【正文】 細(xì)菌耐藥與經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療 ? XX協(xié)和醫(yī)院 抗生素耐藥的現(xiàn)狀 醫(yī)院獲得性感染的組成 EPIC中感染患者的比例 (%) NNIS中各種感染的比例 (%) 北京協(xié)和醫(yī)院ICU中各種感染的比例 (%) 內(nèi)科 外科 ICU 呼吸道 24 18 65 27 53 泌尿系 43 31 18 20 5 皮膚和軟組織 11 12 9 16 血行性 15 10 2 21 12 其他 18 30 13 20 14 醫(yī)院獲得性感染的組成 占醫(yī)院獲得性感染的百分比 (%) 感染部位 1980 – 1986年 (n = 225076) 1987 – 1989年 (n = 63819) 1989 – 1998年 (n = 235758) 泌尿系 40 34 20 呼吸道 14 15 27 手術(shù)部位 18 16 9 血行性 7 12 21 其他 22 23 22 醫(yī)院獲得性感染的組成 Bochud PY, Glauster MP, Calandra T. Antibiotics in sepsis. Intensive Care Med 2020。 27: S3348. 感染部位 1963 – 1987年 1988 – 1999年 肺部 17% 36% 血行性 16% 20% 腹腔 27% 19% 泌尿系 21% 13% 皮膚和軟組織 7% 其他 19% 5% 醫(yī)院獲得性感染的致病菌 變化趨勢(shì) ?革蘭氏陽(yáng)性球菌 ?多重耐藥致病菌 醫(yī)院獲得性感染的致病菌 0%10%20%30%40%50%1989 年 1994 年 2020 年北京協(xié)和醫(yī)院 ICU獲得性感染革蘭氏陽(yáng)性球菌比例 杜斌，陳德昌，劉大為，徐英春，謝秀麗，陳民均。綜合性加強(qiáng)醫(yī)療病房的獲得性細(xì)菌感染。中華醫(yī)學(xué)雜志 1996。 76(4): 262266 李毅，杜斌，陳德昌，劉大為。 ICU細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)。北京醫(yī)學(xué) 2020。 24(1): 35 不同病房中革蘭陰性桿菌的耐藥性 024681012141989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997Y e a rPercent Resistance0246810121416181989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997Y e a rPercent Resistance0246810121416181989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997Y e a rPercent Resistance肺炎克氏菌對(duì)三代頭孢菌素的耐藥性 ICU Patients NonICU Patients 銅綠假單胞菌對(duì)喹諾酮的耐藥性 Source: NNIS, 19891997 銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南的耐藥性 醫(yī)院獲得性感染中腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥性的變化 05101520253089 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99年份萬(wàn)古霉素耐藥率(%)*國(guó)家醫(yī)院獲得性感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng) (NNIS) 資料 , 19891999. 醫(yī)院獲得性感染致病菌耐藥性 耐藥率 (%) 1994 – 1998年 1999年 耐藥率改變 (%) 萬(wàn)古霉素 /腸球菌 40 甲氧西林 /金黃色葡萄球菌 40 甲氧西林 /CNS 4 三代頭孢菌素 /大腸桿菌 48 三代頭孢菌素 /肺炎克氏菌 0 亞胺培南 /銅綠假單胞菌 20 喹諾酮 /銅綠假單胞菌 49 三代頭孢菌素 /銅綠假單胞菌 1 三代頭孢菌素 /腸桿菌 1 抗生素耐藥性 : 中國(guó)與美國(guó) 耐藥菌 NNIS (1996 – 2020) 北京協(xié)和醫(yī)院ICU (1995 – 2020) 平均耐藥率 (%) 10%百分 位數(shù) 90%百分 位數(shù) MRSA 87 MRSE 95 亞胺培南耐藥的銅綠假單胞菌 27 頭孢他啶耐藥的銅綠假單胞菌 28 哌拉西林耐藥的銅綠假單胞菌 38 三代頭孢菌素耐藥的腸桿菌 54 亞胺培南耐藥的腸桿菌 5 三代頭孢菌素耐藥的肺炎克氏菌 22 三代頭孢菌素耐藥的大腸桿菌 17 氟喹諾酮耐藥的大腸桿菌 67 抗生素耐藥的臨床意義 醫(yī)院獲得性感染 : 醫(yī)療和社會(huì)問(wèn)題 耐藥細(xì)菌 醫(yī)療費(fèi)用（百萬(wàn)美元） MRSE 239 MRSA 122 腸桿菌 119 耐氨芐青霉素大腸桿菌 83 耐亞胺培南綠膿桿菌 61 耐萬(wàn)古霉素腸球菌 37 估計(jì)總醫(yī)療費(fèi)用 7 – 12億美元 其他相關(guān)費(fèi)用 繼發(fā)感染 誤工 出院后醫(yī)療照顧 其他主要費(fèi)用 估計(jì)總費(fèi)用 300億美元 人生價(jià)值幾何 ? Source: OTA report 抗生素耐藥究竟有什么意義 ? 抗生素耐藥可以導(dǎo)致 … ?治療失敗率升高 ?住院病死率增加 ?住院日延長(zhǎng) ?醫(yī)療費(fèi)用增加 抗生素耐藥與病死率 87名呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者 (機(jī)械通氣超過(guò) 5天 ) 發(fā)生率 病死率 ? 高危致病菌 20/87 (23%) 65% ? 銅綠假單胞菌 ? 不動(dòng)桿菌屬 . ? 嗜麥芽窄食單胞菌 ? 其他致病菌 67/87 (77%) 31% 抗生素耐藥與臨床預(yù)后 ? 病例對(duì)照分析 ? 46名耐藥 *病例與 113名敏感 **病例相匹配 ? 根據(jù)感染部位和感染發(fā)生前的住院日相匹配 ? 耐藥 vs. 敏感細(xì)菌感染 : $79,300 vs. $40,400 0 5 10 15 20 25 30 35病死率( % )住院日百分比耐藥敏感P P = *Thirdgeneration cephalosporinresistant Enterobacter isolates in subsequent cultures **Thirdgeneration cephalosporinsusceptible Enterobacter isolates in subsequent cultures Cosgrove SE et al. Arch Intern Med 2020。162:185190. 抗生素耐藥與臨床預(yù)后 住院日和醫(yī)療費(fèi)用 010000202003000040000500006000070000病例 對(duì)照住院費(fèi)用 (USD)024681012病例 對(duì)照住院日 (天)病例組患者治療感染的費(fèi)用比對(duì)照組高 (95% CI, 。 P) 病例組患者感染后住院日中位數(shù)高于對(duì)照組 : 11 vs 7天 (OR 。 95% CI 。 P= ) 33名耐藥菌感染病例與 66名非耐藥菌感染對(duì)照病例 根據(jù)致病菌種類，感染部位和感染時(shí)間進(jìn)行匹配 Lautenbach E et al. Clin Infect Dis 2020。32:11621171. 革蘭陰性桿菌對(duì)頭孢他啶的耐藥性及頭孢他啶用量的關(guān)系 抗生素是細(xì)菌耐藥性的危險(xiǎn)因素 0510152025 / / + + / + / +MV 7 天 / 既往抗生素治療百分比(%)銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌MR S A變量 OR P 既往機(jī)械通氣 7 天 6 既往抗生素 13 廣譜抗生素 4 Trouillet JL, et al. Am J Respir Crit Care Med 1998。157:531539 抗生素是細(xì)菌耐藥性的危險(xiǎn)因素 既往使用抗生素 既往未使用抗生素 Fagon JY, et al 銅綠假單胞菌或不動(dòng)桿菌屬 65% 19% 銅綠假單胞菌或不動(dòng)桿菌屬 71% 41% Rello J, et al 銅綠假單胞菌 40% 5% 革蘭陽(yáng)性球菌或流感嗜血桿菌 19% 77% 歸因死亡率 28% 4% 抗生素是細(xì)菌耐藥性的危險(xiǎn)因素 MSSA (n = 38) MRSA (n = 11) 既往使用抗生素 21% 100% 歸因死亡率 3% 55% 菌血癥 11% 36% 感染性休克 8% 27% 并發(fā)菌血癥的肺炎 變量 MRSA (n = 32) MSSA (n = 54) P 值 年齡 (歲 ) 69 ? 18 57 ? 23 .01 既往抗生素治療 38% 7% .01 中心靜脈插管 88% 63% .01 醫(yī)院獲得性 94% 70% .01 發(fā)生肺炎前住院日 * 24 ? 22 7 ? 10 .01 Gonzalez, et al. Clin Infect Dis 1999。 29: 1171 抗生素與細(xì)菌耐藥性 — AmpC 多重耐藥腸桿菌 P值 n/N (%) 任何抗生素 是 36/103 (35) 否 1/26 (4) 三代頭孢菌素 是 22/32 (69) 否 14/71 (20) Chow JW, et al. Enterobacter Bacteremia: Clinical Features and Emergence of Antibiotic Resistance during