【正文】 in Resistance,IR) ? 定義 是指需要超過正常量的胰島素 (Ins)在胰島素的效應(yīng)器官才能產(chǎn)生正常的生理效應(yīng)，或指胰島素執(zhí)行其對糖、脂肪和蛋白質(zhì)以及血管內(nèi)皮細胞功能正常的生物作用的能力不足。 胰島素抵抗 內(nèi)皮功能障礙 加速動脈粥樣 硬化的發(fā)生 心血管疾病 2型糖尿病 IGT 高胰島素血癥 B細胞失代償 微血管并發(fā)癥 中心性肥胖 高血壓 血脂異常 纖溶系統(tǒng)異常 多囊卵巢綜合征 Cusi K, Diabetes Care, 2020 血漿胰島素(μu/ml) 血糖(mg/dl) 120 100 80 60 40 20 0 血漿胰島素 胰島素鉗夾法評價胰島素敏感性 8 6 4 2 0 時間（分） 血糖 60 40 20 0 20 40 60 80 100 120 葡萄糖輸入率“M”(mg/kg, min) “M” “ M”=葡萄糖輸入率 =葡萄糖代謝 胰島素抵抗綜合征 (Insulin Resistance Syndrome,IRS) ? 1988年 Reaven將肥胖癥、 2型糖尿病 /IGT、脂質(zhì)代謝異常、高血壓、高胰島素血癥、冠心病常集中發(fā) ? 生于同一患者傾向的現(xiàn)象，稱之為 “ X綜合征 ” ,并認為 IR和代償性的高胰島素血癥在 X 綜合征中起著主導(dǎo)作用。 ? 1995年 Stern 提出 “ 共同土壤學(xué)說 ” ( Common soil hypothesis),認為 IR是上述疾病滋生的 “ 共同土壤 ” 即共同的危險因素。 ? 1998年 7月 WHO將代謝綜合征定義為 :① 有 IR。③ 并伴有 2種以上下列成分 :血壓 ≥ （ 140/90mmHg）、高甘油三酯血癥(≥ mmol/L) 或 (和 ) 高密度脂蛋白（ HLD）降低 (男 /L,女 mmol/L)、中心性肥胖 (BMI30 ,亞洲 BMI25,腰臀比 (WHR):男 ,女 )、微量白蛋白尿 (≥20 μ g/min)、高尿酸血癥。分泌量可為正常或高于正常 ， 但對高血糖而言仍為不足 ? 第二階段：絕對不足 ，分泌量低于正常 ? 由部分代償轉(zhuǎn)為失代償狀態(tài) F0217 胰島素分泌（縱坐標(biāo)） 高葡萄糖水平 第 1相 第 2相 基值 0～ 5 分鐘 時間 胰島素分泌（縱坐標(biāo)）第 1 相基值 第 2 相0 ～ 5 分鐘時間高葡萄糖水平第 1 相第 2 相基值0 ～ 5 分鐘時間胰島素分泌模式 800 6am 時 間 10am 2pm 6pm 10pm 2am 6am 700 600 500 400 300 200 100 健康對照 (n=14) 2型糖尿病患者(n=16) Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988 胰 島 素 分 泌 速 率(pmol/min) 胰島素分泌的生理模式 ? 基礎(chǔ)胰島素分泌 – 每餐食物吸收完畢后 (postabsorptive) – 夜間胰島素分泌 ? 負荷后胰島素分泌 – 靜脈葡萄糖負荷后 ?1次靜脈快速推注葡萄糖后 ?高血糖鉗夾試驗，將血糖維持 在高水平 – 口服葡萄糖負荷后 (OGTT) – 混合餐后胰島素分泌 健康者胰島素分泌特點 胰島素分泌為搏動式分泌 進餐后胰島素分泌迅速增加 ,使餐后血糖水平維 持在一個較為嚴密的范圍內(nèi) 兩餐間血漿胰島素水平迅速恢復(fù)至基礎(chǔ)狀態(tài) 餐時胰島素分泌對維持 24小時血糖控制非常重要 24小時胰島素分泌總量與健康者相似 胰島素分泌搏動小而不規(guī)則 缺乏對靜脈輸注葡萄糖的第一時相胰島素分泌應(yīng)答 餐后胰島素第二時相分泌緩慢上升，峰值降低，兩餐間不恢復(fù)到基礎(chǔ)狀態(tài) 對其它胰島素分泌促進劑反應(yīng)‘正?！?，葡萄糖增效作用降低或者消失 胰島素原分泌增加 2型糖尿病患者胰島素分泌特點 OGTT 時早期胰島素分泌 ? OGTT中 NGT者血清胰島素 30分鐘達峰值，此反映胰島素早期分泌 ? IGT、早期糖尿病、胰島素峰后延表示其早期分泌減弱，而后期 (60分鐘以后 )胰島素分泌增高 (高血糖刺激所致 ) 不同糖耐量者 OGTT中血糖及胰島素 05101520039。 6039。 18039。 3039。 12039。NGTOBIGTT2DM胰島素 血糖 上海瑞金醫(yī)院 早期胰島素分泌的生理意義 ? 抑制肝葡萄糖產(chǎn)生 – 直接作用于肝臟，抑制肝糖輸出 – 抑制脂肪分解，限制游離脂酸進入肝臟 – 抑制胰高糖素分泌 ? 減輕餐后血糖上升 ? 減輕后期的高胰島素血癥 早期胰島素分泌消失的后果 ? 餐后顯著高血糖 ? 餐后高甘油三酯血癥 ? 餐后血游離脂酸得不到有效控制 ? 餐后高血糖刺激后期胰島素分泌， 導(dǎo)致高胰島素血癥，增加低血糖 胰島素抵抗 B細胞功能缺陷 不同個體胰島素抵抗 和 B細胞功能缺陷不同 ? 概念 ? 流行特點 ? 2型糖尿病發(fā)病機理 ? 糖尿病分型和診斷 ? 餐后高血糖 ? DCCT和 UKPDS 病因類型和臨床階段 臨床階段 正常血糖 高血糖 正常糖耐量 糖耐量低減和 /或 糖尿病 空腹血糖異常 不需 需胰島素 需要胰島素 病因類型 胰島素 控制血糖 生存 1型糖尿病 自身免疫 特發(fā)性 2型糖尿病 * 胰島素抵抗 胰島素分泌減少 其他特殊類型 * 妊娠糖尿病 * ? ? WHO糖尿病診斷和分型報告 （ 1999） 病因分型 (一 )1型糖尿病 (胰島 β 細胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對缺乏 ) :標(biāo)志為 可檢測出自身抗體如 胰島細胞自身抗體 (ICA) 胰島素自身抗體 (IAAs) 谷氨脫羧酶自身抗體 (GAD65) 酪氨酸磷酸酶 IA2和 IA2β自身抗體 ① 急進型 :青少年，起病急。 ：原因未明 呈 1型糖尿病表現(xiàn)而 無明顯病因?qū)W發(fā)現(xiàn)，有胰島素缺乏，但始終 無自身免疫的證據(jù)；遺傳性強，與 HLA無關(guān)聯(lián) 成人晚發(fā)自身免疫性糖尿病特點 (Latent Autoimmune Diabetes in Adults LADA） ，發(fā)病時多飲、多尿、多 食癥狀明顯 ,體重下降快， BMI≤25, 空 腹血糖 ≥ (297mg/dl)； C肽 ≤ ,餐后 2hC肽 ≤ mmol/L,即低平曲線； ICA抗體陽性； 57位點為非天門冬氨酸純 合子基因 (易感基因 )。 ? 占糖尿病中大多數(shù)，分類中定義上最不明確類型。 ? 2 型糖尿病多于成年尤其是 45歲以上起病，多數(shù)起病緩慢，半數(shù)以上無任何癥狀，由健康普查發(fā)現(xiàn)。 ? 患者可伴全身肥胖及體脂分配異常（腹型肥胖）。 (三 )其他特殊類型糖尿病 細胞功能的遺傳缺陷 青年人中的成年發(fā)病型糖尿病 (Maturity onset diabetes mellitus in young， MODY) MODY的特點是： ? 診斷糖尿病時年齡 25歲以前； ? 至少 5年內(nèi)不需用胰島素治療； ? 無酮癥傾向； ? 空腹血清 C肽＞ ，葡萄糖刺激后＞； ? 有 3代或 3代以上常染色體顯性遺傳史。 線粒體 基因突變 性糖尿病 B細胞遺傳性缺陷引起糖尿病，由于突變發(fā)生在線粒體 tRNA亮氨酸基因中的 3243位點上，導(dǎo)致了 A到 G的轉(zhuǎn)換。 (四 )妊娠糖尿病 指妊娠過程中初次發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量異常， 包括妊娠前血糖正?；? 可能有糖代謝異常，但未發(fā)現(xiàn)者， 不包括妊娠前已 診斷 糖尿病患者（糖尿病合并妊娠）。 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) (ADA) ? 糖尿病癥狀＋任意時間血漿葡萄糖水平≥ (200mg/dl) ? 或 FPG水平 ≥ (126mg/dl) ? 或 OGTT試驗中， 2hPG水平 ≥ (200mg/