【正文】 型農村合作醫(yī)療推行狀況調研基于河南省周口市的調研分析 4 在自愿參加的問題上，劉遠立和毛正中的研究表明，過分強調農民自愿參加的原則，必然導致籌資過程中發(fā)生的管理成本高和專門管理機構的管理能力不足。龍桂珍、駱友科等人也認為，為確保新型農村合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展，新型農村合作醫(yī)療應由農民“自愿參加”走向“強制參加”。 （二） 國外 研究現(xiàn)狀 國外對于社會醫(yī)療保險的研究大 都集中在城鎮(zhèn)地區(qū)，對于農村醫(yī)療保險問題的研究很少，而對于農村合作醫(yī)療的研究更少。然而，不同的國家或地區(qū)對農村醫(yī)療保障模式的選擇以及其實踐，仍然是新農合可以參考和借鑒的。 林義教授主編的《農村社會保障的國際比較及啟示研究》，是目前國內唯一的一本專門研究國外農村社會保障制度的專著。該著作中專門有一章對歐美發(fā)達國家、發(fā)展中國家及經濟轉型國家的農村健康保障發(fā)展現(xiàn)狀、經驗與問題作了較全面的分析。 Fiona Ferguson、庹國柱及王國軍等人對國外農村醫(yī)療保障發(fā)展的背景、發(fā)達國家與發(fā)展中國家保障程度、發(fā)展水平等進行了 比較研究。夏宗明、仇雨臨等對國外農村醫(yī)療保障模式進行了研究和總結。根據他們的研究，大致可以把國外農村醫(yī)療保障制度的發(fā)展模式歸納為免費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險、社區(qū)合作醫(yī)療和商業(yè)醫(yī)療保險四種制度類型；其中英國、加拿大等發(fā)達國家和馬來西亞、越南等發(fā)展中國家都實行的是福利性全民醫(yī)療保障制度，日本的“國民健康保險”和韓國、墨西哥的農村醫(yī)療保險都屬于社會醫(yī)療保險模式，泰國和中國是社區(qū)合作醫(yī)療，美國實行的是商業(yè)性醫(yī)療保險為主體的醫(yī)療保障制度。 國外只有泰國農村實行的是合作醫(yī)療， Gumber 研究了泰國農村合作醫(yī)療發(fā)展狀況和問題 。泰國農民是通過購買健康卡形式參加社區(qū)合作醫(yī)療保障的，該制度于 1983 年 6 月開始在農村推行，以家庭 (戶 )為單位參加，健康卡持有者可持卡到社區(qū)公立醫(yī)院就診 (門診、住院 )可享受一定的費用減免，當社區(qū)醫(yī)院認為需要轉診時，可轉往省醫(yī)院或地區(qū)醫(yī)院，直至中央級醫(yī)院就診。 Gumber 認為泰國的合作醫(yī)療制度為基層農民提供了較好的基本醫(yī)療和預防保健，但存在著資金不足、覆蓋人群少、抗御大病風險能力差的問題。 印度是亞洲的另一個人口大國和農業(yè)大國，有關文獻對印度農村健康保險的研究對我國有重要借鑒意義。 Anil Gumber、 Dave 和 Priti、 Patrick Krause 等人對印度農民享有的衛(wèi)生保健水平、農村健康保險體系構成和缺陷進行了較全面的分析，特別是對印度富有特色的農村非正式健康保險計劃作了深入研究：印度國民健康保障體系由政府提供的正式健康保險計劃和非正規(guī)部門提供的非正式健康保險計劃構成，其中印度政府雖然有通過公立醫(yī)院、療診所等機構提供的免費公共健康保障計劃，但這種計劃的服務水平低，尋租腐敗現(xiàn)象嚴重，低收入農村家庭接受公共醫(yī)療補貼占總醫(yī)療費用支出的比重很?。愿哂?10%），對于農民來說，農村衛(wèi)生資源貧乏，醫(yī)療費用支出特別是 住院費用大大地超過自身及其家庭的負擔能力。 另外，發(fā)達國家近十幾年來非常注重對醫(yī)療保險服務機構的管理和監(jiān)督，建立了一套有效的醫(yī)療費用控制機制和風險管理制度， Borch Wilcox、 Rubin7和 Luft8等人在這方面作了大量實證研究，值得我國學習和借鑒。 總體上看，國外對城市醫(yī)療保險制度及醫(yī)療費用控制的研究比較多，對農村醫(yī)療保險進行系統(tǒng)研究的文獻依然十分欠缺，所以研究新型農村合作醫(yī)療問題，可能還得更多地參考國內的研究成果以及借助于試點地區(qū)第一手資料的收集。 6 Karl of Insurance[M].Elsevier Science Publishers .， 1990 7 Wilcox， GV， Rubuin， J.： Health insurance coverage among the elderly， Social Science Medicine， 1994，38（ 11）： 15211529 8 Luft， methods to reduce risk selection and its ， 1995， 32（ 1）： 2332 新型農村合作醫(yī)療推行狀況調研基于河南省周口市的調研分析 5 （三） 目前國內外研究主要存在的問題 通過對文獻 的回顧和國內外研究現(xiàn)狀的了解，可以發(fā)現(xiàn)目前國內外研究存在很多的不足之處。 （ 1）對合作醫(yī)療及農村醫(yī)療保障發(fā)展必要性的研究多、局部地區(qū)經驗與問題的單項研究多，對新農合所涉及的問題進行綜合研究、系統(tǒng)研究的少。由于缺乏綜合研究，各地區(qū)新型合作醫(yī)療的指導思想、經濟和社會目標、實施方式和途徑等不夠明確，相關決策部門缺乏宏觀協(xié)調，導致新農合發(fā)展的短期行為明顯，可持續(xù)發(fā)展基礎不足。 （ 2）對合作醫(yī)療及農村醫(yī)療保障定性分析多、定量研究少。試辦醫(yī)療保障項目的保障水平、費率確定等缺乏科學依據，醫(yī)療費用補償程度總體偏低。需要探索 在“以收定支”原則下新農合補償比的精算模型和籌資制度完善機制。 （ 3）對合作醫(yī)療及農村醫(yī)療保障的經營技術研究多、制度分析少。大部分國內文獻都是就某一地區(qū)合作醫(yī)療發(fā)展中存在的資金籌集、承保及理賠等經營、技術問題提出對策，而對農村醫(yī)療保障的制度根源和演變規(guī)律、不同農村醫(yī)療保障制度應具備的制度條件和制度環(huán)境等制度問題缺乏研究。 （ 4）缺乏對合作醫(yī)療及農村醫(yī)療保障中存在的道德風險、逆選擇及其它經營風險及其防范策略的系統(tǒng)研究。這也是導致合作醫(yī)療的公平性和效率低，影響到發(fā)展的可持續(xù)性的重要問題。 （ 5）缺乏對農村衛(wèi)生管 理體制配套改革及政府角色的系統(tǒng)研究。沒有農村衛(wèi)生管理體制的配套改革，沒有政府對新農合發(fā)展的系統(tǒng)支持，新農合發(fā)展的效果和發(fā)展的穩(wěn)定性將受到嚴重影響。 由此，本研究將基于以下幾個方面，展開對新農村合作醫(yī)療的探究： （ 1）通過訪談，了解新農合在實施過程中，在衛(wèi)生部門、醫(yī)療衛(wèi)生機構以及農民三個層面所出現(xiàn)的問題，試圖從制度層面給出一些建議； （ 2）從新農合的主體 —— 農民的角度出發(fā)，獲得參合農民繳費意愿及滿意度的影響因素，發(fā)現(xiàn)影響農民參合的因素，從而得出提高新農合效率，滿足參合農民需求的方法和手段； （ 3）從參合農民、 醫(yī)療機構等方面的需求的角度出發(fā)，對政府部門提出正確的角色定位，并加強對新農合的系統(tǒng)性支持。 （四）調研地新型農村合作醫(yī)療發(fā)展背景 2020 年 9 月，河南省周口市太康縣被列為全省第一批新型農村合作醫(yī)療工作試點縣，項城市為第二批。經過幾年的普及和發(fā)展，截至到目前為止，新型農村合作醫(yī)療制度基本上得到全部覆蓋，其保障水平和保障能力也有所變化。具體說來，新型農村合作醫(yī)療在五個方面的發(fā)展如下所述。 一是新農合籌資標準，補助封頂線保障力度 在過去的幾年里均有改善 。2020 年試點縣參合農民每人每年繳納 10 元，個人最高補助封頂線 為 5000 元； 2020 年、 2020年參合農民每人每年繳 10 元，個人最高補助封頂線為 10000 元， 2020 年、 2020 年補助封頂線為 3 萬元； 2020 年每人繳納 30 元，補助封頂線達到 6 萬元。二是住院報銷比例在提高。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)住院病人報銷比例由原來的 60%提高到 70%，在縣直醫(yī)療機構住院報銷比例由 50%提高到現(xiàn)在的 60%。三是農民參合 比例 在提高。 2020 年參合農民 854 萬人，參合率 %；2020 年參合農民 865 萬人，參合率 %， 2020 年參合農民 921 萬人，參合率 %。四是參合農民受益人數(shù)逐步在 提高。 2020 年享受新農合補助的人數(shù)為 348 萬人， 2020 年新農合補助的人數(shù)為 423 萬人， 僅 2020 年前 4 個月 ，補助人數(shù) 196 萬人。五是新農合籌集資新型農村合作醫(yī)療推行狀況調研基于河南省周口市的調研分析 6 金金額在提高。 2020 年籌集資金為 億元， 2020 年籌集資金為 億元， 2020 年籌集資金為 億元。 可以說，新農合的制度框架在周口市已經基本形成，發(fā)展比較平穩(wěn)，基本能夠實現(xiàn)“小病不出村，一般病在鄉(xiāng)鎮(zhèn)，大病不出縣”的目標。 另外， 針對新農合實施過程中的監(jiān)督管理不到位、補助范圍較小，外地就醫(yī)報銷流程復雜等問題，周口市采取了一些有益的嘗試，以 完善新農合的制度。 2020 年，周口市出臺四項措施強化新農合監(jiān)管工作，一是打造一支高素質的監(jiān)督管理隊伍，二是健全一個定點醫(yī)療機構監(jiān)管長效機制，三是完善一套基金安全運行的慣例辦法，四是鑄造一個公平的監(jiān)督機制。這對于個別地方存在的如農合辦工作人員服務態(tài)度差，個別定點醫(yī)療機構不擇手段追逐利益等問題，給出一個很好的解決辦法。另外，周口市新農合省級醫(yī)院直補試點也于同年啟動，周口市衛(wèi)生局與河南省胸科醫(yī)院建立新農合直補定點關系。直補點的設立，使農民外地就醫(yī)更加方便，如能夠在試點的基礎上，逐漸增加直補的醫(yī)院數(shù)量，無疑將會給農 民帶來切實的福利，享受新農合的實惠。 在分析了基本的發(fā)展背景之后，項目決定分別就農民、新型農村合作定點醫(yī)療機構以及衛(wèi)生部門為對象，了解他們對新型農村合作醫(yī)療的制度認識、實際運行情況、滿意程度以及存在問題的認識和看法，從而更深入地對新型農村合作醫(yī)療制度在周口市的推行進行了解。并在實證分析的基礎之上，找出影響參合農民繳費意愿的影響因素及其相關關系，以進一步分析，采用何種政策方針，使新型農村合作醫(yī)療制度更加完善，真正有效地解決農民的“看病難、看病貴”的問題。 二、 研究 方法 在整個調查研究過程中，我們采用的是問 卷調查和個案訪談的方法，展開調查。在提取樣本的時候，為了更清楚認識新農合在周口地區(qū)的實施情況，我們在周口地區(qū)選擇了三個經濟發(fā)展水平以及新型農村合作醫(yī)療實施層次不同的縣，分別是經濟發(fā)展水平較高，新農合實施較早的項城市（縣級市）、經濟發(fā)展一般的鄲城縣以及經濟比較落后，新農合實施較晚的商水縣。在三個縣里面，我們隨機抽取一部分村子，對隨機選取農民進行調查，并在該村定點衛(wèi)生所以及所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點服務醫(yī)院進行訪談。 對農民群體，項目采用結構式問卷調查和個案訪談的方法，了解他們眼中的新型農村合作醫(yī)療。調查問卷由四個部分組成， 分別是個人及家庭基本情況部分、參合及報銷情況、服務質量與滿意度調查以及參保意愿。問卷從農民的角度，就新農合的實施狀況，實施過程中服務質量以及參合的意愿進行了較全面的調查。在調查中，由于很多農民知識水平較低，無法自主完成問卷，調查采用調查員逐項提問，農民回答的形式，最終完成整個問卷。個別農戶因家庭或個人原因，對新農合有較深認識的，對他們進行了額外的訪談，以期找到新農合實施過程中所出現(xiàn)的讓老百姓困惑的問題。對醫(yī)療服務機構，我們訪談了村級衛(wèi)生所，鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構以及縣級醫(yī)院，從醫(yī)院的角度，加深對新農合實施情況的認 識，并從中得到更多的啟示。此外，還對政府衛(wèi)生部門進行了訪談，并對新農合在該地的實施情況有一個框架式的認識。 最后，項目組通過兩方面對多方所得信息進行了處理，包括定性分析和定量分析兩部分，定性分析主要基于訪談結果進行歸納總結和延伸，定量分析則基于通過結構式問卷搜集獲得的數(shù)據進行統(tǒng)計處理，運用統(tǒng)計工具 對數(shù)據進行了分析，以 求得對應本研究 目標的研究結果。 新型農村合作醫(yī)療推行狀況調研基于河南省周口市的調研分析 7 三、 數(shù)據分析 （一） 對參合農民繳費意愿和滿意度的描述性統(tǒng)計分析 1. 樣本數(shù)據說明 分析所用的的樣本數(shù)據來自 小組 入戶調查得到的 92 戶農戶 （其中有 1 戶農民未參合）問卷數(shù)據 。 問卷調查的樣本取自河南省周口市下轄的三個縣（市）：項城市（縣級市）、商水縣、鄲城縣 。 調查匯總的樣本信息基本情況如表 311 所示 。 變量 百分比 變量 百分比 是否參合 是 否 % % 家庭規(guī)模 1 2 3 4 5 6人及以上 % % % % % % 人口學特征 性別 男 女 年齡 小于 40 4049 5059 60以上 % % % % % % 社會經濟情況 文化程度 小學以下 小學 初中 高中或中專 大專及大專以上 % % % % % 醫(yī)療支出 100以下 100500 5001000 1000以上 % % % % 家庭收入 5000以下 500010000 1000020200 2020050000 % % % % 新型農村合作醫(yī)療推行狀況調研基于河南省周口市的調研分析 8 50000以上 % 表 311 數(shù)據來源：根據調查數(shù)據整理 樣本數(shù)據來自于周 口市不同經濟發(fā)展水平的地區(qū)， 從而使獲得的樣本數(shù)據具有廣泛的代表性。 2. 參合農民繳費意愿的描述性統(tǒng)計分析 從調查情況來看， 當前參合農民的繳費水平和繳費意愿存在以下兩個顯著特征。 其一，繳費水平與繳費意愿均存在明顯差異 , 占四成多的 參合農民繳費意愿額高于實際繳費水平。數(shù)據表明，人均繳納 30 元的最多，有 23 戶，占到參合農民問卷總數(shù)的 %；人均繳費低于實際繳費水平的 有 29 戶，比例為 %；人均繳費高于實際繳費水平的有 39戶，占到總數(shù)的 %，其中繳費意愿額最高達 2