【正文】 診統(tǒng)籌賬戶或其他種類賬戶，農(nóng)民可以根據(jù)自己的意愿在參與大病統(tǒng)籌的前提下自由繳費(fèi)參與家庭賬戶、門診統(tǒng)籌或其他類型統(tǒng)籌，從而使參合農(nóng)民 的繳費(fèi)投入更加貼近邊際成本等于邊際收益的原則。我國現(xiàn)已明確提出“三改并舉”的醫(yī)療保險(xiǎn)戰(zhàn)略舉措，其中便包含藥品供應(yīng)改革的內(nèi)容，但由于客觀現(xiàn)狀的緣故，三改并舉未得落實(shí)，研究現(xiàn)狀在此進(jìn)一步對藥品供應(yīng)和國家藥價(jià)控制提出了高要求，為確保醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)質(zhì)上達(dá)到保障人民醫(yī)療服務(wù)需要并減輕疾病風(fēng)險(xiǎn)及其對家庭收入構(gòu)成的損失，藥品供應(yīng)和藥價(jià)改革亟待解決，政府必須加大監(jiān)控力度，嚴(yán)防投機(jī)行為對參保人員造成損失。 通過對參合農(nóng)民繳費(fèi)意愿的描述性分析和計(jì)量研究 ， 政府 要進(jìn)一步 拓寬籌資選擇，體現(xiàn)政府責(zé)任并充分發(fā)揮政府的引導(dǎo)作用。這里指明了醫(yī)療保險(xiǎn)將全面提高統(tǒng)籌層次的大方向。但是 ，就目前的信息統(tǒng)計(jì)結(jié)果而言，各地農(nóng)民的行為、認(rèn)知及意見仍然相對一致，可以一定程度上忽略地域過分集中的局限，但也確有遺漏信息的風(fēng)險(xiǎn)。 2. 研究方法的局限性： 本研究采用問卷和訪談為主的方法，將相關(guān)變量加入其中，試圖獲得準(zhǔn)確資料。 （二）局限性 1. 選題及研究內(nèi)容的局限性： 關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)研究，尤其是現(xiàn)狀調(diào)查已屢見不鮮，本選題與已 有研究多存在重合，對課題所針對的社會問題其創(chuàng)新性和實(shí)踐性提出了更高要求。 對于假設(shè) 2d、假設(shè) 3： 農(nóng)民收入越高，對新農(nóng)合繳費(fèi)的 承受能力就越強(qiáng)，其繳費(fèi)意愿也就越強(qiáng)。但由于各種保障產(chǎn)品之間的可替代性較高，會削弱新農(nóng)合制度整體滿意度的調(diào)節(jié)作用，因此對繳費(fèi)意愿的影響不確定。 本文運(yùn)用實(shí)證研究，首先提出假設(shè)， 通過進(jìn)一步相關(guān)分析得出的數(shù)據(jù)結(jié)果，來驗(yàn)證各假設(shè)。在共同努力之下，新農(nóng)合將不斷完善，農(nóng) 民也將得到更多的實(shí)惠。主要責(zé)任是宣傳和統(tǒng)籌新農(nóng)合工作。此外，外地就醫(yī)報(bào)銷流程的復(fù)雜與困難，也削減了新農(nóng)合給農(nóng)民帶來的實(shí)惠。 圖 329 （三）訪談結(jié)果分析 本部分根據(jù)研究中的訪談結(jié)果，歸納來自參保農(nóng)民、政府衛(wèi)生部門等負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方面的信息及意見，整理獲得。 假設(shè) 4： 高政策落實(shí)的滿意度會通過較高的 對 新農(nóng)合 制度 整體滿意度產(chǎn)生高繳費(fèi)意愿。 Coefficients 標(biāo)準(zhǔn)誤 差 t Stat Pvalue Lower 95% Upper 95% Intercept x12 x4 x6 表 328 通過二次線性回歸分析，解決了多重共線性問題，最終確定繳費(fèi)意愿影響因素分析模型： Y（ x10） =++. 該模型得到了影響繳費(fèi)意愿的三個因素及其影響關(guān)系和各自的 權(quán)重。 表 325 表 325 中， x x x x x8 是調(diào)查問卷第三部分的問題，分別代表對醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的滿意度、報(bào)銷地點(diǎn)工作人員的滿意度、政府代理人員（村委會成員） 的滿意度、對政策落實(shí)的滿意度和對新農(nóng)合制度的整體滿意度。因此，繳費(fèi)意愿與對新農(nóng)合效果的知覺程度的相關(guān)性程度較強(qiáng)。 x51（家庭規(guī)模） x52（務(wù)農(nóng)人數(shù)） x53（務(wù)工人數(shù)） x6（家庭收入） x7（家庭醫(yī)療支出） x8（家庭參合年份） X10（繳費(fèi)意愿） Sig. (2tailed) .095 .232 .311 .204 .052 .278 .117 **表示相關(guān)性處于 （二元）上的顯著相關(guān)； *表示相關(guān)性處于 （二元）上的顯著相關(guān) 。 2. 初步相關(guān)分析 運(yùn)用 SPSS 統(tǒng)計(jì)軟件分析繳費(fèi)意愿與各變量組的相關(guān)性。如下表 314。 3. 參合農(nóng)民對新農(nóng)合的滿意度統(tǒng)計(jì)分析 本次調(diào)查的另一個目的是了解當(dāng)前新農(nóng)合政策實(shí)施達(dá)到的效果。在被調(diào)查的參合農(nóng)民中，有6 位農(nóng)民沒有填寫。 調(diào)查匯總的樣本信息基本情況如表 311 所示 。問卷從農(nóng)民的角度，就新農(nóng)合的實(shí)施狀況，實(shí)施過程中服務(wù)質(zhì)量以及參合的意愿進(jìn)行了較全面的調(diào)查。直補(bǔ)點(diǎn)的設(shè)立，使農(nóng)民外地就醫(yī)更加方便，如能夠在試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，逐漸增加直補(bǔ)的醫(yī)院數(shù)量，無疑將會給農(nóng) 民帶來切實(shí)的福利，享受新農(nóng)合的實(shí)惠。 2020 年享受新農(nóng)合補(bǔ)助的人數(shù)為 348 萬人， 2020 年新農(nóng)合補(bǔ)助的人數(shù)為 423 萬人， 僅 2020 年前 4 個月 ，補(bǔ)助人數(shù) 196 萬人。具體說來，新型農(nóng)村合作醫(yī)療在五個方面的發(fā)展如下所述。大部分國內(nèi)文獻(xiàn)都是就某一地區(qū)合作醫(yī)療發(fā)展中存在的資金籌集、承保及理賠等經(jīng)營、技術(shù)問題提出對策，而對農(nóng)村醫(yī)療保障的制度根源和演變規(guī)律、不同農(nóng)村醫(yī)療保障制度應(yīng)具備的制度條件和制度環(huán)境等制度問題缺乏研究。 總體上看，國外對城市醫(yī)療保險(xiǎn)制度及醫(yī)療費(fèi)用控制的研究比較多，對農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行系統(tǒng)研究的文獻(xiàn)依然十分欠缺，所以研究新型農(nóng)村合作醫(yī)療問題，可能還得更多地參考國內(nèi)的研究成果以及借助于試點(diǎn)地區(qū)第一手資料的收集。夏宗明、仇雨臨等對國外農(nóng)村醫(yī)療保障模式進(jìn)行了研究和總結(jié)。 5毛 正 中 :《新型農(nóng)村合作醫(yī)療的特征及其涵義》，《山西大學(xué)學(xué)報(bào) (哲學(xué)社會科學(xué)柳》 2020 年第 8 期，第 7 頁。 在醫(yī)療服務(wù)供給方面，徐杰在《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是新型合作醫(yī)療制度的重要支點(diǎn)》一文中指出，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的諸多環(huán)節(jié)中發(fā)揮著不可替代的作用，建議加大鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的改革和發(fā)展力度，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的“雙贏”。 在與傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的比較上，于潤吉等的《新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度新在哪里》1，毛正中、蔣家林的《新型農(nóng)村合 作醫(yī)療制度的特征及面臨的挑戰(zhàn)》 2，王國林的《新舊合作醫(yī)療比較》 3，張朝陽的《新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度相關(guān)因素分析》 4，毛 正 中 的《新型農(nóng)村合作醫(yī)療的特征及其涵義》 5等文章，都對這一問題進(jìn)行了詳細(xì)的研究。 2020 年，黨中央、國務(wù)院在《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》中提出，各級政府要積極引導(dǎo)農(nóng)民建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，要求到 2020 年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要覆蓋全體農(nóng)民。 【關(guān)鍵詞】 新型農(nóng)村合作醫(yī)療 制度優(yōu)化 繳費(fèi)意愿 滿意度 一、 研究背景 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，簡稱“新農(nóng)合”，是指由政府組織引導(dǎo)和支持，農(nóng)民自愿參 加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助供給制度。 新型農(nóng)村合作醫(yī)療推行狀況調(diào)研基于河南省周口市的調(diào)研分析 3 （一） 國內(nèi) 研究現(xiàn)狀 2020 年以來，我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的試點(diǎn)工作逐步展開和推進(jìn)，國內(nèi)學(xué)術(shù)界對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的學(xué)術(shù)研究也隨之展開，許多學(xué)者從經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會學(xué)、法學(xué)、醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)、福利經(jīng)濟(jì)學(xué)等不同視角對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的理論和實(shí)踐進(jìn)行了研究和思考，并取得了一系列的研究成果，為新農(nóng)合制度的完善和發(fā)展做出了有益的探索?？偨Y(jié)了各地新型農(nóng)村合作醫(yī)療的具體做法，歸納了各地的經(jīng)驗(yàn)，對新農(nóng)合的實(shí)踐提供了經(jīng)驗(yàn)。 4張朝陽 :{(新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度相關(guān)因素分析》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》 2020 年 第 8 期，第 1214 頁。 Fiona Ferguson、庹國柱及王國軍等人對國外農(nóng)村醫(yī)療保障發(fā)展的背景、發(fā)達(dá)國家與發(fā)展中國家保障程度、發(fā)展水平等進(jìn)行了 比較研究。 另外，發(fā)達(dá)國家近十幾年來非常注重對醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理和監(jiān)督，建立了一套有效的醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)管理制度， Borch Wilcox、 Rubin7和 Luft8等人在這方面作了大量實(shí)證研究，值得我國學(xué)習(xí)和借鑒。 （ 3）對合作醫(yī)療及農(nóng)村醫(yī)療保障的經(jīng)營技術(shù)研究多、制度分析少。經(jīng)過幾年的普及和發(fā)展，截至到目前為止，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本上得到全部覆蓋，其保障水平和保障能力也有所變化。四是參合農(nóng)民受益人數(shù)逐步在 提高。另外，周口市新農(nóng)合省級醫(yī)院直補(bǔ)試點(diǎn)也于同年啟動，周口市衛(wèi)生局與河南省胸科醫(yī)院建立新農(nóng)合直補(bǔ)定點(diǎn)關(guān)系。調(diào)查問卷由四個部分組成， 分別是個人及家庭基本情況部分、參合及報(bào)銷情況、服務(wù)質(zhì)量與滿意度調(diào)查以及參保意愿。 問卷調(diào)查的樣本取自河南省周口市下轄的三個縣（市）：項(xiàng)城市（縣級市）、商水縣、鄲城縣 。 其二，參合農(nóng)民對目前新農(nóng)合繳費(fèi)水平高低的評價(jià)有差異。所以，政府應(yīng)承擔(dān)更多的責(zé)任，進(jìn)一步降低報(bào)銷起付線，提高新農(nóng)合的財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，以進(jìn)一步提高參合農(nóng)民的繳費(fèi)意愿和繳費(fèi)水平。參合農(nóng)民整體對新農(nóng)合政策實(shí)施的評價(jià)較高，而對新農(nóng)合不同主體的評價(jià)結(jié)果則不一致。 變量組分別為：①個人層面因素，包括性別、年齡、文化程度和職業(yè)；②家庭層面因素，包括家庭規(guī)模、務(wù)農(nóng)人數(shù)、務(wù)工人數(shù)、家庭收入、家庭醫(yī)療支出和家庭參合年份；③對新農(nóng)合效果的知覺程度，包括家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的變化和藥 品價(jià)格的變化；④新農(nóng)合衛(wèi)生服務(wù)的可及性，包括新農(nóng)合費(fèi)用的承受能力、繳費(fèi)方式的方便性、報(bào)銷地點(diǎn)的設(shè)置和報(bào)銷流程的設(shè)計(jì)；⑤對新農(nóng)合的滿意狀況，包括對醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的滿意度、報(bào)銷地點(diǎn)工作人員的滿意度、政府代理人員（村委會成員）的滿意度、對政策落實(shí)的滿意度和對新農(nóng)合制度的整體滿意度。 Ⅱ . 繳費(fèi)意愿與家庭層面因素的相關(guān)性分析，即探索參合農(nóng)民的家庭規(guī)模、務(wù)農(nóng)人數(shù)、務(wù)工人數(shù)、家庭收入、家庭醫(yī)療支出和家庭參合年份與繳費(fèi)意愿的相關(guān)性、一致性。由表得出，繳費(fèi)意愿（ x10）與參合農(nóng)民家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的相關(guān)性較強(qiáng)，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的變化、藥品價(jià)格的變化相關(guān)性很強(qiáng)，一致性程度大致相同。 X3（對醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的滿意度） X5（對報(bào)銷地點(diǎn)工作人員的滿意度） X6（對政府代理人員的滿意度） X7（對 政策落實(shí)的滿意度） X8（對新農(nóng)合制度的整體滿意度） X10（繳費(fèi)意愿） Sig. (2tailed) ** .000 ** .001 * .015 .065 ** .032 **表示相關(guān)性處于 （二元）上的顯著相關(guān)； *表示相關(guān)性處于 （二元）上的顯著相關(guān)。那么，現(xiàn)在就通過 Excel 軟件，對繳費(fèi)意愿與上述四個自變量進(jìn)行線性回歸分析， Coefficients 標(biāo)準(zhǔn)誤 差 t Stat Pvalue Lower 95% Upper 95% Intercept 3 X12 X4 X6 X8 表 327 由表 327 發(fā)現(xiàn)， x1 x4 和 x6 的 p 值均在點(diǎn)零五水平之外，而 x8 的 p 值則沒有通過統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，說明該線性回歸模型存在多重共線性的問題，為了解決這一統(tǒng)計(jì)問題，研究采用剔除法，剔除產(chǎn)生多重共線性的自變量 x8，做出二次線性回歸分析。 假設(shè) 3： 較弱的參合農(nóng)民對新農(nóng)合費(fèi)用承受能力引發(fā)低繳費(fèi)意愿，只有在低新農(nóng)合 制度 整體滿意度下發(fā)生。結(jié)合繳費(fèi)意愿與對新農(nóng)合制度的整體滿意度的相關(guān)性，可以得出如下變量關(guān)系圖329： **表示相關(guān)性處于 （二元）上的顯著相關(guān)； *表示相關(guān)性處于 （二元）上的顯著相關(guān)。農(nóng)民生病，多為常見病和多發(fā)病，多數(shù)不能獲得補(bǔ)助，存在補(bǔ)助病種和政策與農(nóng)民實(shí)際情況的脫節(jié)，農(nóng)民很少能夠從新農(nóng)合中獲得真正實(shí)惠；并且，新型農(nóng)村合作醫(yī)療推行狀況調(diào)研基于河南省周口市的調(diào)研分析 16 部分農(nóng)民反映，新農(nóng)合實(shí)施以來，藥品價(jià)格普遍升高，這在實(shí)際上是增加了一些人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 第三，縣級衛(wèi)生局是新型農(nóng)村合作醫(yī)療得以實(shí)施的地方執(zhí)行者和管理者。但是，局部地區(qū)已經(jīng)開始嘗試一些創(chuàng)新的制度，如部分慢性病的報(bào)銷已經(jīng)提上日程，對新農(nóng) 合專業(yè)人員的培訓(xùn)不斷加強(qiáng)等。因此，嘗試通過 調(diào)節(jié) 變量的作 用，探索這些變量與繳費(fèi)意愿的被調(diào)節(jié)影響。 對于假設(shè) 1c： 隨著農(nóng)民學(xué)歷水平的提 高，接受教育年份的增加，應(yīng)該對社會問題的分析認(rèn)識能力有所提高， 健康保險(xiǎn)和互助共濟(jì)的意識也相應(yīng)有所增強(qiáng)， 學(xué)歷水平 高的農(nóng)民在參加新農(nóng)合的同時會選擇商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品等作為補(bǔ)充，同時新農(nóng)合制度的整體滿意度會提高農(nóng)民對新農(nóng)合的繳費(fèi)意愿。因此，假設(shè) 2f沒有得到驗(yàn)證。因此， 在以后的研究中， 可以有所突破，選取其它變量作為 調(diào)節(jié) 變量，如參合農(nóng)民家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的變化和藥品價(jià)格的變化等變量。從另一個角度上講，研究結(jié)果所支持的建議 所起的關(guān)鍵作用在于 相當(dāng)水平上排除一部分邏輯推斷的控制手段，這樣看來，研究意義在政府部門采納建議及實(shí)施改善的操作過程上也是顯而易見的。另外，因客觀時間、地點(diǎn)、當(dāng)?shù)剞r(nóng)村環(huán)境等原因，本研究在走訪過程中 也遇到可能致使整體資料和意識偏差的若干事實(shí)狀況：首先， 所 偶遇的參保人員相對年齡較大，且多為留守人員，遂在外出務(wù)工等 流動就業(yè)狀況下的農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療一事相關(guān)信息和建議的獲取 上呈現(xiàn)空缺；其次，因天氣和生活情況等多方面原因，參保農(nóng)民可能在走訪時間進(jìn)行群聚活動，對群體活動人員的訪談一般遇到兩種情況，其一是從眾心理引起的信息不真實(shí)表露 ，眾口一辭，其二是責(zé)任擴(kuò)散引起的 集體推脫，這對研究操作上信息 量和可靠性均有消極影響；再次，因交通狀況等限制，組員在走 訪過程中可能僅能涉及 一定范圍的參保人員，致使樣本在地域上相對集中，而這可能伴隨著樣本單位之間因接觸更頻繁 、意識認(rèn)知趨同而組內(nèi)差異小，所涵蓋的信息便可能產(chǎn)生偏差。 新型農(nóng)村合作醫(yī)療推行狀況調(diào)研基于河南省周口市的調(diào)研分析 20 我國將于 2020年 7月 1日正式實(shí)施社會