【正文】 胰島素 控制血糖 生存 1型糖尿病 自身免疫 特發(fā)性 2型糖尿病 * 胰島素抵抗 胰島素分泌減少 其他特殊類型 * 妊娠糖尿病 * ? ? WHO糖尿病診斷和分型報(bào)告 （ 1999） 病因分型 (一 )1型糖尿病 (胰島 β 細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏 ) :標(biāo)志為 可檢測(cè)出自身抗體如 胰島細(xì)胞自身抗體 (ICA) 胰島素自身抗體 (IAAs) 谷氨脫羧酶自身抗體 (GAD65) 酪氨酸磷酸酶 IA2和 IA2β自身抗體 ① 急進(jìn)型 :青少年，起病急。 3039。 6039。③ 并伴有 2種以上下列成分 :血壓 ≥ （ 140/90mmHg）、高甘油三酯血癥(≥ mmol/L) 或 (和 ) 高密度脂蛋白（ HLD）降低 (男 /L,女 mmol/L)、中心性肥胖 (BMI30 ,亞洲 BMI25,腰臀比 (WHR):男 ,女 )、微量白蛋白尿 (≥20 μ g/min)、高尿酸血癥。 ? 1995年 Stern 提出 “ 共同土壤學(xué)說 ” ( Common soil hypothesis),認(rèn)為 IR是上述疾病滋生的 “ 共同土壤 ” 即共同的危險(xiǎn)因素。45:1661 2型糖尿病致病機(jī)理之一 胰島素 (效應(yīng) )抵抗 ? 肌肉 、 脂肪組織攝取利用糖障礙 ? 肝攝取糖的作用減弱 ， 抑制肝糖輸出的作用減弱 ? 胰島素過多對(duì)其他組織 、 代謝的不利影 響存在 ， 為胰島素抵抗綜合征的病因 ? 病因：遺傳因素 ? 后天因素：代謝障礙 、 激素紊亂 、 藥物 、 應(yīng)激等 胰島素抵抗 (Insulin Resistance,IR) ? 定義 是指需要超過正常量的胰島素 (Ins)在胰島素的效應(yīng)器官才能產(chǎn)生正常的生理效應(yīng)，或指胰島素執(zhí)行其對(duì)糖、脂肪和蛋白質(zhì)以及血管內(nèi)皮細(xì)胞功能正常的生物作用的能力不足。 糖尿病特點(diǎn) 1996年美國診斷的糖尿病， 未診斷的糖尿病和 IGT患病率 ?糖尿病患者有很大的麻痹性 DM是一種慢性終身性疾病，需長期堅(jiān)持綜合治療， DM患者難以堅(jiān)持。發(fā) 現(xiàn)糖尿病患病率為 ％， IGT患病率為 ％。病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生急性代謝紊亂如酮癥酸中毒等。糖尿病診治進(jìn)展概述 ? 概念 ? 流行特點(diǎn) ? 2型糖尿病發(fā)病機(jī)理 ? 糖尿病分型和診斷 ? 餐后高血糖 ? DCCT和 UKPDS 血糖的來源和去路 食物糖類 肝糖原 非糖物質(zhì) 血糖 ~ mmol/L 來源 去路 糖原 氧化供能 其他糖及非糖物 尿糖 消化吸收 分解 糖異生 合成 分解 轉(zhuǎn)化 激素對(duì)血糖的調(diào)節(jié) 胰島素 胰高血糖素 腎上腺素 糖皮質(zhì)激素 生長激素 糖原合成 糖原分解 糖異生 糖原分解 葡萄糖氧化 糖原合成 脂肪合成 脂肪分解 ＋ － － ＋ ＋ － ＋ ＋ ＋ ＋ 血糖 食物消化、吸收 糖尿病概念 糖尿病是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的臨床綜合征。 ? 概念 ? 流行特點(diǎn) ? 2型糖尿病發(fā)病機(jī)理 ? 糖尿病分型和診斷 ? 餐后高血糖 ? DCCT和 UKPDS 糖尿病 : 全球性的威脅 Amos AF et al. Diabet Med 1997。 流行有關(guān)因素 ? 種族與遺傳因素 ? 環(huán)境因素與生活方式的改變 ? 人口老齡化 糖尿病性質(zhì) ? 終身疾病 目前糖尿病可以控制，難于根治 1型多在青少年起病， 2型多在成年起病 一旦發(fā)生，將逐漸發(fā)展，伴隨病人一生 病情可有波動(dòng)或暫時(shí)緩解 (如 1型蜜月期 ) 輕度 2型糖尿病飲食及運(yùn)動(dòng)可控制 無臨床癥狀不等于疾病不存在 一過性糖尿病：妊娠、創(chuàng)傷、藥物等 ? 全身疾病 糖尿病的基本病變 胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足 /胰島素抵抗 碳水化合物、血脂、蛋白質(zhì)等全身代謝紊亂 多器官、組織的結(jié)構(gòu)和功能障礙 急性并發(fā)癥 糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷 慢性并發(fā)癥 大血管病變 (心、腦、下肢血管 )、 微血管病變 (視網(wǎng)膜、腎病變 )、 神經(jīng)病變等等 ?糖尿病具有極大的隱蔽性 DM分１型和２型，其中絕大多數(shù)為 2型 (占90％以上 ) 2型 DM：臨床上 “ 三多一少 ” 癥狀缺如或不典型，不易及時(shí)診斷 ,即使有一或二種癥狀，誤認(rèn)為健康之標(biāo)志而忽視。 即使發(fā)現(xiàn)血糖高或已確診為糖尿病，由于癥狀不明顯或不會(huì)短期內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥而忽視治療。 ? 結(jié)果 機(jī)體處于 IR狀態(tài)時(shí)，為了調(diào)節(jié)血糖在正常水平 ,機(jī)體代償性分泌過多的胰島素 ,即高胰島素血癥 ,從而引起機(jī)體一系列病理生理變化 ,最終導(dǎo)致多種代謝疾病的發(fā)生和發(fā)展。 ? 90年代以后 Zimmet等又逐步發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥、血漿纖溶酶原激活物抑制劑 1(PAI1)增高、游離脂肪酸 (FFA)增高、微量白蛋白尿、缺血性腦血管病 ,瘦素 (Leptin) 也與 IR密切相關(guān) ,又命名為 IRS或代謝綜合征 (MS）。 2型糖尿病致病機(jī)理之二 胰島素 (分泌 )缺陷 – 對(duì)血糖變化不能作出靈敏分泌反應(yīng) – 第一時(shí)相反應(yīng)減弱、消失 – 第二時(shí)相分泌延緩 ? 第一階段：相對(duì)不足 。 12039。 6039。 ② 遲發(fā)型 (LADA):成人，起病較緩。 ? 從定義上看， 2 型糖尿病可以胰島素抵抗為主伴胰島素不足或以胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗，提示 2 型糖尿病仍是一種異質(zhì)情況，今后仍可能有患者陸 續(xù)從 2 型范圍中分出歸入其他類型。 ? 常有家族史，但遺傳因素參與的方式及性質(zhì)復(fù)雜，尚需研究。 其臨床特點(diǎn)為： ? 母系遺傳，即家族內(nèi)女性患者的子女均可能得病，而男性患者的子女均不得??； ? 神經(jīng)性耳聾； ? 呈不典型 2型糖尿病，發(fā)病早， B細(xì)胞功能逐漸減退，自身抗體陰性； ? 可伴有其他神經(jīng)、肌肉表現(xiàn)。 診斷標(biāo)準(zhǔn) ? 空腹 (FBG) ： (110mg/dl) (IFG)： ≥ (110mg/dl) (126mg/dl) ：≥ (126mg/dl) ? 服糖后 2小時(shí) ( P2hBG ) ： (140mg/dl) ( IGT)： ≥ mmol/L(140mg/dl) (200mg/dl) ： ≥ mmol/L (200mg/dl) 注：暫時(shí)診斷為糖尿病指需重復(fù)一次血糖測(cè)定 Shaw JE, et al. Diabetologia 42:1050,1999。在 100g葡萄糖試驗(yàn)中，四次血糖測(cè)定值只要有任意 2個(gè)水平達(dá)到或超過上述值即可診斷為妊娠糖尿??； ? 對(duì)于年齡 25歲，體重正常，無糖尿病家族史或糖尿病高危群體中的孕婦，無需常規(guī) GDM篩查。 ? 一個(gè)紅細(xì)胞平均壽限為 120日， HbA與血糖接觸可達(dá) 120日，由于一部分紅細(xì)胞新生，另一部分紅細(xì)胞衰老，故總的紅細(xì)胞中大約半數(shù)真正接觸所處的血糖平均濃度之中，故HbAlc水平只能反映取血前 23個(gè)月血糖濃度的總體情況，反映前一段時(shí)間血糖的平均濃度。275 . (2) ADA Standards of Medical Care for Patients with Diabetes. Diabetes Care. 26 (supplement 1): S33S50, 2020. (3) Goldstein DE, Little RR, Lorenz RA, Malone JI, Nathan D, Peterson CM: Tests of Glycemia in Diabetes. Diabetes :896909, 1995. 診斷 1型2型其它妊娠DM類型急性慢性感染急慢性并發(fā)癥糖代謝脂代謝蛋白質(zhì)代謝代謝紊亂程度糖尿病有助于糖尿病分型的臨床情況 ? 有無任何胰腺疾??； ? 有無其他內(nèi)分泌腺疾??； ? 用藥史； ? 患者起病 25歲但起病 2年內(nèi)不需用胰島素治療； ? 家族內(nèi)同代或連續(xù)數(shù)代有多個(gè)糖尿病患者； ? 有無其他遺傳綜合癥； ? 有無酮癥傾向，必需用胰島素； ? 是否妊娠。但檢出 FPG異常者，應(yīng)采用三種診斷標(biāo)準(zhǔn)中之一復(fù)核確認(rèn)。 20:18221826 ? 空腹血糖與 HbA1c相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， P ? 餐后血糖與 HbA1c高度相關(guān)， P 餐后血糖是心血管并發(fā) 癥的獨(dú)立高危因素 1. DECODE Study Group. Lancet 1999。21:1236–1239 DECODE, 19991 餐后 2小