【正文】 織制定北京市醫(yī)院評審有關(guān)工作制度。醫(yī)院評審工作辦公室主要職能(1)負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評審委員會部署的各項工作任務(wù)。第二辦公室：負(fù)責(zé)北京市中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院的評審。(二)成立北京市醫(yī)院評審工作辦公室市醫(yī)院評審工作辦公室組成第一辦公室：負(fù)責(zé)北京市綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院的評審。(6)開展北京市醫(yī)院評審的紀(jì)律檢查工作。(4)審定北京市醫(yī)院評審專家?guī)旃芾磙k法。(2)審定北京市醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實施細(xì)則。各區(qū)縣衛(wèi)生局成立本轄區(qū)的醫(yī)院評審委員會。(2)市中醫(yī)管理局醫(yī)政處。聯(lián)系人：齊士明，姜鳳梅聯(lián)系電話：83970633，83970641傳真電話：83560322 電子郵箱：bjyyps二〇一一年十二月二十日附件：北京市醫(yī)院評審方案根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》(1994年2月26日國務(wù)院令第149號)、《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)〈醫(yī)院評審暫行辦法〉的通知》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號)要求，結(jié)合北京市實際，制定本方案。重點是持續(xù)不斷改進(jìn)。并向全院反饋檢查結(jié)果。促進(jìn)各項評審準(zhǔn)備工作的全面改善和提高。各部門、各科室根據(jù)醫(yī)院評審督查專家組反饋的檢查結(jié)果和整改意見，進(jìn)一步找出工作中存在的不足，提出本部門、本科室具體的整改措施，并加以整改。迎評:評審辦再次組織醫(yī)院評審督查專家考核檢查，形成書面報告上報領(lǐng)導(dǎo)小組，重點是查缺補漏。評審辦根據(jù)省衛(wèi)生廳專家組檢查結(jié)果，形成書面報告上報領(lǐng)導(dǎo)小組，提出進(jìn)一步整改意見，針對核心要素的實際情況，重點整改，并向全員反饋檢查結(jié)果。整改：各部門、各科室根據(jù)檢查反饋結(jié)果，查找工作中存在的不足，重點是評審標(biāo)準(zhǔn)缺項部分，根據(jù)評審辦的整改意見，提出本部門、本科室具體的整改措施，在本階段逐一落實、持續(xù)改進(jìn)。針對普遍問題、薄弱環(huán)節(jié)，提出整改意見，重點突破，并向全院反饋檢查結(jié)果。根據(jù)評審辦分解的任務(wù)，各部門、各科室逐條落實各項內(nèi)容，對照評審標(biāo)準(zhǔn)，查缺補漏，健全各項制度，完善醫(yī)療規(guī)范。未解決的問題放到下一個PDCA循環(huán)。7醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)（PDCA循環(huán)）P—計劃，確定方針和目標(biāo)，活動計劃。引導(dǎo)人員配合能力。所需信息可得到性和及時性。發(fā)現(xiàn)問題、整合意見、提出建議、獲得效果（PDCA管理工具使用）。醫(yī)院整體：規(guī)劃、資源利用、協(xié)調(diào)有效性、運營效率。及時與權(quán)威機構(gòu)進(jìn)行溝通，整改建議有依據(jù)、可操作 建議表達(dá)規(guī)范統(tǒng)一 對外信息統(tǒng)一。5科學(xué)、準(zhǔn)確的改進(jìn)建議： 負(fù)責(zé)人能準(zhǔn)確解讀標(biāo)準(zhǔn)。含藥物治療方案、藥品的選擇、貯存、處方與醫(yī)囑、審核、調(diào)劑與配置、發(fā)送、給藥到給藥后的療效檢測等。3建立標(biāo)準(zhǔn)和有序文檔管理：加強培訓(xùn)，達(dá)成共識；文檔排序標(biāo)準(zhǔn)化；文件裝訂標(biāo)準(zhǔn)化；建立快速查詢目錄；盒裝資料；交叉管理工作。培訓(xùn)聯(lián)絡(luò)人員能力。2建立通暢溝通平臺： 確定聯(lián)絡(luò)人員：醫(yī)院—上級主管部門； 醫(yī)院—科室； 科室之間。各種信息渠道暢通，信息整合快速、可及。配備有能力人員。1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視明確辦院理念，加大宣傳。培訓(xùn)記錄—事件、地點、參加人員—內(nèi)容—考核—結(jié)果記載—下一步培訓(xùn)。、改進(jìn)記錄不良事件—歸因分析討論—教育—改進(jìn)—是否形成了工作流程或制度（需有支撐材料）。是否需要評審的軟件支持？有許多達(dá)到A標(biāo)準(zhǔn)甚至B標(biāo)準(zhǔn)的是需要信息系統(tǒng)支持的，也方便查閱和督導(dǎo)。目前還是初步的學(xué)習(xí)階段，學(xué)習(xí)后擬定制度、計劃階段，是否可以到永修中醫(yī)院將他們的制度搬過來，再在其中進(jìn)行修改。、規(guī)范、指南，組織大家學(xué)習(xí)，并嚴(yán)格按照要求工作，實行獎懲制度。，最好能一式兩份，用的最多的科室一份，等級辦一份，或者做一份電子版的，放在大家的工作電腦中，供大家隨時查閱。第一篇：等級醫(yī)院評審步驟首先需要自查，通過對評審材料的學(xué)習(xí)了解本科室目前已經(jīng)達(dá)到了哪些標(biāo)準(zhǔn)，距離達(dá)到C標(biāo)準(zhǔn)，還存在有哪些差距。出具自查報告。，在等級醫(yī)院評審初步計劃書中。一定要定期考核，否則將不能落實到位。需要改進(jìn)的內(nèi)容，分批次逐漸按照品管圈管理辦法進(jìn)行改進(jìn)（品管圈步驟：P確定活動主題，擬定活動計劃書，現(xiàn)狀把握，目標(biāo)設(shè)定，解 析，對策擬定，D對策實施與檢討，C效果確認(rèn)，A檢討與改進(jìn)）。責(zé)任科室每周上報評審情況的周報。：問題—改進(jìn)措施—改進(jìn)情況預(yù)期成效—新出現(xiàn)的問題科室無法解決需提交醫(yī)院解決—下一個循環(huán)、定期檢查記錄。（需有支撐材料）。（需有支撐材料）問題—處理—改進(jìn)—新問題。確立準(zhǔn)備部門（評審辦）。明確責(zé)任和權(quán)力。公式進(jìn)度表和問題。明確聯(lián)絡(luò)人員職責(zé)。全院知曉溝通工具—網(wǎng)絡(luò)、電話、簡報等。4設(shè)計可行、有效的自查流程：根據(jù)服務(wù)流程，多個部門參與，如：藥事管理追蹤流程：覆蓋醫(yī)院藥事和藥物臨床應(yīng)用管理制度與程序，評價其執(zhí)行力與到位程度。檢查流程所涉及的部門復(fù)雜關(guān)系和協(xié)調(diào)能力。妥善應(yīng)對有爭議的問題。6評審員關(guān)注的問題：醫(yī)院服務(wù)理念，與其配套的制度、管理措施、最終效果。質(zhì)量安全管理。管理的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化、規(guī)范化。所提供信息真實性、邏輯性、可靠性。信息系統(tǒng)的支持程度。D—執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)計劃內(nèi)容； C—檢查，總結(jié)執(zhí)行結(jié)果，找出問題；A—行動，對總結(jié)結(jié)果進(jìn)行處理。PDCA四個過程是周而復(fù)始地進(jìn)行，一個循環(huán)解決了一部分的問題，尚未解決的和新問題，入下一次循環(huán)。評審辦公室實時組織醫(yī)院評審督查專家組考核檢查，形成書面報告上報院評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組。評審辦根據(jù)自查結(jié)果和衛(wèi)生部（二級綜合醫(yī)院評審文件匯編）的要求，準(zhǔn)備評審申請材料，經(jīng)評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組審查通過后正式向衛(wèi)生廳醫(yī)政處提出二甲初審申請。監(jiān)督：督查促進(jìn)：邀請醫(yī)院評審相關(guān)專家來我院知道、督查，促進(jìn)各項評審工作的全面改善和提高。持續(xù)改進(jìn)：各部門、各科室根據(jù)衛(wèi)生廳專家檢查反饋結(jié)果和整改意見，認(rèn)真落實并迅速整改，進(jìn)一步加強自我檢查、自我評價力度，重點是核心要素的落實。向全院反饋檢查結(jié)果。重點是核心要素的落實。評審辦根據(jù)專家檢查結(jié)果，形成書面報告上報領(lǐng)導(dǎo)小組，提出進(jìn)一步整改意見，針對A類指標(biāo)的實際情況，重點整改。各部門、各科室根據(jù)整改意見，進(jìn)一步查找工作中存在的不足，提出本部門、本科室具體的整改措施，并加以整改。第二篇：等級醫(yī)院評審修改版北京市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)《北京市醫(yī)院評審方案》的通知 【字號來源：北京市衛(wèi)生局網(wǎng)站日期：20120131大中小】京衛(wèi)醫(yī)字〔2011〕193號各區(qū)縣衛(wèi)生局、海淀區(qū)公共委，各三級、二級醫(yī)院：現(xiàn)將《北京市醫(yī)院評審方案》印發(fā)給你們，請各有關(guān)單位結(jié)合實際，統(tǒng)籌安排，積極準(zhǔn)備，認(rèn)真落實有關(guān)要求，做好醫(yī)院評審相關(guān)工作。一、組織機構(gòu)(一)成立北京市醫(yī)院評審委員會北京市醫(yī)院評審委員會的組成主任委員：市衛(wèi)生局黨委書記、局長 方來英常務(wù)副主任委員：市衛(wèi)生局副局長 毛羽副主任委員：市發(fā)展改革委副主任 劉印春市財政局副巡視員 師淑英市人力與社會保障局副巡視員 張大發(fā)市衛(wèi)生局紀(jì)委書記 何群市中醫(yī)管理局局長 趙靜委員由下列部門主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任：(1)市衛(wèi)生局：醫(yī)政處、辦公室、應(yīng)急辦、疾病控制處、法制監(jiān)督處、監(jiān)察處、科教處、基層衛(wèi)生處、婦幼與精神衛(wèi)生處、藥械處、發(fā)展計劃處、安全保衛(wèi)處、組織處、宣傳處、財務(wù)處、審計處、人事處、工會、信息中心。(3)市發(fā)展與改革委員會、市財政局、市人力資源和社會保障局主管處室。北京市醫(yī)院評審委員會主要職能(1)北京市醫(yī)院評審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、指導(dǎo)、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理工作。(3)審定北京市醫(yī)院評審專家委員會專家組成。(5)審定全市三級甲等、三級乙等和二級甲等醫(yī)院的醫(yī)院評審工作報告(包括評審工作概況；書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價；被評審醫(yī)院的總分和評審結(jié)論建議；被評審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；應(yīng)當(dāng)說明的其他問題等)。各區(qū)縣醫(yī)院評審委員會負(fù)責(zé)轄區(qū)醫(yī)院評審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、指導(dǎo)、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理；審定轄區(qū)醫(yī)院評審專家委員會專家組成，審定轄區(qū)內(nèi)二級乙等、一級醫(yī)院評審工作報告。辦公室設(shè)在市衛(wèi)生局醫(yī)政處，辦公室主任由醫(yī)政處處長兼任。辦公室設(shè)在市中醫(yī)管理局醫(yī)政處，辦公室主任由醫(yī)政處處長兼任。(2)負(fù)責(zé)北京市醫(yī)院評審工作的組織協(xié)調(diào)、統(tǒng)籌安排、指導(dǎo)實施。(4)負(fù)責(zé)研究確定被評審醫(yī)院提交的醫(yī)院評審申請書內(nèi)容。(6)負(fù)責(zé)組建北京市醫(yī)院評審專家組。(三)成立北京市醫(yī)院評審專家委員會專家委員會組成專家委員會主任、副主任和委員，由市醫(yī)院評審委員會研究確定。(2)醫(yī)療保險機構(gòu)專家。(3)社會評估方面專家。(4)群眾代表。推薦條件詳見《北京市醫(yī)院評審專家推薦條件》(附件1)。各區(qū)縣衛(wèi)生局成立轄區(qū)相應(yīng)的醫(yī)院評審專家委員會。(2)按照醫(yī)院評審辦公室安排，作為評審專家組成員開展醫(yī)院評審工作。二、醫(yī)院評審組織市衛(wèi)生局委托第三方作為北京市醫(yī)院評審組織。(二)醫(yī)院評審組織主要職責(zé)在市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評審委員會領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)北京市醫(yī)院評審的技術(shù)性工作，提出醫(yī)院評審結(jié)論建議。審核醫(yī)院評審專家組提交的醫(yī)院評審工作報告，必要時可提出對醫(yī)院評審中的某些內(nèi)容進(jìn)行重新審議或評審的意見，報送市醫(yī)院評審辦公室。三、總體安排(一)準(zhǔn)備階段(2011年9月2012年3月)市衛(wèi)生局制定印發(fā)北京市醫(yī)院評審方案。根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和實施細(xì)則，結(jié)合本市實際，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，制定北京市各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)。請各二級甲等及以上醫(yī)院按照《北京市醫(yī)院評審專家推薦條件》，填寫《推薦醫(yī)院評審專家名單一覽表》，加蓋醫(yī)院公章，于2012年1月20日前報送市衛(wèi)生局醫(yī)政處，同時將電子版上報指定郵箱。印刷北京市醫(yī)院評審文件匯編及相關(guān)材料。召開有關(guān)會議部署北京市醫(yī)院評審工作。培訓(xùn)主要內(nèi)容為醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和實施細(xì)則、醫(yī)院評審申請書、醫(yī)院評審方法和相關(guān)要求。(二)自評上報階段(2012年1月2012年6月)