【正文】 1）加強院感知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，經(jīng)常組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)； （ 2）各科室負(fù)責(zé)人加強對本科室人員的考核指導(dǎo)； （ 3）院感科加強督查力度。 一、我院院感工作亮點有如下幾點： 管理制度、職責(zé)等健全，切合實際。 定襄縣中醫(yī)院護理部 2021年 10 月 19日 定襄縣中醫(yī)院等級評審 醫(yī)院感染工作整改報告 2021年 10 月 15 日市衛(wèi)生局一行 7 人的專家組對我院進(jìn)行了二級乙等中醫(yī)院的評審檢查，檢查工作認(rèn)真細(xì)致，評價客觀真實，對我院護理工作既給予了充分的肯定又指出了存在的不足。 心肺復(fù)蘇操作知識陳舊： 原因分析：知識更新不及時 整改措施：（ 1）加強急救應(yīng)急知識的及時更新； （ 2）加強急救應(yīng)急知識和技術(shù)操作的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。 二、存在的不足之處及整改措施如下： 中醫(yī)護理技術(shù)操作勉強： 原因分析：（ 1）病人少； （ 2）病人對中醫(yī)護理技術(shù)不了解，存在不信任感； （ 3）護士對中醫(yī)護理操作掌握不熟練； 整改措施：（ 1）加強中醫(yī)護理技術(shù)操作的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，經(jīng)常組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)； （ 2）護理部及護士長加強對護理人員中醫(yī)護理技術(shù)操作的考核指導(dǎo)； （ 3）加強 中醫(yī)護理技術(shù)操作項目的宣傳力度，融入健康教育內(nèi)容中。 對護理人員的抽查考試都合格。 一、我院護理工作亮點有如下幾點： 護理管理制度、職責(zé)、常規(guī)、規(guī)程及崗前教育制度措施等全面細(xì)致，切合實際可操作性較強。 醫(yī)院 年月日 第二篇：等級評審整改報告 定襄縣中醫(yī)院等級評審 護理工作整改報告 2021 年 10月 15日市衛(wèi)生局一行 7 人的專家組對我院進(jìn)行了二級乙等中醫(yī)院的評審檢查，檢查工作認(rèn)真細(xì)致，評價客觀真實，對我院護理工作既給予了充分的肯定又指出了存在的不足?？剖医Y(jié)合本科專業(yè)制訂本科年度培訓(xùn)計劃，并認(rèn)真落實實施，開展各種形式的理論學(xué)習(xí)活動。以醫(yī)學(xué)臨床“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)為中心內(nèi)容，落實十八項醫(yī)療核心制度，認(rèn)真抓好醫(yī)務(wù)人員全員培訓(xùn)工作，尤其是加強住院醫(yī)師的急危重癥的處理能力，不斷提升全院醫(yī)務(wù)人員的整體素質(zhì)，以提高我院的整體醫(yī)療水平。臨床醫(yī)師體格檢查技能、醫(yī)護人員人人掌握徒手心肺復(fù)蘇技術(shù)、新生兒復(fù)蘇技術(shù)操作及常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。 醫(yī)療及病案質(zhì)量管理小組應(yīng)定期召開全體會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。 執(zhí)行以崗位責(zé)任制，認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護理技術(shù)操作常規(guī)。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術(shù)操作常規(guī)。完善了醫(yī)療廢物管理制度、醫(yī)療廢物交接登記制度、醫(yī)療廢物暫時貯存點工作制度、專用盛裝、運送工具的消毒制度、醫(yī)療廢物管理工作人員職業(yè)安全防護制度、醫(yī)療廢物管理人員職責(zé)、制訂了本院院內(nèi)醫(yī)療 廢物流失、泄漏、擴散和意外事故發(fā)生的應(yīng)急預(yù)案，做到醫(yī)療廢物規(guī)范管理 ,完善了醫(yī)療廢物處置的標(biāo)志和標(biāo)識。 六、醫(yī)療廢物處置流程不規(guī)范。 四、手術(shù)室格局整改 針對手術(shù)室布局不合理，我們通過外出參觀、請教專家結(jié)合實際情況已完成整改。積極開展無痛分娩、家屬陪護分娩等助產(chǎn)服務(wù)，最大限度減輕產(chǎn)婦分娩中的痛苦，加強產(chǎn)時監(jiān)護，提升產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量。突出獎懲措施，在保障安全的前提下，努力提高醫(yī)生和助產(chǎn)士開展陰道助產(chǎn)的積極性。 嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，制定并掌握剖宮產(chǎn)相對適應(yīng)癥及絕對適應(yīng)癥，醫(yī)患要共同認(rèn)識剖宮產(chǎn)的利弊關(guān)系，降低知情剖宮產(chǎn)率。 廣泛開展陰道分娩宣教，采取多種渠道，多種形式對孕婦及家屬進(jìn)行產(chǎn)前宣教，讓他們正確認(rèn)識陰道分娩是一個正常、自然的生理過程，指導(dǎo)孕婦 合理飲食、適量運動，降低巨大兒的發(fā)生率，產(chǎn)時鼓勵產(chǎn)婦消除顧慮、恐懼、焦慮的心情，樹立自然分娩的信心。 (見附件一） 二、關(guān)于剖宮產(chǎn)率過高，我院加強領(lǐng)導(dǎo)，落實責(zé)任。做到層級管理清晰，責(zé)、權(quán)、利明確，嚴(yán)格考核，使醫(yī)院逐步走向科學(xué)化管理的軌道。等級評審整改報告 第一篇：等級評審整改報告 醫(yī)院等級評審整改報告 衛(wèi)計委： 衛(wèi)計委領(lǐng)導(dǎo)于年月日率專家組一行七人來到我院，通過聽取匯報、查閱資料、現(xiàn)場檢查與考評等方式對我院申報的二級婦產(chǎn)?？漆t(yī)院進(jìn)行了現(xiàn)場評審。評審結(jié)束后，針對專家組評審反饋的問題，我院領(lǐng)導(dǎo)及各科室負(fù)責(zé)人以研討會的形式，對評審存在的問題逐一梳理，并提出有針對性的措施，把整改措施落實到各職能部門及科室，現(xiàn)將整改情況匯報如下： 一、組織結(jié)構(gòu)管理 建立了院科兩級管理制度，醫(yī)院實行院長負(fù)責(zé)制，科室實行科主任負(fù)責(zé)制，全院各級各類人員必須遵守國家的法律法規(guī)和各項規(guī)章制度，嚴(yán)格履行崗位職責(zé)，嚴(yán)格按操作規(guī)程辦事。 明確了醫(yī)院組織架構(gòu)圖。加強培訓(xùn)，提高質(zhì)量。 同時加強婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員整體產(chǎn)科技能水平的提高，不斷提高責(zé)任感，結(jié)合多方面的因素準(zhǔn)確評估孕婦陰道分娩的可能性，提高陰道助產(chǎn)技術(shù)，防止產(chǎn)科并發(fā)癥和合并癥，積極正確處理產(chǎn)程，減少社會因素。 加強組織領(lǐng)導(dǎo)，將降低剖宮產(chǎn)率納入產(chǎn)科重點目標(biāo)，加大力度，采取有力措施進(jìn)一步降低 剖宮產(chǎn)率。 不斷加強對產(chǎn)科人員的規(guī)范培訓(xùn) ,努力提高產(chǎn)科助產(chǎn)術(shù)水平，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征。 三、院感職責(zé)不明確 院感明確職責(zé)，成立了以業(yè)務(wù)院長為組長的醫(yī)院感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組并擬定醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，具體組織實施、監(jiān)督和評價。（見附件二） 五、設(shè)立高危重癥監(jiān)護室 根據(jù)要求已設(shè)立高危重癥監(jiān)護室并配備了搶救車、氧氣瓶、心電監(jiān)護儀、呼吸機、吸痰器、負(fù)壓吸引瓶、靜脈切開包等儀器。 我院成立了醫(yī)療廢物管理小組，明確了工作職責(zé)。（見附件三） 七、醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)護人員知識培訓(xùn)的改進(jìn) （一）、醫(yī)療質(zhì)量的改進(jìn) 成立了醫(yī)療質(zhì)量及病案管理小組。 建立了醫(yī)療安全管理小組、藥事管理小組、護理管理小組、醫(yī)院感染管理小組、輸血管理小組分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。 醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進(jìn)意見及措施。 醫(yī)院或科室組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法律和規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，醫(yī)療及病案質(zhì)量管理小組定期對各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三 基”強化培訓(xùn)。 （二）、醫(yī)護人員培訓(xùn) 制定學(xué)習(xí)計劃，醫(yī)護人員加強專業(yè)技術(shù)能力培訓(xùn)，加強培訓(xùn)的組織領(lǐng)導(dǎo)，加大臨床、醫(yī)技“三基三嚴(yán)”理論知識的學(xué)習(xí)和操作技術(shù)的培訓(xùn)，狠練基本功。 護理部 加強理論知識培訓(xùn)，落實十四項護理核心制度。（見附件四） 以上是我院整改情況，感謝衛(wèi)計委領(lǐng)導(dǎo)和各位評審專家的意見，通過此次二級婦產(chǎn)?？漆t(yī)院評審，使我院在管理方面有了更進(jìn)一步的完善。針對專家提出的意見，我們決定以這次檢查評審為契機，認(rèn)真學(xué)習(xí)，認(rèn)真思考，針對存在的問題積極進(jìn)行認(rèn)真整改，力爭使我院的護理管理工作更上一個新的臺階。 護理人員技術(shù)檔案健全，內(nèi) 容全面。 深入病房調(diào)查，病房管理較好，病人對環(huán)境和護理人員的護理服務(wù)滿意。 2 急救儀器沒有完全處于備用狀態(tài)： 原因分析：（ 1）急救意識不強； （ 2）理解的偏差： 整改措施：（ 1）加強急救知識和應(yīng)急工作的培訓(xùn)學(xué)習(xí)；（ 2）加強急救應(yīng)急管理工作； （ 3）使所有的急救儀器和物品完全處于急救備用狀態(tài)； （ 4）急救藥品注明出入庫時間、批號、數(shù)量等。 護理文書 —— 體溫單沒有及時更新： 原因分析：缺乏新信息，更新不及時； 整改措施：盡快更新體溫單紙張。針對專家提出的意見，我們決定以這次檢查評審 為契機，認(rèn)真學(xué)習(xí)，認(rèn)真思考，針對存在的問題積極進(jìn)行認(rèn)真整改，力爭使我院的院感管理工作更上一個新的臺階。 院感資料較全面。 2 個別科室無菌柜內(nèi)有有菌物品： 原因分析：（ 1）無菌觀念不夠強； （ 2）科室負(fù)責(zé)人工作不到位： 整改措施：（ 1）加強院感管理工作；