【正文】 ........ 19 參考文獻： .................................................................................................................... 21 附錄 1：調(diào)查問卷 .......................................................................................................... 23 新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民參合狀況及意愿調(diào)查問卷 ............................................................ 23 附錄 2：參合農(nóng)民訪談提綱 ............................................................................................ 27 附錄 3：衛(wèi)生部門訪談提綱 ............................................................................................ 28 附錄 4：醫(yī)療服務機構(gòu)訪談提綱 ..................................................................................... 29 附錄 5：醫(yī)療服務機構(gòu)訪談記錄 ..................................................................................... 30 新型農(nóng)村合作醫(yī)療推行狀況調(diào)研基于河南省周口市的調(diào)研分析 2 新型農(nóng)村合作醫(yī)療推行情況調(diào)研 —— 基于河南省周口市的調(diào)研分析 【摘要】 本研究以河南省周口市為例，從認識新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展現(xiàn)狀為基礎 ，探索了在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施過程中，該制度的主體農(nóng)民對該制度的認可程度及其影響因素。如何在適應經(jīng)濟發(fā)展水平的基礎上，更加合理的進行制度創(chuàng)新和完善，切實解決農(nóng)民醫(yī)療問題，引發(fā)了一系列學術(shù)觀點和研究。鄧波在《農(nóng)村新型合作醫(yī)療的運行、問題及對策》一文中提出，必須在合理兼顧參保農(nóng)民受益面的前提下，科學制定起付線、封頂線與報銷比例。 1于潤吉等 :《新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度新在哪里》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟》 2020 年第 4 期，第 1011 頁。然而，不同的國家或地區(qū)對農(nóng)村醫(yī)療保障模式的選擇以及其實踐，仍然是新農(nóng)合可以參考和借鑒的。 Gumber 認為泰國的合作醫(yī)療制度為基層農(nóng)民提供了較好的基本醫(yī)療和預防保健，但存在著資金不足、覆蓋人群少、抗御大病風險能力差的問題。 （ 2）對合作醫(yī)療及農(nóng)村醫(yī)療保障定性分析多、定量研究少。沒有農(nóng)村衛(wèi)生管理體制的配套改革，沒有政府對新農(nóng)合發(fā)展的系統(tǒng)支持，新農(nóng)合發(fā)展的效果和發(fā)展的穩(wěn)定性將受到嚴重影響。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)住院病人報銷比例由原來的 60%提高到 70%，在縣直醫(yī)療機構(gòu)住院報銷比例由 50%提高到現(xiàn)在的 60%。 另外， 針對新農(nóng)合實施過程中的監(jiān)督管理不到位、補助范圍較小，外地就醫(yī)報銷流程復雜等問題，周口市采取了一些有益的嘗試，以 完善新農(nóng)合的制度。在提取樣本的時候，為了更清楚認識新農(nóng)合在周口地區(qū)的實施情況，我們在周口地區(qū)選擇了三個經(jīng)濟發(fā)展水平以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施層次不同的縣，分別是經(jīng)濟發(fā)展水平較高，新農(nóng)合實施較早的項城市（縣級市）、經(jīng)濟發(fā)展一般的鄲城縣以及經(jīng)濟比較落后，新農(nóng)合實施較晚的商水縣。此外，還對政府衛(wèi)生部門進行了訪談，并對新農(nóng)合在該地的實施情況有一個框架式的認識。數(shù)據(jù)表明，人均繳納 30 元的最多，有 23 戶，占到參合農(nóng)民問卷總數(shù)的 %；人均繳費低于實際繳費水平的 有 29 戶，比例為 %；人均繳費高于實際繳費水平的有 39戶，占到總數(shù)的 %，其中繳費意愿額最高達 200 元。一方面反映出一部分參合農(nóng)民確實受到客觀支付能力的限制， 不愿承擔更多的參合費用；另一方面，也說明周口地區(qū)新農(nóng)合的保障水平不高，難以吸引農(nóng)民繳納更多的費用。因此，本次調(diào)查把當?shù)貐⒑限r(nóng)民的滿意度作為一個重要部分進行調(diào)查。 （ 二 ） 對參合農(nóng)民繳費意愿影響因素的計量分析 1. 構(gòu)造變量組 參合農(nóng)民繳費意愿對新農(nóng)合參合率、繳費水平、補償率 和新農(nóng)合政策的健康可持續(xù)發(fā)展均具有重要影響。 新型農(nóng)村合作醫(yī)療推行狀況調(diào)研基于河南省周口市的調(diào)研分析 11 表 321 表 321 中， x x x x4 是調(diào)查問卷第一部分的前 4 個問題，分別代表性別、年齡、文化程度和職業(yè)。 Ⅲ . 繳費意愿與對新農(nóng)合效果的知覺程度的相關性分析，即探索參合農(nóng) 民的家庭經(jīng)濟負擔、醫(yī)療機構(gòu)服務質(zhì)量的變化和藥品價格的變化與繳費意愿的相關性、一致性。由表得出，繳費意愿（ x10）與參合農(nóng)民對新農(nóng)合費用的承受能力相關性很弱，與繳費方式的方便 性相關性較強，與報銷地點的設置和報銷流程的設計相關性很強，一致性程度不同。對與繳費意愿相關性較強或很強的變量，進一步做線性回歸分析；對與繳費意愿相關性很弱的變量，提出研究 假設，進一步探索 調(diào)節(jié) 變量的影響并做實證分析，找出繳費意愿與上述變量組之間相關性很弱的原因。 Ⅰ . 研究假設 經(jīng)過分析，可能存在一個 調(diào)節(jié) 變量能調(diào)節(jié)第二步相關分析中相關性很弱的問題，在前人的研究結(jié)果上，通過我們的調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，與繳費志愿相關性很弱的變量（個人層面因素，家庭層面因素，參合農(nóng)民對新農(nóng)合費用的承受能力，對政策落實的滿意度）會在一定程度上影響他們對新農(nóng)合制度的整體滿意度，而對新農(nóng)合制度的整體滿意度又是影響繳費意愿的一個重要因素，因此，我們選擇對新農(nóng)合制度的整體滿意度這一因素作為調(diào)節(jié) 調(diào)節(jié) 變量來進行研究。 表 329 由表 329可以看出，與對新農(nóng)合制度的整體滿意度無顯著相關性的變量有性別、文化程度、務農(nóng)人數(shù)、務工人數(shù)、家庭收入、家庭參合年份和對新農(nóng)合費用的承受能力，因此，對新農(nóng)合制度的整體滿意度這一變量在繳費意愿與上述變量的相關性中，沒有起到 調(diào)節(jié) 變量新型農(nóng)村合作醫(yī)療推行狀況調(diào)研基于河南省周口市的調(diào)研分析 15 的作用。然而，在訪談過程中，也獲得了一些政策實施過程中存在的問題和矛盾。并且通過行之有效的考核和激勵機制，提升了醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生的工作積極性，更好地為當?shù)剞r(nóng)民服務。農(nóng)合辦人手短缺，新農(nóng)合報銷效率不高的問題始終困擾衛(wèi)生局的有效工作。這個模型體現(xiàn)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療減輕農(nóng)民醫(yī)療負擔的本質(zhì)，并且對政府部門以及新農(nóng)合相關部門提出了一定的服務質(zhì)量的要求。所以據(jù)此分析，承擔更多社會事務的男性應該更傾向于參與具有互助共濟性質(zhì)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療，表現(xiàn)出更強的繳費意愿 ，而且對新農(nóng)合制度的整體滿意度會促進這一意愿 。由于家庭成員中務工人數(shù)越多，務農(nóng)人數(shù)越少，家庭收入越多，支付能力提高，但由于實際享受新農(nóng)合保障功能的家庭成員減少，所以對新農(nóng)合制度的整體滿意度的調(diào)節(jié)作用不明顯。 新型農(nóng)村合作醫(yī)療推行狀況調(diào)研基于河南省周口市的調(diào)研分析 18 五、 研究 討論 （一）未來研究的方向 本文在分析與繳費意愿無顯著相關性的變量時，采用實證分析的方法 。由此看來，目前本 研究所能借鑒和參考的資料實質(zhì)上比較缺乏，一定程度上也構(gòu)成了本研究進行的不足。而發(fā)放問卷作為構(gòu)造本研究統(tǒng)計基礎的過程，要求對一級抽樣結(jié)果所包含的單位進行隨機抽樣等等概率抽樣方法方能確保獲得的信息更具隨機性，分析結(jié)果更能從統(tǒng)計上具有更高可信度， 但這在實際操作中不易達成，以下操作過程大的局限性將對此進行重點闡述。 （三）建議 1． 進行制度的優(yōu)化，重點在于提高統(tǒng)籌層次，解決轉(zhuǎn)移接續(xù)問題 。 2．實施過程中注意資金需求的合理滿足，提高監(jiān)控水平，要求保證資金供應到位，又能避免不當使用。 本研究中 ，尤以訪談結(jié)果最為突出的問題在于藥價的調(diào)控不力。 諸多訪談對象 —— 包括參保人員和定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生 ——均表示，雖新農(nóng)合為農(nóng)民就醫(yī)提供了費用支持，有利于解除后顧之憂，但藥價同時也大幅上漲，致使醫(yī)療保險費用甚至不足以彌補提高的價格幅度，這 便使得醫(yī)療保險的服務價值大打折扣。而這樣的逆選擇行為根本上是資金控制不當引起，即醫(yī)院由于政府給付的新農(nóng)合保險費及國家資金供應不足以支付農(nóng)民醫(yī)療報銷需求而采取限制名額措施已確保醫(yī)院的基本利益，這對國家新農(nóng)合管理部門直接提出了優(yōu)化資金收集、分配的訴求。從已有資料上看， 部分地區(qū)實施了強制，大多數(shù)遵循自愿原則，實際上農(nóng)民的參保情況是 比較樂觀 的 ，值得注意的是，外出務工的農(nóng)民因未能走訪觸及，也就未能獲取其參保情況和意愿信息，但就間接資料上看，外出農(nóng)民的參保率不高 ，這可能是由于轉(zhuǎn)移接續(xù)上屢受阻礙，而外出農(nóng)民構(gòu)成 家庭 的生活支柱，其收入在家庭中多居最不可或缺的地位，外出務工者面臨疾病，對家庭收 入的影響重大，由此風險損失程度相對增加，因此 新農(nóng)合在這一類人群上的 擴面 亟需采取得當措施，這需要從農(nóng)村醫(yī)療保障體系中的統(tǒng)籌模塊上實施努力。 3. 操作過程的局限性： 結(jié)合上一部分關于研究方法局限性的討論，本研究在實際抽樣過程中因當?shù)貞艏Y料獲取上的難度以及經(jīng)費、人力資源的限制，無法進行完全隨機的抽樣，遂在實際操 作中以偶遇抽樣為主，結(jié)合便利抽樣和滾雪球抽樣，這對本研究統(tǒng)計結(jié)果的信度可能構(gòu)成瓶頸。結(jié)合本研究所涉及變量相對普遍性較強的事實，從已有的分析結(jié)果上更易看出，本研究所能提出的建議多為邏輯上足以推斷的線索 ，故本研究所提出的建議更重要的意義在于對眾多政策分析文獻所提出的建議其相對切合實際部分的強調(diào) ，而 少有突破性提出。但是，本文最終得出的結(jié) 果說明選取參合農(nóng)民對新農(nóng)合制度的整體滿意度作為 調(diào)節(jié) 變量，并沒有達 到理想的效果，最大的不足就是未能驗證假設 2d和假設 3。 對于假設 2f： 家庭參合年份 受很多因素影響，如當?shù)卮骞俚拇罅π麄餍罗r(nóng)合政策，農(nóng)民認可度高等都會促使農(nóng)民較早參合，而且由于還未參合，不會受對新農(nóng)合制度的整體滿意度調(diào)節(jié)。因此，假設 1a沒有得到驗證。 （三）引入 調(diào)節(jié) 變量的結(jié)論 對于與繳費意愿 無顯著 相關性的變量（ 相關性是定量分析的基本前提 ） ，不能做進一步的線性分析。 最后，通過訪談我們認識到，新 型 農(nóng)村合作醫(yī)療在基層已經(jīng)比較完善，然而依然存在一些亟待解決的問題，報銷比例較低，門診報銷的缺失，報銷程序較復雜，報銷時間周期 較長，新農(nóng)合管理的較難克服的問題等等。除去每村一個村衛(wèi)生室的基礎上，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)只有一個鄉(xiāng)衛(wèi)生院，每個縣只有兩到三個縣級定點醫(yī)院，這還不能滿足參合農(nóng)民的需求。但是，由于經(jīng)濟發(fā)展情況和地區(qū)特點不同，部分地區(qū)門診醫(yī)療仍然得不到報 銷，常見慢性病如肝炎等，不能獲得新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補助，這些問題都有待于解決。根據(jù)表 329，對新農(nóng)合制度的整 體滿意度作為 調(diào)節(jié) 變量，調(diào)節(jié)繳費意愿與參合農(nóng)民年齡、職業(yè)、家庭規(guī)模、家庭醫(yī)療支出和對政策落實的滿意度相關性。 假設 2： 參合農(nóng)民對新農(nóng)合 制度 整體滿意度 部分地調(diào)節(jié) 家庭層面變量（ 2a、 家庭規(guī)模 2b、務農(nóng)人數(shù) 2c、 務工人數(shù) 2d、 家庭收入 2e、家庭醫(yī)療支出 2f、家庭參合年份） 對繳費意愿 的影響 。 探索繳費意愿與上述變量之間的線性關 系，建立一元線性回歸模型，即 yi（ x10）=B+ax12+bx2+cx13?? +u. 系數(shù) a 模型 非標準化系數(shù) 標準化系數(shù) t Sig. B 標準誤差 Beta 1（常量） .000 X12 .044 X2 .020 .141 .888 X4 .242 .048 新型農(nóng)村合作醫(yī)療推行狀況調(diào)研基于河南省周口市的調(diào)研分析 13 X13 .279 X15 .065 .460 .647 X16 .059 .411 .682 X3 .307 X5 .636 X6 .049 X8 .016 a. 自變量： X10 表 326 根據(jù)表 326， F 分布顯著性水平為 ，則只有 x1 x x x8 具備線性關系，即與繳費意愿存在線性關系的變量是藥品價格、家庭醫(yī)療負擔、對政府代理人員（村委會成員）的滿意度和對新農(nóng)合制度的整體滿意度；而其它 6 個變量與繳費意愿只具備相關關系，不具備線性關系。 Ⅴ . 繳費意愿與對新農(nóng)合的滿意狀況的相關性分析，即探索參合農(nóng)民對醫(yī)療機構(gòu)工作人員的滿意度、報銷地點工作人員的滿意度、政府代理人員（村委會成員）的滿意度、對政策落實的滿意度和對新農(nóng)合制度的整體滿意度等與繳費意愿的相關性、一致性。 表 323 表 323 中， x12 是調(diào)查問卷第二部分第 12 個問題， x x4 是第三部分第 4 個問題，分別代表 家庭經(jīng)濟負擔、服務質(zhì)量的變化和藥品價格的變化。因此，繳費意愿與個人層面因素的相關性程度很弱。本文按照相似屬性把上述因素分成五個變量組，但在分析各變量組與繳費意愿的相關性時，仍然是單獨計算各因素的相關性。 頻數(shù) 比例 累計百分比 實際值 1 20 2 50 3 20