【正文】 村衛(wèi)生管 理體制配套改革及政府角色的系統(tǒng)研究。 由此，本研究將基于以下幾個(gè)方面，展開對(duì)新農(nóng)村合作醫(yī)療的探究： （ 1）通過訪談，了解新農(nóng)合在實(shí)施過程中，在衛(wèi)生部門、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及農(nóng)民三個(gè)層面所出現(xiàn)的問題，試圖從制度層面給出一些建議； （ 2）從新農(nóng)合的主體 —— 農(nóng)民的角度出發(fā)，獲得參合農(nóng)民繳費(fèi)意愿及滿意度的影響因素，發(fā)現(xiàn)影響農(nóng)民參合的因素，從而得出提高新農(nóng)合效率，滿足參合農(nóng)民需求的方法和手段； （ 3）從參合農(nóng)民、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等方面的需求的角度出發(fā)，對(duì)政府部門提出正確的角色定位，并加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合的系統(tǒng)性支持。經(jīng)過幾年的普及和發(fā)展，截至到目前為止，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本上得到全部覆蓋，其保障水平和保障能力也有所變化。 一是新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)，補(bǔ)助封頂線保障力度 在過去的幾年里均有改善 。二是住院報(bào)銷比例在提高。三是農(nóng)民參合 比例 在提高。四是參合農(nóng)民受益人數(shù)逐步在 提高。五是新農(nóng)合籌集資新型農(nóng)村合作醫(yī)療推行狀況調(diào)研基于河南省周口市的調(diào)研分析 6 金金額在提高。 可以說，新農(nóng)合的制度框架在周口市已經(jīng)基本形成，發(fā)展比較平穩(wěn)，基本能夠?qū)崿F(xiàn)“小病不出村，一般病在鄉(xiāng)鎮(zhèn)，大病不出縣”的目標(biāo)。 2020 年，周口市出臺(tái)四項(xiàng)措施強(qiáng)化新農(nóng)合監(jiān)管工作，一是打造一支高素質(zhì)的監(jiān)督管理隊(duì)伍，二是健全一個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管長效機(jī)制，三是完善一套基金安全運(yùn)行的慣例辦法，四是鑄造一個(gè)公平的監(jiān)督機(jī)制。另外，周口市新農(nóng)合省級(jí)醫(yī)院直補(bǔ)試點(diǎn)也于同年啟動(dòng)，周口市衛(wèi)生局與河南省胸科醫(yī)院建立新農(nóng)合直補(bǔ)定點(diǎn)關(guān)系。 在分析了基本的發(fā)展背景之后，項(xiàng)目決定分別就農(nóng)民、新型農(nóng)村合作定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及衛(wèi)生部門為對(duì)象，了解他們對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的制度認(rèn)識(shí)、實(shí)際運(yùn)行情況、滿意程度以及存在問題的認(rèn)識(shí)和看法，從而更深入地對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在周口市的推行進(jìn)行了解。 二、 研究 方法 在整個(gè)調(diào)查研究過程中，我們采用的是問 卷調(diào)查和個(gè)案訪談的方法，展開調(diào)查。在三個(gè)縣里面，我們隨機(jī)抽取一部分村子，對(duì)隨機(jī)選取農(nóng)民進(jìn)行調(diào)查，并在該村定點(diǎn)衛(wèi)生所以及所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)院進(jìn)行訪談。調(diào)查問卷由四個(gè)部分組成， 分別是個(gè)人及家庭基本情況部分、參合及報(bào)銷情況、服務(wù)質(zhì)量與滿意度調(diào)查以及參保意愿。在調(diào)查中，由于很多農(nóng)民知識(shí)水平較低，無法自主完成問卷，調(diào)查采用調(diào)查員逐項(xiàng)提問，農(nóng)民回答的形式，最終完成整個(gè)問卷。對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，我們?cè)L談了村級(jí)衛(wèi)生所，鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及縣級(jí)醫(yī)院，從醫(yī)院的角度，加深對(duì)新農(nóng)合實(shí)施情況的認(rèn) 識(shí)，并從中得到更多的啟示。 最后，項(xiàng)目組通過兩方面對(duì)多方所得信息進(jìn)行了處理，包括定性分析和定量分析兩部分，定性分析主要基于訪談結(jié)果進(jìn)行歸納總結(jié)和延伸，定量分析則基于通過結(jié)構(gòu)式問卷搜集獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)工具 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，以 求得對(duì)應(yīng)本研究 目標(biāo)的研究結(jié)果。 問卷調(diào)查的樣本取自河南省周口市下轄的三個(gè)縣（市）：項(xiàng)城市（縣級(jí)市）、商水縣、鄲城縣 。 變量 百分比 變量 百分比 是否參合 是 否 % % 家庭規(guī)模 1 2 3 4 5 6人及以上 % % % % % % 人口學(xué)特征 性別 男 女 年齡 小于 40 4049 5059 60以上 % % % % % % 社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況 文化程度 小學(xué)以下 小學(xué) 初中 高中或中專 大專及大專以上 % % % % % 醫(yī)療支出 100以下 100500 5001000 1000以上 % % % % 家庭收入 5000以下 500010000 1000020200 2020050000 % % % % 新型農(nóng)村合作醫(yī)療推行狀況調(diào)研基于河南省周口市的調(diào)研分析 8 50000以上 % 表 311 數(shù)據(jù)來源：根據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)整理 樣本數(shù)據(jù)來自于周 口市不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的地區(qū)， 從而使獲得的樣本數(shù)據(jù)具有廣泛的代表性。 其一，繳費(fèi)水平與繳費(fèi)意愿均存在明顯差異 , 占四成多的 參合農(nóng)民繳費(fèi)意愿額高于實(shí)際繳費(fèi)水平。 X10（繳費(fèi)意愿額） 頻數(shù) 比例 有效百分比 累計(jì)百分比 實(shí)際值 10 8 20 21 30 23 40 4 50 21 60 5 70 2 100 2 200 5 合計(jì) 91 表 312 而在問及 “在目前的報(bào)銷比例下，您每年愿意交的參合費(fèi)用最高是多少元？”這個(gè)問題時(shí)，有 8 位農(nóng)民愿意繳費(fèi) 10 元，占總數(shù)的 %，有 21 位農(nóng)民愿意繳費(fèi) 20 元，有 23 位農(nóng)民愿意繳費(fèi) 30 元，有 4 位農(nóng)民愿意繳費(fèi) 40 元，有 21 位農(nóng)民愿意繳納 50 元，愿意繳納 50元以上的參合農(nóng)民有 14 位， 隨著繳費(fèi)水平的逐漸提高，農(nóng)民的支付意愿也越來越小。 其二，參合農(nóng)民對(duì)目前新農(nóng)合繳費(fèi)水平高低的評(píng)價(jià)有差異。有 8 位農(nóng)民認(rèn)為繳費(fèi)水平低，占 %；有 47 位農(nóng)民認(rèn)為繳費(fèi)水平一般， 占 %； 有 27 位農(nóng)民認(rèn)為繳費(fèi)水平較高，占 %；僅有 3 位農(nóng)民認(rèn)為繳費(fèi)水平太高，占 %。 新型農(nóng)村合作醫(yī)療推行狀況調(diào)研基于河南省周口市的調(diào)研分析 9 由圖 311 可知，有 64%的參合農(nóng)民對(duì)目前的繳費(fèi)水平是認(rèn)可的，但仍有近 36%的參合農(nóng)民不認(rèn)可當(dāng)前的繳費(fèi)水平。在訪談商水縣魏集鄉(xiāng)衛(wèi)生院副院長時(shí)了解到，當(dāng)前河南省推行的新農(nóng)合政策中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷起付線是 500 元，但住院才能報(bào)銷費(fèi)用。所以，政府應(yīng)承擔(dān)更多的責(zé)任，進(jìn)一步降低報(bào)銷起付線，提高新農(nóng)合的財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，以進(jìn)一步提高參合農(nóng)民的繳費(fèi)意愿和繳費(fèi)水平。 按照 “十一五 ”規(guī)劃的要求，新型農(nóng)村合作醫(yī)療到 2020 年的覆蓋面達(dá)到農(nóng)村的 80％以上 。然而，參合農(nóng)民滿意度較低伴隨著新農(nóng)合實(shí)施以來就有。分析結(jié)果如下表 313。參合農(nóng)民整體對(duì)新農(nóng)合政策實(shí)施的評(píng)價(jià)較高，而對(duì)新農(nóng)合不同主體的評(píng)價(jià)結(jié)果則不一致。 圖 311 新型農(nóng)村合作醫(yī)療推行狀況調(diào)研基于河南省周口市的調(diào)研分析 10 主體 \滿意度 非常滿意 滿意 一般 不滿意 非常不滿意 首選醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員 % % % % 報(bào)銷地點(diǎn)的工作人員 % % % % 本地政府代理人員 % % % % % 本地政府政策落實(shí) % % % % 表 314 表 314 表明參合農(nóng)民中，近七成對(duì)“首選醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員”評(píng)價(jià)是滿意或非常滿意。而同一標(biāo)準(zhǔn)下，“報(bào)銷地點(diǎn)的工作人員”農(nóng)民只占 %，“本地政府代理人員”農(nóng)民只占 %；近一半的參合農(nóng)民對(duì)這兩項(xiàng)的評(píng)價(jià)一般。根據(jù) 第一 部分“對(duì)參合農(nóng)民繳費(fèi)意愿和滿意度的描述性統(tǒng)計(jì)分析” 的結(jié)果，可 以初步推測(cè)，參合農(nóng)民繳費(fèi)意愿與諸多因素相關(guān)，年齡、性別、文化程度、職業(yè)、收入結(jié)構(gòu)、家庭規(guī)模、醫(yī)療支出、 對(duì)新農(nóng)合制度 的滿意度、衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的便利等都可能對(duì)參合農(nóng)民的繳費(fèi)意愿產(chǎn)生影響。 變量組分別為：①個(gè)人層面因素，包括性別、年齡、文化程度和職業(yè)；②家庭層面因素，包括家庭規(guī)模、務(wù)農(nóng)人數(shù)、務(wù)工人數(shù)、家庭收入、家庭醫(yī)療支出和家庭參合年份；③對(duì)新農(nóng)合效果的知覺程度，包括家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的變化和藥 品價(jià)格的變化；④新農(nóng)合衛(wèi)生服務(wù)的可及性，包括新農(nóng)合費(fèi)用的承受能力、繳費(fèi)方式的方便性、報(bào)銷地點(diǎn)的設(shè)置和報(bào)銷流程的設(shè)計(jì)；⑤對(duì)新農(nóng)合的滿意狀況，包括對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的滿意度、報(bào)銷地點(diǎn)工作人員的滿意度、政府代理人員（村委會(huì)成員）的滿意度、對(duì)政策落實(shí)的滿意度和對(duì)新農(nóng)合制度的整體滿意度。探索各變量組對(duì)繳費(fèi)意愿的影響程度，以及每一變量組下各變量對(duì)繳費(fèi)意愿影響的一致性，檢驗(yàn)各變量分組的科學(xué)性和合理性。 X1（性別） X2（年齡） X3（ 文化程度 ） X4（ 職業(yè) ） X10（繳費(fèi)意愿） Sig. (2tailed) .870 .759 .966 .030 .780 **表示相關(guān)性處于 （二元）上的顯著相關(guān)； *表示相關(guān)性處于 （二元）上的顯著相關(guān) 。繳費(fèi)意愿（ x10）與 4 個(gè)變量的相關(guān)性都很弱，而一致性程度相同。 Ⅱ . 繳費(fèi)意愿與家庭層面因素的相關(guān)性分析，即探索參合農(nóng)民的家庭規(guī)模、務(wù)農(nóng)人數(shù)、務(wù)工人數(shù)、家庭收入、家庭醫(yī)療支出和家庭參合年份與繳費(fèi)意愿的相關(guān)性、一致性。 表 322 表 322 中， x5 x5 x5 x x x8 是調(diào)查問卷第一部分第 58 個(gè)問題，分別代表家庭規(guī)模、務(wù)農(nóng)人數(shù)、務(wù)工人數(shù)、家庭收入、家庭醫(yī)療支出和家庭參合年份。因此，繳費(fèi)意愿與家庭層面因素的相關(guān)性程度很弱。 X12（家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)） X2（醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量變化） X4（藥品價(jià)格變化） X10（繳費(fèi)意愿） Sig. (2tailed) * .011 ** .008 .308** .003 **表示相關(guān)性處于 （二元）上的顯著相關(guān)； *表示相關(guān)性處于 （二元）上的顯著相關(guān)。由表得出，繳費(fèi)意愿（ x10）與參合農(nóng)民家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的相關(guān)性較強(qiáng)，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的變化、藥品價(jià)格的變化相關(guān)性很強(qiáng)，一致性程度大致相同。 Ⅳ . 繳費(fèi)意愿與新農(nóng)合衛(wèi)生服務(wù)的可及性的相關(guān)性分析，即探索參合農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合費(fèi)用的承受能力、繳費(fèi)方式的方便性、報(bào)銷地點(diǎn)的設(shè)置和報(bào)銷流程的設(shè)計(jì)與繳費(fèi)意愿的相關(guān)性、一致性。 表 324 新型農(nóng)村合作醫(yī)療推行狀況調(diào)研基于河南省周口市的調(diào)研分析 12 表 324 中， x x1 x1 x16 是調(diào)查問卷第二部分的問題，分別代表參合農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合費(fèi)用的承受能力、繳費(fèi)方式的方便性、報(bào)銷地點(diǎn)的設(shè)置和報(bào)銷流程的設(shè)計(jì)。因此，繳費(fèi)意愿與新農(nóng)合衛(wèi)生服務(wù)的可及性相關(guān)性程度不一致，分析時(shí)應(yīng)具體根據(jù)每一變量的相關(guān)性進(jìn)行。 X3（對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的滿意度） X5（對(duì)報(bào)銷地點(diǎn)工作人員的滿意度） X6（對(duì)政府代理人員的滿意度） X7（對(duì) 政策落實(shí)的滿意度） X8（對(duì)新農(nóng)合制度的整體滿意度） X10（繳費(fèi)意愿） Sig. (2tailed) ** .000 ** .001 * .015 .065 ** .032 **表示相關(guān)性處于 （二元）上的顯著相關(guān)； *表示相關(guān)性處于 （二元）上的顯著相關(guān)。由表得出，繳費(fèi)意愿（ x10）與參合農(nóng)民對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的滿意度、報(bào)銷地點(diǎn)工作人員的滿意度和對(duì)新農(nóng)合制度的整體滿意度相關(guān)性很強(qiáng)，與參合農(nóng)民對(duì)政府代理人員（村委會(huì)成員）的滿意度相關(guān)性較強(qiáng)，與對(duì)政策落實(shí)的滿意度相關(guān)性很弱，一致性程度大致相同。 基于“ 2. 初步相關(guān)分析”得出的一些結(jié)論，本文采取兩種方式進(jìn)行處理。 3. 探索性線性分析 第二步的相關(guān)分析中，與繳費(fèi)意愿相關(guān)性較強(qiáng)或很強(qiáng)的變量有對(duì)新農(nóng)合效果的知覺程度，包括參合農(nóng)民家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的變化和藥品價(jià)格的變化；新農(nóng)合衛(wèi)生服務(wù)的可及性，包括繳費(fèi)方式的方便性、報(bào)銷地點(diǎn)的設(shè)置和報(bào)銷流程的設(shè)計(jì)；對(duì)新農(nóng)合的滿意狀況，包括對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的滿意度、報(bào)銷地點(diǎn)工作人員的滿意度、政府代理人員（村委會(huì)成員）的滿意度和對(duì)新農(nóng)合制度的整體滿意度。那么，現(xiàn)在就通過 Excel 軟件，對(duì)繳費(fèi)意愿與上述四個(gè)自變量進(jìn)行線性回歸分析， Coefficients 標(biāo)準(zhǔn)誤 差 t Stat Pvalue Lower 95% Upper 95% Intercept 3 X12 X4 X6 X8 表 327 由表 327 發(fā)現(xiàn)， x1 x4 和 x6 的 p 值均在點(diǎn)零五水平之外，而 x8 的 p 值則沒有通過統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，說明該線性回歸模型存在多重共線性的問題，為了解決這一統(tǒng)計(jì)問題，研究采用剔除法，剔除產(chǎn)生多重共線性的自變量 x8，做出二次線性回歸分析。參合農(nóng)民繳費(fèi)意愿與家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)呈負(fù) 相關(guān) ，與藥品價(jià)格是正相關(guān)（由于編碼的原因，價(jià)格越高，得分越低），與政府代理人員的滿意度呈 負(fù)相關(guān) （滿意度越高， 得分越低）。 4. 引入 調(diào)節(jié) 變量分析 新型農(nóng)村合作醫(yī)療推行狀況調(diào)研基于河南省周口市的調(diào)研分析 14 第二步的相關(guān)分析中，與繳費(fèi)意愿相關(guān)性很弱的變量有個(gè)人層面因素，包括性別、年齡、文化程度和職業(yè)；家庭層面因素，包括家庭規(guī)模、務(wù)農(nóng)人數(shù)、務(wù)工人數(shù)、家庭收入、家庭醫(yī)療支出和家庭參合年份；參 合農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合費(fèi)用的承受能力；對(duì)政策落實(shí)的滿意度。為此，本文做出以下假設(shè)： 假設(shè) 1： 個(gè)人層面 變量 （ a、 性別 b、 年齡 c、 文化程度 d、 職業(yè) ） 與繳費(fèi)意愿的相關(guān)性受參合農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合 制度 整體滿意度的調(diào)節(jié)。 假設(shè) 3： 較弱的參合農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合費(fèi)用承受能力引發(fā)低繳費(fèi)意愿，只有在低新農(nóng)合 制度 整體滿意度下發(fā)生。 Ⅱ . 相 關(guān)分析 本文前部分通過對(duì)繳費(fèi)意愿與對(duì)新農(nóng)合制度的整體滿意度的相關(guān)和線性回歸分析，得出兩者存在很強(qiáng)的相關(guān)性和線性關(guān)系。 X8對(duì)新農(nóng)合制度的整體滿意度 Pearson