1醫(yī)療質(zhì)量管理標準與措施-在線瀏覽
2025-03-25 23:39本頁面
【正文】 合格率 ≥95％； 基礎護理合格率 ≥95％ 6 2 危重患者（特護、一級護理）護理合格率 ≥90％ 3 病人對護理工作和服務態(tài)度滿意度 ≥95％ 4 健康教育覆蓋率達到 100% 5 護理表格書寫合格率 ≥95％ 6 一人一針一管執(zhí)行率應達到 100％ 7 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到 100％ 8 每百張床年護理嚴重差錯發(fā)生次數(shù) ≤% 9 無護理并發(fā)癥（燙傷、褥瘡、墜床） （難免褥瘡例外） 10 年護理事故發(fā)生次數(shù)為零 11 新護士上崗前培訓率 100%；主管護師以上繼教覆蓋率 ≥80% 12 技術操作考核，護師以下職稱每 年一次、主管護師每 3 年一 次，參與率 ≥95%；護理人員理論考試（分科別）每年一次，參 與率 ≥95% 13 病房床位與病房護士比例 1： 14 優(yōu)質(zhì)護理服務覆蓋 80%以上病房 15 臨床一線護士占全院護士比例不低于 95% 16 病房每名責任護士平均負責患者數(shù)量不超過 8 個 （五）醫(yī)院感染 1 醫(yī)院感染率 ≤5％ 2 醫(yī)院感染現(xiàn)患率 ≤10％ 3 醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率 ≥96％ 4 醫(yī)院感染漏報率 ≤5％ 5 清潔手術切口感染率 ≤％ 6 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到 100％ 7 一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達 100％ （六）醫(yī)技 共性質(zhì)量目標（包括其他輔助科室） ： 1 醫(yī)技科室檢查報告科學性和準確率 ≥95% 2 檢查報告誤診率 ≤3％ 3 報告及時性 ≥95% 4 大型設備檢查項目自開具檢查申請單到出具檢查結(jié)果時間 ≤48 小時 7 5 檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間 ≤30 分鐘；生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具 結(jié)果時間 ≤6 小時，細菌學等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間 ≤4 天 6 B 超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報告 7 放射科平片出報 告：急診 ≤30 分鐘；平診 ≤2 小時 8 萬元以上醫(yī)療設備、儀器完好率 ≥95％ 9 萬元以上醫(yī)療設備、儀器使用時間 ≥50 小時 /周 放射科： 1 X 光攝片甲片率 ≥90％ 2 廢片率 ≤% 3 X 線診斷報告與手術病理對照符合率（診斷符合率） ≥95％ 4 大型 X 光機檢查陽性率 ≥70％ 5 CT 檢查陽性率 ≥70％ 6 MRI 檢查陽性率 ≥70％ 7 患者、醫(yī)師與護理人員對放射科服務滿意度 ≥90％ 檢驗科： 1 臨床化學室間質(zhì)評全年平均及格（ VIS≤80） 2 血液學室間質(zhì)評全年 平均及格（改良偏離指數(shù) DI≤2） 3 細菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率 ≥95％ 4 尿沉渣異常復檢率達 100% 5 報告單審核率達 100% 6 免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均水平以上 7 患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗科服務滿意度 ≥90％ 病理科： 1 術中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間 ≤30 分鐘 藥劑科： 1 處方復核率 ≥95% 2 調(diào)配處方出門差錯率 ≤1/10000 3 中藥處方飲片誤差 ≤177。 （二）病歷書寫： 10分。 （四）抗菌藥物臨床應用管理：內(nèi)、外科各為 10分。 （六）醫(yī)療核心質(zhì)量數(shù)據(jù)指標、重點疾病數(shù)據(jù)指標：（ 1）醫(yī)療核心質(zhì)量數(shù)據(jù)全院指標內(nèi)、外科統(tǒng)一為 10分；重點疾病、重點手術數(shù)據(jù)指標各為 5分。 （七）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動記錄、科主任參加科主任例會情況和科室醫(yī)師參加院內(nèi)培訓情況：內(nèi)、外科各為 5分。 （九）抽查整改落實情況（賦分）：不定期對被檢查科室整改情況進行抽查，仍未整 改者，其醫(yī)療質(zhì)量檢查項目分數(shù)加倍予以扣除，并計入當月醫(yī)療質(zhì)量檢查分數(shù)。 五、具體檢查方案 （一）醫(yī)療制度、技術操作規(guī)范、診療指南知曉落實情況（ 25分） 1．醫(yī)療制度知曉情況 5分。 （ 2）三級醫(yī)師負責制（ 2分） ① 檢查科室醫(yī)療 分組是否有三級醫(yī)師框架（ 分）； ② 檢查病歷中是否有三級醫(yī)師查房（ 分）； ③ 檢查診療計劃是否有上級醫(yī)師審核確認（ 分）； ④ 檢查重大手術、特殊檢查是否有上級醫(yī)師意見（ 分）； ⑤ 每處不簽字扣 ，累計可扣至 2分。 （ 4）醫(yī)囑制度（ 4 分） ① 檢查醫(yī)囑下達后是否及時簽名（每處不簽名可直接扣分至 4分） ② 檢查病危、護理級別是否準確（ 分） ③ 檢查用藥醫(yī)囑是否合理、是否用商品名（藥學部人員參與，每處 分，可累計扣分至 2分） ④ 檢查貴重藥品醫(yī)囑是否雙簽字（每處 ，可累計扣分至 2 分） ⑤ 檢查醫(yī)囑是否在病程記錄中有記錄說明（一處無說明可直接扣至 2 分） （ 5）疑難危重病例討論制度（ 2分） ① 疑難危重（ 1周以上診斷 不明、病重、病危病人）是否進行了討論（ 1分）； ② 是否全科進行討論、護士長是否參加、是否有主持人審核確認（每項不足扣 分，累計扣分 1分，無主持人簽字可直接扣至 2分）； ③ 討論是否有主持人結(jié)論性意見（ 分）。 （ 7）醫(yī)療技術臨床應用管理制度（ 2 分） ① 檢查二類、三類技術是否按要求進行申報和審批（發(fā)現(xiàn) 1 項，直接扣 2分）； ② 檢查工作人員是否在授權范圍內(nèi)進行高風險技術操作（發(fā)現(xiàn) 1 項，可直接扣至 2 分）； ③ 檢查工作人員是否在授權范圍內(nèi)進行手術（發(fā)現(xiàn) 1人可直接扣 2分）； ④ 檢查科室有創(chuàng)操作（手術前）是否進行了術前討論（發(fā)現(xiàn) 1項，可直接扣至 2分）。 （ 9）關于尊重和維護患者合法權益的管理制度（ 2 分） ① 檢查入院記錄是否有
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