 登記本不完整的問題 整改： （ 1）提高醫(yī)技人員對患者預約登記重要性的認識； （ 2）加強醫(yī)技人員對患者預約登記制度的學習培訓；（ 3）醫(yī)務科不定期地進行督查，促進臨床和醫(yī)技部門實施患者預約登記工作。會后，全院職工認真地對待本崗位存在的問題，通過主觀努力，改善或改造客觀條件，經(jīng)過一個月時間的工作，已整改到位。 一、我院院感工作亮點有如下幾點： 管理制度、職責等健全，切合實際。 對護理人員的抽查考試都合格。以醫(yī)學臨床“三基三嚴”培訓為中心內(nèi)容，落實十八項醫(yī)療核心制度，認真抓好醫(yī)務人員全員培訓 工作，尤其是加強住院醫(yī)師的急危重癥的處理能力，不斷提升全院醫(yī)務人員的整體素質(zhì)，以提高我院的整體醫(yī)療水平。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術操作常規(guī)。積極開展無痛分娩、家屬陪護分娩等助產(chǎn)服務，最大限度減輕產(chǎn)婦分娩中的痛苦，加強產(chǎn)時監(jiān)護，提升產(chǎn)科服務質(zhì)量。 (見附件一） 二、關于剖宮產(chǎn)率過高，我院加強領導，落實責任。 對所有標定證書由技術負責人進行了確認，出具了儀器設備檢定校準證書確認記錄表，對所發(fā)現(xiàn)的問題和標定單位進行了溝通和解決。 對儀器標定后的檢定校準證書內(nèi)容確認僅在標定證書上進行確認簽字，未出具專用的儀器設備檢定校準證書確認記錄表。 得知這一情況后，我中心試驗室上下高度重視，試驗室主任召集了技術負責人、質(zhì)量負責人、試驗檢測部、綜合辦等相關部門的負責人和內(nèi)審員，成立了整改小組，對出現(xiàn)不合格的原因進行了分析，并制定了措施。 1消防檢查、重要部門防范監(jiān)管存在問題 整改：建立、健全了消防工作制度，并明確辦公室、總務科、醫(yī)務科、護理部負責人，每月一次對消防隱患、重要部門進行檢查，對檢查的結果做好記錄，若發(fā)現(xiàn)問題落實到相關部門進行整改，將事故的隱患消滅在萌芽中。 1院領導要與職能科室共同研究、討論決策醫(yī)院發(fā)展，通過職工大會等途徑聽取職工意見問題 整改：院班子會議研究每兩周召開一次院辦公會議，院領導和職能科室負責人參加、研究、討論醫(yī)院發(fā)展和安排有關工作。 （ 3）醫(yī)務科、醫(yī)保辦加強督查考核力度，考核結果反饋到當事人，對檢查到的問題反饋到科室，并限期整改。對我院工作既給予了充分肯定，又指出了存在問題，針對專家組提出的意見和建議，我院及時召開了領導班子和科室負責人會議，對評審專家提出的反饋意見，進行了認真梳理，并制定了整改措施。 定襄縣中醫(yī)院護理部 2021年 10 月 19日 定襄縣中醫(yī)院等級評審 醫(yī)院感染工作整改報告 2021年 10 月 15 日市衛(wèi)生局一行 7 人的專家組對我院進行了二級乙等中醫(yī)院的評審檢查，檢查工作認真細致，評價客觀真實，對我院護理工作既給予了充分的肯定又指出了存在的不足。 一、我院護理工作亮點有如下幾點： 護理管理制度、職責、常規(guī)、規(guī)程及崗前教育制度措施等全面細致，切合實際可操作性較強。臨床醫(yī)師體格檢查技能、醫(yī)護人員人人掌握徒手心肺復蘇技術、新生兒復蘇技術操作及常用急診急救設施、設備的使用方法。完善了醫(yī)療廢物管理制度、醫(yī)療廢物交接登記制度、醫(yī)療廢物暫時貯存點工作制度、專用盛裝、運送工具的消毒制度、醫(yī)療廢物管理工作人員職業(yè)安全防護制度、醫(yī)療廢物管理人員職責、制訂了本院院內(nèi)醫(yī)療 廢物流失、泄漏、擴散和意外事故發(fā)生的應急預案，做到醫(yī)療廢物規(guī)范管理 ,完善了醫(yī)療廢物處置的標志和標識。突出獎懲措施，在保障安全的前提下，努力提高醫(yī)生和助產(chǎn)士開展陰道助產(chǎn)的積極性。做到層級管理清晰，責、權、利明確，嚴格考核，使醫(yī)院逐步走向科學化管理的軌道。加強培訓，提高質(zhì)量。 三、院感職責不明確 院感明確職責，成立了以業(yè)務院長為組長的醫(yī)院感染管理領導小組并擬定醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，具體組織實施、監(jiān)督和評價。 建立了醫(yī)療安全管理小組、藥事管理小組、護理管理小組、醫(yī)院感染管理小組、輸血管理小組分別負責相關事務和管理工作。 護理部 加強理論知識培訓，落實十四項護理核心制度。 深入病房調(diào)查，病房管理較好，病人對環(huán)境和護理人員的護理服務滿意。 院感資料較全面?，F(xiàn)將整改情況匯報如下： 一、醫(yī)院服務和管理方面存在的問題及整改如下： 急診科存在人員配備不足 整改： （ 1）加強《急診科建設與指南》的學習，提高綜合醫(yī)院急診科建設重要性認識；（ 2）已聘請 2 名醫(yī)師和護士，充實到急診科，實行 24小時值班； （ 3）建立了完整規(guī)范急診患者留觀病歷。 hiss 系統(tǒng)與醫(yī)保 信息系統(tǒng)未能實現(xiàn)即時結算問題 整改： hiss 系統(tǒng)現(xiàn)已與縣醫(yī)保局信息系統(tǒng)對接能實現(xiàn)即時結算。計劃 2 月份派一名醫(yī)師到省兒童醫(yī)院進修一年， 3 月份請市人民醫(yī)院藥劑科主任主講《抗菌藥物臨床應用》， 5 月份請縣人民醫(yī)院心內(nèi)科主任對心血管疾病的診療進行一次專題講座。建立了規(guī)范的醫(yī)療設備檔案。 由于恒溫水浴是新購置儀器，雖然在購置后及時地對儀器進行了標定，但未對該儀器在不同季節(jié)條件下的控溫穩(wěn)定性進行確認，從而導致在夏季對試驗溫度要求較低的試驗時控溫達不到要求。 針對恒溫水浴控溫達不到要求，及時和儀器生產(chǎn)單位取得了 聯(lián)系，并由儀器生產(chǎn)廠家技術人員來我試驗室進行了檢修，現(xiàn)已滿足精度要求?，F(xiàn)將有關記錄附后，請復查。 同時加強婦產(chǎn)科醫(yī)務人員整體產(chǎn)科技能水平的提高，不斷提高責任感，結合多方面的因素準確評估孕婦陰道分娩的可能性，提高陰道助產(chǎn)技術，防止產(chǎn)科并發(fā)癥和合并癥，積極正確處理產(chǎn)程，減少社會因素。（見附件二） 五、設立高危重癥監(jiān)護室 根據(jù)要求已設立高危重癥監(jiān)護室并配備了搶救車、氧氣瓶、心電監(jiān)護儀、呼吸機、吸痰器、負壓吸引瓶、靜脈切開包等儀器。 醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。（見附件四） 以上是我院整改情況，感謝衛(wèi)計委領導和各位評審專家的意見，通過此次二級婦產(chǎn)?？漆t(yī)院評審，使我院在管理方面有了更進一步的完善。 2 急救儀器沒有完全處于備用狀態(tài)： 原因分析：（ 1）急救意識不強； （ 2）理解的偏差： 整改措施：（ 1）加強急救知識和應急工作的培訓學習； （ 2）加強急救應急管理工作； （ 3）使所有的急救儀器和物品完全處于急救備用狀態(tài)； （ 4）急救藥品注明出入庫時間、批號、數(shù)量等。 2 個別科室無菌柜內(nèi)有有菌物品： 原因分析：（ 1）無菌觀念不夠強； （ 2）科室負責人工作不到位： 整改措施：（ 1）加強院感管理工作； （ 2）加強無菌意識的培養(yǎng)； （ 3）院感科加大監(jiān)督力度。 （ 3）醫(yī)務科、護理部對 出院患者健康教育制度的落實情況進行不定期地督查，促進了臨床醫(yī)生、護士對患者健康教育工作的進行。 就診環(huán)境布局欠合理 整改：醫(yī)院根據(jù)現(xiàn)有就診環(huán)境進行了調(diào)整，已做到布局基本合理，能滿足患者就醫(yī)需求。 1職業(yè)暴露和緊急處理程序和措施問題 整改：制定、健全了職業(yè)暴露緊急處理程序和措施下發(fā)到相關科室，并要求相關科室按要求規(guī)范操作 處理。 2放射科機房顯著位置無規(guī)范警示標識的問題整改：在放射科、x 光室、 ct室機房顯著位臵貼有規(guī)范的警示標識。 整改計劃： 進一步貫徹落實衛(wèi)生部《醫(yī)師定期考核管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā) ?2021?66 號）、《衛(wèi)生部辦公廳關于進一步做好醫(yī)師定期考核管理工作的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā) ?2021?208 號）文件精神，做好中醫(yī)類別住院醫(yī)師規(guī)范化工作，規(guī)范培訓考核內(nèi)容，以促進中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢的發(fā)揮，提高中醫(yī)藥服務能力。加強中醫(yī)理論學習，增強中醫(yī)辨證的準確性；定期組織進行處方點評，與病歷質(zhì)控情況一起 刊登在《醫(yī)院質(zhì)量信息》上。 整改計劃： 加強中醫(yī)基礎理論培訓，提高臨床醫(yī)師中醫(yī)藥診療水平，推進中醫(yī)藥服務能力提升工程。醫(yī)務人員每次學習結束后，要將學習材料上報醫(yī)務科，累積學分。