【正文】 除重大疾病需要住院和高額門診費(fèi)用（透析等）外，大多數(shù)參保人員的費(fèi)用集中在藥品上。 4．加強(qiáng)配套制度建設(shè)，重點(diǎn)在于藥品價(jià)格的控制及藥品流通改革，切實(shí)滿足就醫(yī)農(nóng)民的合理需求。 3．拓寬籌資選 擇，體現(xiàn)政府責(zé)任并充分發(fā)揮政府的引導(dǎo)作用。 但就目前需求程度高，現(xiàn)實(shí)狀況卻難以政策性滿足的情況，課題組提出的建議為：首先，確保外出人員在外可以獲得國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)扶助，通過(guò)設(shè)立流轉(zhuǎn)人群專項(xiàng)基金，按各地外來(lái)人員當(dāng)年就醫(yī)情況進(jìn)行資金配給；相應(yīng)地，這對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)個(gè)體信息的完備度及防偽技術(shù)提出要求，在確保有需要人士的醫(yī)療保險(xiǎn)需要的同時(shí)防范資金濫用和其他人員的騙取；對(duì)流出地而言，需做好流轉(zhuǎn)人員的鼓勵(lì)工 作，提高其對(duì)合作醫(yī)療的積極認(rèn)識(shí)，做到全面覆蓋，做好信息統(tǒng)計(jì)工作，并保證核實(shí)信息無(wú)誤，將相關(guān)的資金及時(shí)交由專項(xiàng)基金管理機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，并做好參保人員個(gè)體信息的暢通轉(zhuǎn)移，這也正是對(duì)“醫(yī)療證”改“醫(yī)?？ā边@一大趨勢(shì)的加速提出了要求，須盡快形成全國(guó)統(tǒng)籌的醫(yī)?？ㄏ到y(tǒng)，將信息在機(jī)構(gòu)內(nèi)部嚴(yán)格管控，相互流通，確保流動(dòng)就業(yè)人員 享有國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，全面落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)的戰(zhàn)略意義，并最終促進(jìn)我國(guó)勞動(dòng)力流動(dòng)，迎合不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的勞動(dòng)力需求。 新型農(nóng)村合作醫(yī)療推行狀況調(diào)研基于河南省周口市的調(diào)研分析 20 我國(guó)將于 2020年 7月 1日正式實(shí)施社會(huì)保險(xiǎn)法， 而 其中 第三十二條明確規(guī)定，個(gè)人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳 費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。但不論如何，本研究經(jīng)訪談獲取的信息量已在可及范圍內(nèi)最大化，總體而言 對(duì)本研究的結(jié)論已 具有 了足夠支持作用 。另外，因客觀時(shí)間、地點(diǎn)、當(dāng)?shù)剞r(nóng)村環(huán)境等原因，本研究在走訪過(guò)程中 也遇到可能致使整體資料和意識(shí)偏差的若干事實(shí)狀況：首先， 所 偶遇的參保人員相對(duì)年齡較大，且多為留守人員，遂在外出務(wù)工等 流動(dòng)就業(yè)狀況下的農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療一事相關(guān)信息和建議的獲取 上呈現(xiàn)空缺；其次，因天氣和生活情況等多方面原因，參保農(nóng)民可能在走訪時(shí)間進(jìn)行群聚活動(dòng)，對(duì)群體活動(dòng)人員的訪談一般遇到兩種情況，其一是從眾心理引起的信息不真實(shí)表露 ，眾口一辭，其二是責(zé)任擴(kuò)散引起的 集體推脫，這對(duì)研究操作上信息 量和可靠性均有消極影響；再次，因交通狀況等限制，組員在走 訪過(guò)程中可能僅能涉及 一定范圍的參保人員，致使樣本在地域上相對(duì)集中，而這可能伴隨著樣本單位之間因接觸更頻繁 、意識(shí)認(rèn)知趨同而組內(nèi)差異小，所涵蓋的信息便可能產(chǎn)生偏差。而在二級(jí)抽樣上，本研究希望通過(guò)便利抽樣法聯(lián)系到足夠的訪談對(duì)象，并通過(guò)滾雪球抽樣法聯(lián)系到關(guān)鍵 人員進(jìn)行訪談，了解細(xì)節(jié)性內(nèi)容，這作為定性分析的基礎(chǔ)是具 有說(shuō)服力的。從另一個(gè)角度上講，研究結(jié)果所支持的建議 所起的關(guān)鍵作用在于 相當(dāng)水平上排除一部分邏輯推斷的控制手段，這樣看來(lái)，研究意義在政府部門采納建議及實(shí)施改善的操作過(guò)程上也是顯而易見的。從國(guó)內(nèi)現(xiàn)有的研究結(jié)果上看，相當(dāng)一部分研究也局限于政策討論，實(shí)證研究也因多種原因?qū)е缕淇尚哦容^低。因此， 在以后的研究中， 可以有所突破，選取其它變量作為 調(diào)節(jié) 變量，如參合農(nóng)民家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的變化和藥品價(jià)格的變化等變量。而且，從表 329中看出，家庭收入、對(duì)新農(nóng)合繳費(fèi)的承受能力與對(duì)新農(nóng)合制度的整體滿意度相關(guān)性顯著水平分別為 、 ，比較接近 p=，對(duì)于假設(shè) 2d、假設(shè) 3未能得到驗(yàn)證，本文認(rèn)為是由于樣本量較小，數(shù)據(jù)量不足等局限性。因此，假設(shè) 2f沒(méi)有得到驗(yàn)證。中國(guó)的農(nóng)業(yè)生產(chǎn)力現(xiàn)狀決定了農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中還殘留著一定自然經(jīng)濟(jì)的自給自足、封閉保守的成分， 即 有的家庭全是務(wù)農(nóng)，有的是部分家庭成員務(wù)農(nóng)，部分外出務(wù)工。 對(duì)于假設(shè) 1c： 隨著農(nóng)民學(xué)歷水平的提 高，接受教育年份的增加，應(yīng)該對(duì)社會(huì)問(wèn)題的分析認(rèn)識(shí)能力有所提高， 健康保險(xiǎn)和互助共濟(jì)的意識(shí)也相應(yīng)有所增強(qiáng)， 學(xué)歷水平 高的農(nóng)民在參加新農(nóng)合的同時(shí)會(huì)選擇商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品等作為補(bǔ)充，同時(shí)新農(nóng)合制度的整體滿意度會(huì)提高農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的繳費(fèi)意愿。同時(shí) ，本文對(duì)未得到驗(yàn)證的假設(shè)的可能原因作了 解釋： 對(duì)于假設(shè) 1a：男女的心理區(qū)別來(lái)源于社會(huì)角色不同，由于勞動(dòng)分工不同，女性更多在家庭里 活動(dòng)，男性更多在社會(huì)上活動(dòng)。因此，嘗試通過(guò) 調(diào)節(jié) 變量的作 用，探索這些變量與繳費(fèi)意愿的被調(diào)節(jié)影響。 （二）探索性線性分析的結(jié)論 對(duì)于與繳費(fèi)意愿有較強(qiáng)相關(guān)性的變量，通過(guò)探索性線性分析區(qū)分出來(lái)，并得出線性回歸模型： Y（ x10） =++. 參合農(nóng)民繳費(fèi)意愿與藥品價(jià)格是負(fù)相關(guān)關(guān)系，與家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)呈正相關(guān)關(guān)系，與政府代理人員的滿意度高低呈正相關(guān)關(guān)系（滿意度越高，滿意程度分?jǐn)?shù)越低）；藥品價(jià)格越高，參合農(nóng)民的繳費(fèi)意愿越低，家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)越大，繳費(fèi)意愿越高，對(duì)政府代理人員的滿意度越高，繳 費(fèi)意愿越高，反之亦成立。但是，局部地區(qū)已經(jīng)開始嘗試一些創(chuàng)新的制度，如部分慢性病的報(bào)銷已經(jīng)提上日程，對(duì)新農(nóng) 合專業(yè)人員的培訓(xùn)不斷加強(qiáng)等。然而，在新農(nóng)合工作的實(shí)踐中，仍然存在一些重要的問(wèn)題。 第三，縣級(jí)衛(wèi)生局是新型農(nóng)村合作醫(yī)療得以實(shí)施的地方執(zhí)行者和管理者。統(tǒng)一管理之后，縣級(jí)衛(wèi)生局定期對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，大大提升了鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)水平。農(nóng)民生病，多為常見病和多發(fā)病，多數(shù)不能獲得補(bǔ)助，存在補(bǔ)助病種和政策與農(nóng)民實(shí)際情況的脫節(jié)，農(nóng)民很少能夠從新農(nóng)合中獲得真正實(shí)惠；并且，新型農(nóng)村合作醫(yī)療推行狀況調(diào)研基于河南省周口市的調(diào)研分析 16 部分農(nóng)民反映，新農(nóng)合實(shí)施以來(lái)，藥品價(jià)格普遍升高，這在實(shí)際上是增加了一些人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。從總體來(lái)看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療在群眾中是受到歡迎的，無(wú)論是農(nóng)民，還是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生，都表示新型農(nóng)村合作醫(yī)療能夠使農(nóng)民得到實(shí)惠，是一項(xiàng)惠民的好政策。結(jié)合繳費(fèi)意愿與對(duì)新農(nóng)合制度的整體滿意度的相關(guān)性，可以得出如下變量關(guān)系圖329： **表示相關(guān)性處于 （二元）上的顯著相關(guān)； *表示相關(guān)性處于 （二元）上的顯著相關(guān)。 X8對(duì)新農(nóng)合制度的整體滿意度 Pearson correlation Sig.（ 2tailed） X1性別 .102 .340 X2年齡 ** .002 X3文化程度 .158 .135 X4職業(yè) .276** .008 X51家庭規(guī)模 .303** .003 X52務(wù)農(nóng)人數(shù) .394 X53務(wù)工人數(shù) .154 .146 X6家庭收入 .200 .058 X7家庭醫(yī)療支出 .326** .002 X8家庭參合年份 .182 .084 X9對(duì)新農(nóng)合費(fèi)用的承受能力 .021 .07 X7對(duì)政策落實(shí)的滿意度 .264* .011 **表示相關(guān)性處于 （二元）上的顯著相關(guān)； *表示相關(guān)性處于 （二元）上的顯著相關(guān)。 假設(shè) 3： 較弱的參合農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合費(fèi)用承受能力引發(fā)低繳費(fèi)意愿，只有在低新農(nóng)合 制度 整體滿意度下發(fā)生。 4. 引入 調(diào)節(jié) 變量分析 新型農(nóng)村合作醫(yī)療推行狀況調(diào)研基于河南省周口市的調(diào)研分析 14 第二步的相關(guān)分析中，與繳費(fèi)意愿相關(guān)性很弱的變量有個(gè)人層面因素，包括性別、年齡、文化程度和職業(yè)；家庭層面因素，包括家庭規(guī)模、務(wù)農(nóng)人數(shù)、務(wù)工人數(shù)、家庭收入、家庭醫(yī)療支出和家庭參合年份；參 合農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合費(fèi)用的承受能力；對(duì)政策落實(shí)的滿意度。那么，現(xiàn)在就通過(guò) Excel 軟件，對(duì)繳費(fèi)意愿與上述四個(gè)自變量進(jìn)行線性回歸分析， Coefficients 標(biāo)準(zhǔn)誤 差 t Stat Pvalue Lower 95% Upper 95% Intercept 3 X12 X4 X6 X8 表 327 由表 327 發(fā)現(xiàn)， x1 x4 和 x6 的 p 值均在點(diǎn)零五水平之外，而 x8 的 p 值則沒(méi)有通過(guò)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，說(shuō)明該線性回歸模型存在多重共線性的問(wèn)題，為了解決這一統(tǒng)計(jì)問(wèn)題，研究采用剔除法，剔除產(chǎn)生多重共線性的自變量 x8，做出二次線性回歸分析。 基于“ 2. 初步相關(guān)分析”得出的一些結(jié)論，本文采取兩種方式進(jìn)行處理。 X3（對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的滿意度） X5（對(duì)報(bào)銷地點(diǎn)工作人員的滿意度） X6（對(duì)政府代理人員的滿意度） X7（對(duì) 政策落實(shí)的滿意度） X8（對(duì)新農(nóng)合制度的整體滿意度） X10（繳費(fèi)意愿） Sig. (2tailed) ** .000 ** .001 * .015 .065 ** .032 **表示相關(guān)性處于 （二元）上的顯著相關(guān)； *表示相關(guān)性處于 （二元）上的顯著相關(guān)。 表 324 新型農(nóng)村合作醫(yī)療推行狀況調(diào)研基于河南省周口市的調(diào)研分析 12 表 324 中， x x1 x1 x16 是調(diào)查問(wèn)卷第二部分的問(wèn)題，分別代表參合農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合費(fèi)用的承受能力、繳費(fèi)方式的方便性、報(bào)銷地點(diǎn)的設(shè)置和報(bào)銷流程的設(shè)計(jì)。由表得出，繳費(fèi)意愿（ x10）與參合農(nóng)民家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的相關(guān)性較強(qiáng)，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的變化、藥品價(jià)格的變化相關(guān)性很強(qiáng)，一致性程度大致相同。因此，繳費(fèi)意愿與家庭層面因素的相關(guān)性程度很弱。 Ⅱ . 繳費(fèi)意愿與家庭層面因素的相關(guān)性分析，即探索參合農(nóng)民的家庭規(guī)模、務(wù)農(nóng)人數(shù)、務(wù)工人數(shù)、家庭收入、家庭醫(yī)療支出和家庭參合年份與繳費(fèi)意愿的相關(guān)性、一致性。 X1（性別） X2（年齡） X3（ 文化程度 ） X4（ 職業(yè) ） X10（繳費(fèi)意愿） Sig. (2tailed) .870 .759 .966 .030 .780 **表示相關(guān)性處于 （二元）上的顯著相關(guān)； *表示相關(guān)性處于 （二元）上的顯著相關(guān) 。 變量組分別為：①個(gè)人層面因素，包括性別、年齡、文化程度和職業(yè)；②家庭層面因素，包括家庭規(guī)模、務(wù)農(nóng)人數(shù)、務(wù)工人數(shù)、家庭收入、家庭醫(yī)療支出和家庭參合年份；③對(duì)新農(nóng)合效果的知覺(jué)程度，包括家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的變化和藥 品價(jià)格的變化；④新農(nóng)合衛(wèi)生服務(wù)的可及性，包括新農(nóng)合費(fèi)用的承受能力、繳費(fèi)方式的方便性、報(bào)銷地點(diǎn)的設(shè)置和報(bào)銷流程的設(shè)計(jì)；⑤對(duì)新農(nóng)合的滿意狀況，包括對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的滿意度、報(bào)銷地點(diǎn)工作人員的滿意度、政府代理人員（村委會(huì)成員）的滿意度、對(duì)政策落實(shí)的滿意度和對(duì)新農(nóng)合制度的整體滿意度。而同一標(biāo)準(zhǔn)下，“報(bào)銷地點(diǎn)的工作人員”農(nóng)民只占 %，“本地政府代理人員”農(nóng)民只占 %；近一半的參合農(nóng)民對(duì)這兩項(xiàng)的評(píng)價(jià)一般。參合農(nóng)民整體對(duì)新農(nóng)合政策實(shí)施的評(píng)價(jià)較高，而對(duì)新農(nóng)合不同主體的評(píng)價(jià)結(jié)果則不一致。然而，參合農(nóng)民滿意度較低伴隨著新農(nóng)合實(shí)施以來(lái)就有。所以，政府應(yīng)承擔(dān)更多的責(zé)任，進(jìn)一步降低報(bào)銷起付線，提高新農(nóng)合的財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，以進(jìn)一步提高參合農(nóng)民的繳費(fèi)意愿和繳費(fèi)水平。 新型農(nóng)村合作醫(yī)療推行狀況調(diào)研基于河南省周口市的調(diào)研分析 9 由圖 311 可知，有 64%的參合農(nóng)民對(duì)目前的繳費(fèi)水平是認(rèn)可的，但仍有近 36%的參合農(nóng)民不認(rèn)可當(dāng)前的繳費(fèi)水平。 其二，參合農(nóng)民對(duì)目前新農(nóng)合繳費(fèi)水平高低的評(píng)價(jià)有差異。 其一，繳費(fèi)水平與繳費(fèi)意愿均存在明顯差異 , 占四成多的 參合農(nóng)民繳費(fèi)意愿額高于實(shí)際繳費(fèi)水平。 問(wèn)卷調(diào)查的樣本取自河南省周口市下轄的三個(gè)縣（市）：項(xiàng)城市（縣級(jí)市）、商水縣、鄲城縣 。對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，我們?cè)L談了村級(jí)衛(wèi)生所，鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及縣級(jí)醫(yī)院，從醫(yī)院的角度，加深對(duì)新農(nóng)合實(shí)施情況的認(rèn) 識(shí)，并從中得到更多的啟示。調(diào)查問(wèn)卷由四個(gè)部分組成， 分別是個(gè)人及家庭基本情況部分、參合及報(bào)銷情況、服務(wù)質(zhì)量與滿意度調(diào)查以及參保意愿。 二、 研究 方法 在整個(gè)調(diào)查研究過(guò)程中，我們采用的是問(wèn) 卷調(diào)查和個(gè)案訪談的方法，展開調(diào)查。另外，周口市新農(nóng)合省級(jí)醫(yī)院直補(bǔ)試點(diǎn)也于同年啟動(dòng)，周口市衛(wèi)生局與河南省胸科醫(yī)院建立新農(nóng)合直補(bǔ)定點(diǎn)關(guān)系。 可以說(shuō)，新農(nóng)合的制度框架在周口市已經(jīng)基本形成，發(fā)展比較平穩(wěn)，基本能夠?qū)崿F(xiàn)“小病不出村，一般病在鄉(xiāng)鎮(zhèn)，大病不出縣”的目標(biāo)。四是參合農(nóng)民受益人數(shù)逐步在 提高。二是住院報(bào)銷比例在提高。經(jīng)過(guò)幾年的普及和發(fā)展，截至到目前為止，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本上得到全部覆蓋，其保障水平和保障能力也有所變化。 （ 5）缺乏對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生管 理體制配套改革及政府角色的系統(tǒng)研究。 （ 3）對(duì)合作醫(yī)療及農(nóng)村醫(yī)療保障的經(jīng)營(yíng)技術(shù)研究多、制度分析少。由于缺乏綜合研究，各地區(qū)新型合作醫(yī)療的指導(dǎo)思想、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)目標(biāo)、實(shí)施方式和途徑等不夠明確，相關(guān)決策部門缺乏宏觀協(xié)調(diào)，導(dǎo)致新農(nóng)合發(fā)展的短期行為明顯，可持續(xù)發(fā)展基礎(chǔ)不足。 另外，發(fā)達(dá)國(guó)家近十幾年來(lái)非常注重對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理和監(jiān)督，建立了一套有效的醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)管理制度， Borch Wilcox、 Rubin7和 Luft8等人在這方面作了大量實(shí)證研究，值得我國(guó)學(xué)習(xí)和借鑒。泰國(guó)農(nóng)民是通過(guò)購(gòu)買健康卡形式參加社區(qū)合作醫(yī)療保障的，該制度于 1983 年 6 月開始在農(nóng)村推行，以家庭 (戶 )為單位參加，健康卡持有者可持卡到社區(qū)公立醫(yī)院就診 (門診、住院 )可享受一定的費(fèi)用減免，當(dāng)社區(qū)醫(yī)院認(rèn)為需要轉(zhuǎn)診時(shí)，可轉(zhuǎn)往省醫(yī)院或地區(qū)醫(yī)院，直至中央級(jí)醫(yī)院就診。 Fiona Ferguson、庹國(guó)柱及王國(guó)軍等人對(duì)國(guó)外農(nóng)村醫(yī)療保障發(fā)展的背景、發(fā)達(dá)國(guó)家與發(fā)展中國(guó)家保障程度、發(fā)展水平等進(jìn)行了 比較研究。 （二） 國(guó)外 研究現(xiàn)狀 國(guó)外對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的研究大 都集中在城鎮(zhèn)地區(qū)，對(duì)于農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題的研究很少，而對(duì)于農(nóng)村合作醫(yī)療的研究更少。 4張朝陽(yáng) :{(新型農(nóng)村合作