【正文】 急救人員相對固定（ 75％），具有必須具有較高的政治素質(zhì)和具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)水平的醫(yī)師、護(hù)士，必須具有較高的急救意識和急救綜合能力。 ⑶急診搶救藥品準(zhǔn)備器材齊全，設(shè)備（包括車輛）保證正常狀態(tài)，能滿足院內(nèi)院前急救需要。 ⑸各種突發(fā)事件發(fā)生后立即啟動(dòng)醫(yī)院相應(yīng)突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。加強(qiáng)首診負(fù)責(zé)制、崗位責(zé)任制、交接班重點(diǎn)等醫(yī)療核心制度的學(xué)習(xí)和落實(shí)。 ⑶嚴(yán)密觀察急診病人的病情變化，做好各項(xiàng)記錄。 ⑷遇重大搶救，應(yīng)立即上報(bào)，主管領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)親臨現(xiàn)場指揮搶救。 ⑹進(jìn)入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織急救 ⑺加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。 五、新生兒室安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施 ㈠標(biāo)準(zhǔn)： ⑴新生兒室應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風(fēng)良好。 ⑶工作人員無傳染病者。新生兒室謝絕參觀、探視。 ⑸醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。 ⑵新生兒室有醫(yī)護(hù)人員 24 小時(shí)守護(hù)。嚴(yán)密觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理異常情況。熱水袋應(yīng)加布套，勿貼近新生兒身體。在面盆專用。接觸新生兒前后，應(yīng)洗凈手。 ⑸新生兒室的面巾，產(chǎn)婦清洗 乳頭的棉棒，奶瓶、奶頭、奶罩，新生兒的衣服、尿布必須經(jīng)過消毒才可應(yīng)用。新生兒患傳染病或有感染可疑時(shí)，應(yīng)當(dāng)予以隔離。 ⑺新生兒應(yīng)逐日稱量體重，按要求接種預(yù)防疫苗。 ⑼加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。 六、嬰兒（小兒）病房 安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施 ㈠標(biāo)準(zhǔn)： ⑴ 嬰兒（小兒）病房應(yīng)保持清潔、整齊、溫馨、安全和適宜的溫度、濕度環(huán)境，通風(fēng)良好。 ⑶嬰兒（小兒）住院應(yīng)有親人陪伴，囑咐家長守護(hù)好孩子。 ⑸醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。 ⑵醫(yī)務(wù)人員接觸嬰兒（小兒）前后洗凈手。 ⑷患兒為傳染 病或疑似傳染病，應(yīng)當(dāng)予以隔離。 ⑹無陪病房或無陪伴患兒，必須有醫(yī)護(hù)人員專人守護(hù)，登記家長的可靠快速的聯(lián)系方式，對陌生人要提高警惕，加以詢問和登記。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。 ⑵檢查室必須配備必要的搶救藥品 和設(shè)備。 ⑷檢查報(bào)告及時(shí)、描述準(zhǔn)確、結(jié)論科學(xué)，有活體組織病理檢查者 14 以病理報(bào)告為準(zhǔn)。 ㈡措施 ： ⑴操作醫(yī)師必須了解相關(guān)病史，把握檢查的適應(yīng)癥、（相對）禁忌癥，檢查前必須進(jìn)行必要的準(zhǔn)備（如心理、胃腸道等等），應(yīng)爭取先做肝功能、 HBV、 HCV 標(biāo)記物檢查，異常者，應(yīng)嚴(yán)格消毒隔離。 ⑵ HbsAg、 HCV 陽性病人和其他特殊感染病人用過內(nèi)窺鏡應(yīng)先 消毒 — 再清洗 — 滅菌。彎盤、咬口等器具一人一用一消毒。 ⑶對發(fā)現(xiàn)異常組織必須進(jìn)行活體組織病理學(xué)檢查。 ⑸檢查前必須履行告知義務(wù)，簽署檢查知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有 過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。 ⑵產(chǎn)房應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時(shí)保持效期和完好。 ⑷工作人員無傳染病者。謝絕參觀、探視。 ⑹出生后的新生兒須作全身檢查，測體重，驗(yàn)留腳印、系手圈、滴眼藥等，然后送母嬰室。 ⑻工作人員進(jìn)入產(chǎn)房時(shí)，必須穿專用衣、褲、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手術(shù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程 ⑼醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。 ⑵產(chǎn)房應(yīng)備齊產(chǎn)程中所需要物，藥品和急救設(shè)備，固定位置，專人保管，定期檢查、維修，及時(shí)補(bǔ)充和更換。產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過程中應(yīng)及發(fā)現(xiàn)和處理異常情況?？梢苫加?傳染病的產(chǎn)婦，分娩時(shí)應(yīng)采取隔離措施，產(chǎn)后及時(shí)消毒處理， 16 分娩結(jié)束后，及時(shí)整理用物、產(chǎn)床、被服，行常規(guī)清潔消毒，各種物品歸還原位。 ⑸接生后，接生人員應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地填寫產(chǎn)程、臨產(chǎn)、新生兒和出生證等記錄。 ⑺產(chǎn)房應(yīng)有浸泡手消毒液，保持濃度，定期更換。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定 執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。 ⑵執(zhí)行 ICU按照《 ICU 轉(zhuǎn)入病人制度》、《 ICU 轉(zhuǎn)出病人制度》。 ⑷執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入 ICU 的管理制度》、《 ICU 探視制度》。 ⑹ 消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí) 17 行。 ㈡措施 ： ⑴嚴(yán)格執(zhí)行《 ICU工作常規(guī)》。 ⑶及時(shí)與病員及家屬加強(qiáng)溝通，通報(bào)病情及治療計(jì)劃等。 ⑸非本科及相關(guān)人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)，進(jìn)入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時(shí)戴口罩。 ⑺保 持儀器、設(shè)備完好，建立貴重儀器使用登記卡和交接制度，熟練掌握儀器、設(shè)備操作、使用、維護(hù)、保養(yǎng)，用后要整理完畢放回原處，關(guān)掉電源。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。 (2)病歷書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，按照《病歷書寫規(guī)范》及《山東省住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》 執(zhí)行。 (4)門診、急診留觀不得超過 72小時(shí)，住院病人 3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關(guān)專業(yè)會診討論，盡快明確診斷，制定相應(yīng)診治計(jì)劃和方案。 (5)緊急手術(shù)應(yīng)在 5分鐘內(nèi)開出術(shù)前醫(yī)囑， 20分鐘內(nèi)做好必要的術(shù)前檢查及相關(guān)準(zhǔn)備，麻醉科在接到通知后應(yīng)立即前往病人所在地點(diǎn) (病房、急診科、放射科、 B超室等地 )檢查病人并隨病人進(jìn)入手術(shù)室，麻醉手術(shù)科必須在 30分鐘內(nèi)完成各項(xiàng)準(zhǔn)備。 (7)急救藥品物品齊全，設(shè)備處于正常狀態(tài)。 ㈡措施： (1)認(rèn)真執(zhí)行崗位責(zé)任制、首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格交接班。 (3)急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合，提前做好準(zhǔn) 19 備，必須有醫(yī)護(hù)人員陪同和護(hù)送，并準(zhǔn)備必要的搶救藥品和設(shè)備。 (5)在搶救的同時(shí)，逐級報(bào)告，必要時(shí)組織科間和全院會診及搶救。 (7)嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)，應(yīng)加以復(fù)核。 (9)及時(shí)完成病歷書寫和記錄。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。 (2)術(shù)前小結(jié)，大型手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、危重病員、新開展手術(shù)有術(shù)前討論，制定有較詳細(xì)的手術(shù)方案。 20 (4)麻醉師術(shù)前必須查看病員，制定麻醉方案。 (6)術(shù)前 履行告知義務(wù)，并簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。 (8)消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 (10)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。 (2)擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進(jìn)行術(shù)前討論。 (4)術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署好規(guī)定 的手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。 (6) (7)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范，仔細(xì)解剖，準(zhǔn)確操作，愛護(hù)組織。做好麻醉準(zhǔn)備、術(shù)中管理、術(shù)后管理和隨訪。 (9)嚴(yán)格遵守手術(shù)室工作制度，遵守?zé)o菌原則。 (11)嚴(yán)格查對制定。 (13)及時(shí)書寫認(rèn)真填寫各種錄單，粘貼各種標(biāo)簽存放病歷中。 (15)麻師、術(shù)者、護(hù)士共同護(hù)送病員到病房，并做好交接工作。 (16)主管（刀）醫(yī)生及時(shí)下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑，及時(shí)完成手術(shù)相關(guān)記錄，向值班醫(yī)生做好床旁交班。 (18)急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術(shù) 外，不允許開展其他手術(shù) (19)加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。 三、有創(chuàng)診療操作安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施 (一 )標(biāo)準(zhǔn)： (1)操作人員必須具有相應(yīng)資格。 (3)病員及家屬同意。 22 (5)消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 (二 )措施： (1)嚴(yán)禁無資質(zhì)人員操作。 (3)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。 (5)及時(shí)完成相關(guān)操作記錄。 四、輸血與藥物管理 安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措 （一） 標(biāo)準(zhǔn)： （ 1）醫(yī)務(wù)人員 必須具有相應(yīng)資格。 （ 3）患者及其家屬同意，并簽字。 （ 5）在病程中詳細(xì)記錄輸血及特殊用藥過程，必要時(shí)進(jìn)行病例討論。 （ 7） 消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 （二）措施： (1)嚴(yán)禁無資質(zhì)人員操作。 (3)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。 (5)嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)，應(yīng)加以復(fù)核。 (7)加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。 醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施 危重病人管理制度與措施 一、管理制度 為了提高廣大醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識，強(qiáng)化危急重癥病人的管理，提高對危急重癥病人搶救成功率，降低病死率，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制訂本制度，具體如下： 各臨床科室要強(qiáng)化對危急重癥病人管理的責(zé)任意識，提高積極主動(dòng)為危急重癥病人服務(wù)的緊迫性 和自覺性，對需急診搶救的患者，堅(jiān)持先搶救、后繳費(fèi)的原則。 醫(yī)院對危重患者進(jìn)行全程管理。填寫來安縣人民醫(yī)院危重病人登記本。巡視 全院高危病人，指導(dǎo)臨床各科的高危病人管理，發(fā)現(xiàn)安全隱患將及時(shí)整改，確保管理制度全面貫徹落實(shí)。 對危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況 (如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等 )由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。 在 搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無誤。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。 搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。 圍手術(shù)期管理標(biāo)準(zhǔn) 圍手術(shù)期管理制度是指對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對患者手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后所涉及的醫(yī)療行為 的管理規(guī)范的總稱。準(zhǔn)備輸血的病人必須檢查血型及 25 感染篩查（肝功、乙肝五項(xiàng)、 HCV、 H1V、梅毒抗體）。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時(shí)簽字時(shí)，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理 條例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報(bào)告上級主管部門，在病歷詳細(xì)記錄。二級以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。 4. 手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級管理制度執(zhí)行。 5. 手術(shù)時(shí)間安排提前一天通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護(hù)理工作實(shí)施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況。如有不利于手術(shù)的疾患 必須及時(shí)請相關(guān)科室會診。 二、手術(shù)當(dāng)日管理 手術(shù)人員要在接診時(shí)及手術(shù)開始前要認(rèn)真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等。 當(dāng)日參加手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與巡回護(hù)士、其它相關(guān)人員）應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能的意外的對策