【正文】 監(jiān)測(cè)系統(tǒng) (NNIS) 資料 , 19891999. 醫(yī)院獲得性感染致病菌耐藥性 耐藥率 (%) 1994 – 1998年 1999年 耐藥率改變 (%) 萬古霉素 /腸球菌 40 甲氧西林 /金黃色葡萄球菌 40 甲氧西林 /CNS 4 三代頭孢菌素 /大腸桿菌 48 三代頭孢菌素 /肺炎克氏菌 0 亞胺培南 /銅綠假單胞菌 20 喹諾酮 /銅綠假單胞菌 49 三代頭孢菌素 /銅綠假單胞菌 1 三代頭孢菌素 /腸桿菌 1 抗生素耐藥性 : 中國(guó)與美國(guó) 耐藥菌 NNIS (1996 – 2020) 北京協(xié)和醫(yī)院ICU (1995 – 2020) 平均耐藥率 (%) 10%百分 位數(shù) 90%百分 位數(shù) MRSA 87 MRSE 95 亞胺培南耐藥的銅綠假單胞菌 27 頭孢他啶耐藥的銅綠假單胞菌 28 哌拉西林耐藥的銅綠假單胞菌 38 三代頭孢菌素耐藥的腸桿菌 54 亞胺培南耐藥的腸桿菌 5 三代頭孢菌素耐藥的肺炎克氏菌 22 三代頭孢菌素耐藥的大腸桿菌 17 氟喹諾酮耐藥的大腸桿菌 67 抗生素耐藥的臨床意義 醫(yī)院獲得性感染 : 醫(yī)療和社會(huì)問題 耐藥細(xì)菌 醫(yī)療費(fèi)用（百萬美元） MRSE 239 MRSA 122 腸桿菌 119 耐氨芐青霉素大腸桿菌 83 耐亞胺培南綠膿桿菌 61 耐萬古霉素腸球菌 37 估計(jì)總醫(yī)療費(fèi)用 7 – 12億美元 其他相關(guān)費(fèi)用 繼發(fā)感染 誤工 出院后醫(yī)療照顧 其他主要費(fèi)用 估計(jì)總費(fèi)用 300億美元 人生價(jià)值幾何 ? Source: OTA report 抗生素耐藥究竟有什么意義 ? 抗生素耐藥可以導(dǎo)致 … ?治療失敗率升高 ?住院病死率增加 ?住院日延長(zhǎng) ?醫(yī)療費(fèi)用增加 抗生素耐藥與病死率 87名呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者 (機(jī)械通氣超過 5天 ) 發(fā)生率 病死率 ? 高危致病菌 20/87 (23%) 65% ? 銅綠假單胞菌 ? 不動(dòng)桿菌屬 . ? 嗜麥芽窄食單胞菌 ? 其他致病菌 67/87 (77%) 31% 抗生素耐藥與臨床預(yù)后 ? 病例對(duì)照分析 ? 46名耐藥 *病例與 113名敏感 **病例相匹配 ? 根據(jù)感染部位和感染發(fā)生前的住院日相匹配 ? 耐藥 vs. 敏感細(xì)菌感染 : $79,300 vs. $40,400 0 5 10 15 20 25 30 35病死率( % )住院日百分比耐藥敏感P P = *Thirdgeneration cephalosporinresistant Enterobacter isolates in subsequent cultures **Thirdgeneration cephalosporinsusceptible Enterobacter isolates in subsequent cultures Cosgrove SE et al. Arch Intern Med 2020。 P) 病例組患者感染后住院日中位數(shù)高于對(duì)照組 : 11 vs 7天 (OR 。 P= ) 33名耐藥菌感染病例與 66名非耐藥菌感染對(duì)照病例 根據(jù)致病菌種類，感染部位和感染時(shí)間進(jìn)行匹配 Lautenbach E et al. Clin Infect Dis 2020。157:531539 抗生素是細(xì)菌耐藥性的危險(xiǎn)因素 既往使用抗生素 既往未使用抗生素 Fagon JY, et al 銅綠假單胞菌或不動(dòng)桿菌屬 65% 19% 銅綠假單胞菌或不動(dòng)桿菌屬 71% 41% Rello J, et al 銅綠假單胞菌 40% 5% 革蘭陽(yáng)性球菌或流感嗜血桿菌 19% 77% 歸因死亡率 28% 4% 抗生素是細(xì)菌耐藥性的危險(xiǎn)因素 MSSA (n = 38) MRSA (n = 11) 既往使用抗生素 21% 100% 歸因死亡率 3% 55% 菌血癥 11% 36% 感染性休克 8% 27% 并發(fā)菌血癥的肺炎 變量 MRSA (n = 32) MSSA (n = 54) P 值 年齡 (歲 ) 69 ? 18 57 ? 23 .01 既往抗生素治療 38% 7% .01 中心靜脈插管 88% 63% .01 醫(yī)院獲得性 94% 70% .01 發(fā)生肺炎前住院日 * 24 ? 22 7 ? 10 .01 Gonzalez, et al. Clin Infect Dis 1999。 115: 58590 Bin Du, Yun Long, Hongzhong Liu, Dechang Chen, Dawei Liu, Yingchun Xu, Xiuli Xie. Extendedspectrum betalactamaseproducingEscherichia coli and Klebsiella pneumoniae bloodstream infection: risk factors and clinical oute. Intensive Care Med 2020。 159: 188189 抗生素治療 醫(yī)院獲得性感染 : 抗生素應(yīng)用 ?超過 50%的住院患者應(yīng)用抗生素 ?抗生素的費(fèi)用可占患者所有藥費(fèi)的 50% ? ICU患者的抗生素使用 ? 62 – 90%的危重病患者 ?近 80%的患者住院日 ? 51%接受多種抗生素的聯(lián)合治療 醫(yī)院獲得性感染 : 抗生素應(yīng)用 ?預(yù)防性應(yīng)用 (Prophylactic use) ?治療性應(yīng)用 (Therapeutic use) ?經(jīng)驗(yàn)性治療 (Empirical Therapy) ?針對(duì)性治療 (Definitive Therapy) 醫(yī)院獲得性感染 : 預(yù)防性抗生素 ?外科手術(shù)前為防止操作導(dǎo)致的污染 ?有嚴(yán)格的時(shí)間限制 ?不能預(yù)防其它醫(yī)院感染 ?泌尿系感染 ?術(shù)后肺炎 ?超過 50%的醫(yī)院獲得性感染對(duì)于預(yù)防性應(yīng)用的抗生素耐藥 醫(yī)院獲得性感染 : 預(yù)防性抗生素 ? 大型外科醫(yī)院 ? 約有 50%的抗生素用于預(yù)防感染 ? 北京協(xié)和醫(yī)院 ICU ? 預(yù)防性抗生素占所有抗生素療程的 47% ? 平均療程 ? 使用最為普遍的抗生素依次為 3GC % 甲硝唑 % 2GC % 青霉素類 % BL/BLI % FQ % 醫(yī)院獲得性感染 : 預(yù)防性抗生素 00 . 0 10 . 0 20 . 0 30 . 0 40 . 0 50 . 0 62 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 0Classen DC, Evans RS, Pestotnik SL, et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgicalwound infection. N Engl J Med 1992。 303: 76975. 醫(yī)院獲得性感染 : 治療性抗生素 ?經(jīng)驗(yàn)性治療 ?急性而危及生命的全身性感染 ?無法及時(shí)得到細(xì)菌學(xué)資料 ?選擇對(duì)常見致病菌有效的廣譜抗生素 ?應(yīng)注重收集細(xì)菌學(xué)資料 ?針對(duì)性治療 ?根據(jù)臨床情況 , 參考藥敏結(jié)果 ?針對(duì)性地改用相應(yīng)的抗生素 醫(yī)院獲得性感染 : 治療性抗生素 預(yù)防性 經(jīng)驗(yàn)性 針對(duì)性 抗生素消耗量 % % % ? ?內(nèi)酰胺類抗生素占所有抗生素消耗量的 % ? 最常應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)性抗生素 ? 亞胺培南 甲硝唑 ? 第三代頭孢菌素 氟康唑 ? 萬古霉素 氟喹諾酮 Data from ICU, PUMCH 經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療 什么是經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療 ? ?臨床經(jīng)驗(yàn) ?教授 副教授 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師 ?根據(jù)患者情況推理 ?感染部位 + 常見致病菌 + 當(dāng)?shù)厮幟? ?推理性抗生素治療 0% 20% 40% 60% 80% 100 % Luna, 1997 Ibrahim, 2020 Kollef, 1998 Kollef, 1999 Rello, 1997 AlvarezLerma,1996 最初充分治療 最初不充分治療 *病死率指總病死率或感染相關(guān)病死率 AlvarezLerma F et al. Intensive Care Med 1996。156:196200. Kollef MH et al. Chest 1999。113:412420. Ibrahim EH at al. Chest 2020。111:676685. 病死率 * ICU中重度感染的危重病患者最初不充分抗生素治療的病死率 * 020406080100充分 不充分BA L 前病死率BA L 后病死率*P * * ? 在得到細(xì)菌學(xué)資料前進(jìn)行早期充分治療，可以改善病死率。111:676685. 病死率% 早期充分治療的重要性 適當(dāng)?shù)目股刂委熆梢越档透锾m陰性菌感染的病死率 49% (4751%) 28% (2232%) 總計(jì) 29% (2331%) 10% (013%) 非致死性 67% (6372%) 42% (3945%) 最終致死性 NS 85% (71100%) 84% (8086%) 迅速致死性 P 值 非適當(dāng)治療的病死率 綜合結(jié)果（范圍） 適當(dāng)治療的病死率 綜合結(jié)果（范圍）