【正文】 型農(nóng)村合作醫(yī)療推行狀況調(diào)研基于河南省周口市的調(diào)研分析 4 在自愿參加的問題上，劉遠(yuǎn)立和毛正中的研究表明，過分強(qiáng)調(diào)農(nóng)民自愿參加的原則，必然導(dǎo)致籌資過程中發(fā)生的管理成本高和專門管理機(jī)構(gòu)的管理能力不足。龍桂珍、駱友科等人也認(rèn)為，為確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展，新型農(nóng)村合作醫(yī)療應(yīng)由農(nóng)民“自愿參加”走向“強(qiáng)制參加”。 （二） 國外 研究現(xiàn)狀 國外對于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的研究大 都集中在城鎮(zhèn)地區(qū)，對于農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)問題的研究很少，而對于農(nóng)村合作醫(yī)療的研究更少。然而，不同的國家或地區(qū)對農(nóng)村醫(yī)療保障模式的選擇以及其實(shí)踐，仍然是新農(nóng)合可以參考和借鑒的。 林義教授主編的《農(nóng)村社會(huì)保障的國際比較及啟示研究》，是目前國內(nèi)唯一的一本專門研究國外農(nóng)村社會(huì)保障制度的專著。該著作中專門有一章對歐美發(fā)達(dá)國家、發(fā)展中國家及經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型國家的農(nóng)村健康保障發(fā)展現(xiàn)狀、經(jīng)驗(yàn)與問題作了較全面的分析。 Fiona Ferguson、庹國柱及王國軍等人對國外農(nóng)村醫(yī)療保障發(fā)展的背景、發(fā)達(dá)國家與發(fā)展中國家保障程度、發(fā)展水平等進(jìn)行了 比較研究。夏宗明、仇雨臨等對國外農(nóng)村醫(yī)療保障模式進(jìn)行了研究和總結(jié)。根據(jù)他們的研究，大致可以把國外農(nóng)村醫(yī)療保障制度的發(fā)展模式歸納為免費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、社區(qū)合作醫(yī)療和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)四種制度類型；其中英國、加拿大等發(fā)達(dá)國家和馬來西亞、越南等發(fā)展中國家都實(shí)行的是福利性全民醫(yī)療保障制度，日本的“國民健康保險(xiǎn)”和韓國、墨西哥的農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)都屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式，泰國和中國是社區(qū)合作醫(yī)療，美國實(shí)行的是商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)為主體的醫(yī)療保障制度。 國外只有泰國農(nóng)村實(shí)行的是合作醫(yī)療， Gumber 研究了泰國農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展?fàn)顩r和問題 。泰國農(nóng)民是通過購買健康卡形式參加社區(qū)合作醫(yī)療保障的，該制度于 1983 年 6 月開始在農(nóng)村推行，以家庭 (戶 )為單位參加，健康卡持有者可持卡到社區(qū)公立醫(yī)院就診 (門診、住院 )可享受一定的費(fèi)用減免，當(dāng)社區(qū)醫(yī)院認(rèn)為需要轉(zhuǎn)診時(shí)，可轉(zhuǎn)往省醫(yī)院或地區(qū)醫(yī)院，直至中央級醫(yī)院就診。 Gumber 認(rèn)為泰國的合作醫(yī)療制度為基層農(nóng)民提供了較好的基本醫(yī)療和預(yù)防保健，但存在著資金不足、覆蓋人群少、抗御大病風(fēng)險(xiǎn)能力差的問題。 印度是亞洲的另一個(gè)人口大國和農(nóng)業(yè)大國，有關(guān)文獻(xiàn)對印度農(nóng)村健康保險(xiǎn)的研究對我國有重要借鑒意義。 Anil Gumber、 Dave 和 Priti、 Patrick Krause 等人對印度農(nóng)民享有的衛(wèi)生保健水平、農(nóng)村健康保險(xiǎn)體系構(gòu)成和缺陷進(jìn)行了較全面的分析，特別是對印度富有特色的農(nóng)村非正式健康保險(xiǎn)計(jì)劃作了深入研究：印度國民健康保障體系由政府提供的正式健康保險(xiǎn)計(jì)劃和非正規(guī)部門提供的非正式健康保險(xiǎn)計(jì)劃構(gòu)成，其中印度政府雖然有通過公立醫(yī)院、療診所等機(jī)構(gòu)提供的免費(fèi)公共健康保障計(jì)劃，但這種計(jì)劃的服務(wù)水平低，尋租腐敗現(xiàn)象嚴(yán)重，低收入農(nóng)村家庭接受公共醫(yī)療補(bǔ)貼占總醫(yī)療費(fèi)用支出的比重很?。愿哂?10%），對于農(nóng)民來說，農(nóng)村衛(wèi)生資源貧乏，醫(yī)療費(fèi)用支出特別是 住院費(fèi)用大大地超過自身及其家庭的負(fù)擔(dān)能力。 另外，發(fā)達(dá)國家近十幾年來非常注重對醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理和監(jiān)督，建立了一套有效的醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)管理制度， Borch Wilcox、 Rubin7和 Luft8等人在這方面作了大量實(shí)證研究，值得我國學(xué)習(xí)和借鑒。 總體上看，國外對城市醫(yī)療保險(xiǎn)制度及醫(yī)療費(fèi)用控制的研究比較多，對農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行系統(tǒng)研究的文獻(xiàn)依然十分欠缺，所以研究新型農(nóng)村合作醫(yī)療問題，可能還得更多地參考國內(nèi)的研究成果以及借助于試點(diǎn)地區(qū)第一手資料的收集。 6 Karl of Insurance[M].Elsevier Science Publishers .， 1990 7 Wilcox， GV， Rubuin， J.： Health insurance coverage among the elderly， Social Science Medicine， 1994，38（ 11）： 15211529 8 Luft， methods to reduce risk selection and its ， 1995， 32（ 1）： 2332 新型農(nóng)村合作醫(yī)療推行狀況調(diào)研基于河南省周口市的調(diào)研分析 5 （三） 目前國內(nèi)外研究主要存在的問題 通過對文獻(xiàn) 的回顧和國內(nèi)外研究現(xiàn)狀的了解，可以發(fā)現(xiàn)目前國內(nèi)外研究存在很多的不足之處。 （ 1）對合作醫(yī)療及農(nóng)村醫(yī)療保障發(fā)展必要性的研究多、局部地區(qū)經(jīng)驗(yàn)與問題的單項(xiàng)研究多，對新農(nóng)合所涉及的問題進(jìn)行綜合研究、系統(tǒng)研究的少。由于缺乏綜合研究，各地區(qū)新型合作醫(yī)療的指導(dǎo)思想、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)目標(biāo)、實(shí)施方式和途徑等不夠明確，相關(guān)決策部門缺乏宏觀協(xié)調(diào)，導(dǎo)致新農(nóng)合發(fā)展的短期行為明顯，可持續(xù)發(fā)展基礎(chǔ)不足。 （ 2）對合作醫(yī)療及農(nóng)村醫(yī)療保障定性分析多、定量研究少。試辦醫(yī)療保障項(xiàng)目的保障水平、費(fèi)率確定等缺乏科學(xué)依據(jù)，醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償程度總體偏低。需要探索 在“以收定支”原則下新農(nóng)合補(bǔ)償比的精算模型和籌資制度完善機(jī)制。 （ 3）對合作醫(yī)療及農(nóng)村醫(yī)療保障的經(jīng)營技術(shù)研究多、制度分析少。大部分國內(nèi)文獻(xiàn)都是就某一地區(qū)合作醫(yī)療發(fā)展中存在的資金籌集、承保及理賠等經(jīng)營、技術(shù)問題提出對策，而對農(nóng)村醫(yī)療保障的制度根源和演變規(guī)律、不同農(nóng)村醫(yī)療保障制度應(yīng)具備的制度條件和制度環(huán)境等制度問題缺乏研究。 （ 4）缺乏對合作醫(yī)療及農(nóng)村醫(yī)療保障中存在的道德風(fēng)險(xiǎn)、逆選擇及其它經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)及其防范策略的系統(tǒng)研究。這也是導(dǎo)致合作醫(yī)療的公平性和效率低，影響到發(fā)展的可持續(xù)性的重要問題。 （ 5）缺乏對農(nóng)村衛(wèi)生管 理體制配套改革及政府角色的系統(tǒng)研究。沒有農(nóng)村衛(wèi)生管理體制的配套改革，沒有政府對新農(nóng)合發(fā)展的系統(tǒng)支持，新農(nóng)合發(fā)展的效果和發(fā)展的穩(wěn)定性將受到嚴(yán)重影響。 由此，本研究將基于以下幾個(gè)方面，展開對新農(nóng)村合作醫(yī)療的探究： （ 1）通過訪談，了解新農(nóng)合在實(shí)施過程中，在衛(wèi)生部門、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及農(nóng)民三個(gè)層面所出現(xiàn)的問題，試圖從制度層面給出一些建議； （ 2）從新農(nóng)合的主體 —— 農(nóng)民的角度出發(fā)，獲得參合農(nóng)民繳費(fèi)意愿及滿意度的影響因素，發(fā)現(xiàn)影響農(nóng)民參合的因素，從而得出提高新農(nóng)合效率，滿足參合農(nóng)民需求的方法和手段； （ 3）從參合農(nóng)民、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等方面的需求的角度出發(fā)，對政府部門提出正確的角色定位，并加強(qiáng)對新農(nóng)合的系統(tǒng)性支持。 （四）調(diào)研地新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展背景 2020 年 9 月，河南省周口市太康縣被列為全省第一批新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作試點(diǎn)縣，項(xiàng)城市為第二批。經(jīng)過幾年的普及和發(fā)展，截至到目前為止，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本上得到全部覆蓋，其保障水平和保障能力也有所變化。具體說來，新型農(nóng)村合作醫(yī)療在五個(gè)方面的發(fā)展如下所述。 一是新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)，補(bǔ)助封頂線保障力度 在過去的幾年里均有改善 。2020 年試點(diǎn)縣參合農(nóng)民每人每年繳納 10 元，個(gè)人最高補(bǔ)助封頂線 為 5000 元； 2020 年、 2020年參合農(nóng)民每人每年繳 10 元，個(gè)人最高補(bǔ)助封頂線為 10000 元， 2020 年、 2020 年補(bǔ)助封頂線為 3 萬元； 2020 年每人繳納 30 元，補(bǔ)助封頂線達(dá)到 6 萬元。二是住院報(bào)銷比例在提高。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)住院病人報(bào)銷比例由原來的 60%提高到 70%，在縣直醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例由 50%提高到現(xiàn)在的 60%。三是農(nóng)民參合 比例 在提高。 2020 年參合農(nóng)民 854 萬人，參合率 %；2020 年參合農(nóng)民 865 萬人，參合率 %， 2020 年參合農(nóng)民 921 萬人，參合率 %。四是參合農(nóng)民受益人數(shù)逐步在 提高。 2020 年享受新農(nóng)合補(bǔ)助的人數(shù)為 348 萬人， 2020 年新農(nóng)合補(bǔ)助的人數(shù)為 423 萬人， 僅 2020 年前 4 個(gè)月 ，補(bǔ)助人數(shù) 196 萬人。五是新農(nóng)合籌集資新型農(nóng)村合作醫(yī)療推行狀況調(diào)研基于河南省周口市的調(diào)研分析 6 金金額在提高。 2020 年籌集資金為 億元， 2020 年籌集資金為 億元， 2020 年籌集資金為 億元。 可以說，新農(nóng)合的制度框架在周口市已經(jīng)基本形成，發(fā)展比較平穩(wěn)，基本能夠?qū)崿F(xiàn)“小病不出村，一般病在鄉(xiāng)鎮(zhèn)，大病不出縣”的目標(biāo)。 另外， 針對新農(nóng)合實(shí)施過程中的監(jiān)督管理不到位、補(bǔ)助范圍較小，外地就醫(yī)報(bào)銷流程復(fù)雜等問題，周口市采取了一些有益的嘗試，以 完善新農(nóng)合的制度。 2020 年，周口市出臺四項(xiàng)措施強(qiáng)化新農(nóng)合監(jiān)管工作，一是打造一支高素質(zhì)的監(jiān)督管理隊(duì)伍，二是健全一個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管長效機(jī)制，三是完善一套基金安全運(yùn)行的慣例辦法，四是鑄造一個(gè)公平的監(jiān)督機(jī)制。這對于個(gè)別地方存在的如農(nóng)合辦工作人員服務(wù)態(tài)度差，個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不擇手段追逐利益等問題，給出一個(gè)很好的解決辦法。另外，周口市新農(nóng)合省級醫(yī)院直補(bǔ)試點(diǎn)也于同年啟動(dòng)，周口市衛(wèi)生局與河南省胸科醫(yī)院建立新農(nóng)合直補(bǔ)定點(diǎn)關(guān)系。直補(bǔ)點(diǎn)的設(shè)立，使農(nóng)民外地就醫(yī)更加方便，如能夠在試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，逐漸增加直補(bǔ)的醫(yī)院數(shù)量，無疑將會(huì)給農(nóng) 民帶來切實(shí)的福利，享受新農(nóng)合的實(shí)惠。 在分析了基本的發(fā)展背景之后，項(xiàng)目決定分別就農(nóng)民、新型農(nóng)村合作定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及衛(wèi)生部門為對象，了解他們對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的制度認(rèn)識、實(shí)際運(yùn)行情況、滿意程度以及存在問題的認(rèn)識和看法，從而更深入地對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在周口市的推行進(jìn)行了解。并在實(shí)證分析的基礎(chǔ)之上，找出影響參合農(nóng)民繳費(fèi)意愿的影響因素及其相關(guān)關(guān)系，以進(jìn)一步分析，采用何種政策方針，使新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度更加完善，真正有效地解決農(nóng)民的“看病難、看病貴”的問題。 二、 研究 方法 在整個(gè)調(diào)查研究過程中，我們采用的是問 卷調(diào)查和個(gè)案訪談的方法，展開調(diào)查。在提取樣本的時(shí)候，為了更清楚認(rèn)識新農(nóng)合在周口地區(qū)的實(shí)施情況，我們在周口地區(qū)選擇了三個(gè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施層次不同的縣，分別是經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高，新農(nóng)合實(shí)施較早的項(xiàng)城市（縣級市）、經(jīng)濟(jì)發(fā)展一般的鄲城縣以及經(jīng)濟(jì)比較落后，新農(nóng)合實(shí)施較晚的商水縣。在三個(gè)縣里面，我們隨機(jī)抽取一部分村子，對隨機(jī)選取農(nóng)民進(jìn)行調(diào)查，并在該村定點(diǎn)衛(wèi)生所以及所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)院進(jìn)行訪談。 對農(nóng)民群體，項(xiàng)目采用結(jié)構(gòu)式問卷調(diào)查和個(gè)案訪談的方法，了解他們眼中的新型農(nóng)村合作醫(yī)療。調(diào)查問卷由四個(gè)部分組成， 分別是個(gè)人及家庭基本情況部分、參合及報(bào)銷情況、服務(wù)質(zhì)量與滿意度調(diào)查以及參保意愿。問卷從農(nóng)民的角度，就新農(nóng)合的實(shí)施狀況，實(shí)施過程中服務(wù)質(zhì)量以及參合的意愿進(jìn)行了較全面的調(diào)查。在調(diào)查中，由于很多農(nóng)民知識水平較低，無法自主完成問卷，調(diào)查采用調(diào)查員逐項(xiàng)提問，農(nóng)民回答的形式，最終完成整個(gè)問卷。個(gè)別農(nóng)戶因家庭或個(gè)人原因，對新農(nóng)合有較深認(rèn)識的，對他們進(jìn)行了額外的訪談，以期找到新農(nóng)合實(shí)施過程中所出現(xiàn)的讓老百姓困惑的問題。對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，我們訪談了村級衛(wèi)生所，鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及縣級醫(yī)院，從醫(yī)院的角度，加深對新農(nóng)合實(shí)施情況的認(rèn) 識，并從中得到更多的啟示。此外，還對政府衛(wèi)生部門進(jìn)行了訪談，并對新農(nóng)合在該地的實(shí)施情況有一個(gè)框架式的認(rèn)識。 最后，項(xiàng)目組通過兩方面對多方所得信息進(jìn)行了處理，包括定性分析和定量分析兩部分，定性分析主要基于訪談結(jié)果進(jìn)行歸納總結(jié)和延伸，定量分析則基于通過結(jié)構(gòu)式問卷搜集獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)工具 對數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，以 求得對應(yīng)本研究 目標(biāo)的研究結(jié)果。 新型農(nóng)村合作醫(yī)療推行狀況調(diào)研基于河南省周口市的調(diào)研分析 7 三、 數(shù)據(jù)分析 （一） 對參合農(nóng)民繳費(fèi)意愿和滿意度的描述性統(tǒng)計(jì)分析 1. 樣本數(shù)據(jù)說明 分析所用的的樣本數(shù)據(jù)來自 小組 入戶調(diào)查得到的 92 戶農(nóng)戶 （其中有 1 戶農(nóng)民未參合）問卷數(shù)據(jù) 。 問卷調(diào)查的樣本取自河南省周口市下轄的三個(gè)縣（市）：項(xiàng)城市（縣級市）、商水縣、鄲城縣 。 調(diào)查匯總的樣本信息基本情況如表 311 所示 。 變量 百分比 變量 百分比 是否參合 是 否 % % 家庭規(guī)模 1 2 3 4 5 6人及以上 % % % % % % 人口學(xué)特征 性別 男 女 年齡 小于 40 4049 5059 60以上 % % % % % % 社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況 文化程度 小學(xué)以下 小學(xué) 初中 高中或中專 大專及大專以上 % % % % % 醫(yī)療支出 100以下 100500 5001000 1000以上 % % % % 家庭收入 5000以下 500010000 1000020200 2020050000 % % % % 新型農(nóng)村合作醫(yī)療推行狀況調(diào)研基于河南省周口市的調(diào)研分析 8 50000以上 % 表 311 數(shù)據(jù)來源：根據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)整理 樣本數(shù)據(jù)來自于周 口市不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的地區(qū)， 從而使獲得的樣本數(shù)據(jù)具有廣泛的代表性。 2. 參合農(nóng)民繳費(fèi)意愿的描述性統(tǒng)計(jì)分析 從調(diào)查情況來看， 當(dāng)前參合農(nóng)民的繳費(fèi)水平和繳費(fèi)意愿存在以下兩個(gè)顯著特征。 其一，繳費(fèi)水平與繳費(fèi)意愿均存在明顯差異 , 占四成多的 參合農(nóng)民繳費(fèi)意愿額高于實(shí)際繳費(fèi)水平。數(shù)據(jù)表明，人均繳納 30 元的最多，有 23 戶，占到參合農(nóng)民問卷總數(shù)的 %；人均繳費(fèi)低于實(shí)際繳費(fèi)水平的 有 29 戶，比例為 %；人均繳費(fèi)高于實(shí)際繳費(fèi)水平的有 39戶，占到總數(shù)的 %，其中繳費(fèi)意愿額最高達(dá) 2