【正文】 他因素對致病菌的影響 ?患者住院病房 ?發(fā)病時間 抗生素耐藥性 : ICU與非 ICU 致病菌 抗生素耐藥性 RR (95%CI) 凝固酶陰性葡萄球菌 甲氧西林 ( – ) 金黃色葡萄球菌 甲氧西林 ( – ) 腸球菌 萬古霉素 ( – ) 腸桿菌屬 三代頭孢菌素 ( – ) 肺炎克氏菌 三代頭孢菌素 ( – ) 銅綠假單胞菌 亞胺培南 ( – ) 三代頭孢菌素 ( – ) 環(huán)丙沙星 / 氧氟沙星 ( – ) 醫(yī)院獲得性肺炎致病菌 早發(fā)性肺炎與遲發(fā)性肺炎 Prod’hom Gee 早發(fā) 遲發(fā) 早發(fā) 遲發(fā) 金黃色葡萄球菌 25% 16% 5% 15% 肺炎鏈球菌 20% 0% 15% 0% 流感嗜血桿菌 10% 0% 銅綠假單胞菌 0% 28% 0% 29% Prod’hom et al. AIM 1994。 28(12): 171823 7/14 14/71 中重度感染的定義 ?基礎(chǔ)疾病 ?感染的臨床表現(xiàn) ?發(fā)熱 ?白細胞增多 ?器官功能障礙 菌血癥的預(yù)測指標(biāo) 菌血癥與非菌血癥患者的血流動力學(xué)、臨床和實驗室指標(biāo) 變量 均值 P 值 非菌血癥 (n = 268) 菌血癥 (n = 197) 體溫 , ?F () () 呼吸頻率 , bpm 31 (10) 29 (9) PaCO2, mmHg 33 (11) 31 (9) 脈搏 , bpm 118 (17) 118 (19) 收縮壓 , mmHg 104 (30) 95 (31) 白細胞計數(shù) , x 109 18 (16) 17 (10) 中性粒細胞 , % 67 (22) 65 (22) 未成熟中性粒細胞 , % 17 (17) 21 (16) 血小板計數(shù) , x 103 279 (186) 219 (145) Peduzzi P, et al. Predictors of bacteremia and Gramnegative bacteremia in patients with sepsis. Arch Intern Med 1992。111:676685. 病死率 * ICU中重度感染的危重病患者最初不充分抗生素治療的病死率 * 020406080100充分 不充分BA L 前病死率BA L 后病死率*P * * ? 在得到細菌學(xué)資料前進行早期充分治療，可以改善病死率。156:196200. Kollef MH et al. Chest 1999。 159: 188189 抗生素治療 醫(yī)院獲得性感染 : 抗生素應(yīng)用 ?超過 50%的住院患者應(yīng)用抗生素 ?抗生素的費用可占患者所有藥費的 50% ? ICU患者的抗生素使用 ? 62 – 90%的危重病患者 ?近 80%的患者住院日 ? 51%接受多種抗生素的聯(lián)合治療 醫(yī)院獲得性感染 : 抗生素應(yīng)用 ?預(yù)防性應(yīng)用 (Prophylactic use) ?治療性應(yīng)用 (Therapeutic use) ?經(jīng)驗性治療 (Empirical Therapy) ?針對性治療 (Definitive Therapy) 醫(yī)院獲得性感染 : 預(yù)防性抗生素 ?外科手術(shù)前為防止操作導(dǎo)致的污染 ?有嚴(yán)格的時間限制 ?不能預(yù)防其它醫(yī)院感染 ?泌尿系感染 ?術(shù)后肺炎 ?超過 50%的醫(yī)院獲得性感染對于預(yù)防性應(yīng)用的抗生素耐藥 醫(yī)院獲得性感染 : 預(yù)防性抗生素 ? 大型外科醫(yī)院 ? 約有 50%的抗生素用于預(yù)防感染 ? 北京協(xié)和醫(yī)院 ICU ? 預(yù)防性抗生素占所有抗生素療程的 47% ? 平均療程 ? 使用最為普遍的抗生素依次為 3GC % 甲硝唑 % 2GC % 青霉素類 % BL/BLI % FQ % 醫(yī)院獲得性感染 : 預(yù)防性抗生素 00 . 0 10 . 0 20 . 0 30 . 0 40 . 0 50 . 0 62 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 0Classen DC, Evans RS, Pestotnik SL, et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgicalwound infection. N Engl J Med 1992。157:531539 抗生素是細菌耐藥性的危險因素 既往使用抗生素 既往未使用抗生素 Fagon JY, et al 銅綠假單胞菌或不動桿菌屬 65% 19% 銅綠假單胞菌或不動桿菌屬 71% 41% Rello J, et al 銅綠假單胞菌 40% 5% 革蘭陽性球菌或流感嗜血桿菌 19% 77% 歸因死亡率 28% 4% 抗生素是細菌耐藥性的危險因素 MSSA (n = 38) MRSA (n = 11) 既往使用抗生素 21% 100% 歸因死亡率 3% 55% 菌血癥 11% 36% 感染性休克 8% 27% 并發(fā)菌血癥的肺炎 變量 MRSA (n = 32) MSSA (n = 54) P 值 年齡 (歲 ) 69 ? 18 57 ? 23 .01 既往抗生素治療 38% 7% .01 中心靜脈插管 88% 63% .01 醫(yī)院獲得性 94% 70% .01 發(fā)生肺炎前住院日 * 24 ? 22 7 ? 10 .01 Gonzalez, et al. Clin Infect Dis 1999。 P) 病例組患者感染后住院日中位數(shù)高于對照組 : 11 vs 7天 (OR 。 ICU細菌耐藥性監(jiān)測。 27: S3348. 感染部位 1963 – 1987年 1988 – 1999年 肺部 17% 36% 血行性 16% 20% 腹腔 27% 19% 泌尿系 21% 13% 皮膚和軟組織 7% 其他 19% 5% 醫(yī)院獲得性感染的致病菌 變化趨勢 ?革蘭氏陽性球菌 ?多重耐藥致病菌 醫(yī)院獲得性感染的致病菌 0%10%20%30%40%50%1989 年 1994 年 2020 年北京協(xié)和醫(yī)院 ICU獲得性感染革蘭氏陽性球菌比例 杜斌，陳德昌，劉大為，徐英春，謝秀麗，陳民均。綜合性加強醫(yī)療病房的獲得性細菌感染。北京醫(yī)學(xué) 2020。 95% CI 。 29: 1171 抗生素與細菌耐藥性 — AmpC 多重耐藥腸桿菌 P值 n/N (%) 任何抗生素 是 36/103 (35) 否 1/26 (4) 三代頭孢菌素 是 22/32 (69) 否 14/71 (20) Chow JW, et al. Enterobacter Bacteremia: Clinical Features and Emergence of Antibiotic Resistance during Therapy. Ann Intern Med 1991。 326: 2816. incision 醫(yī)院獲得性感染 : 預(yù)防性抗生素 單劑青霉素預(yù)防新生兒鏈球菌感染 ? 預(yù)防組 ? 青霉素敏感菌株的感染明顯減少 ? 青霉素耐藥株感染顯著增加 ?耐藥菌株感染病死率 15/35 ?敏感菌株感染病死率 3/27 ? 總死亡率 ? 對照組 ? 總死亡率 Siegel JD, McCracken GH, Threlkeld N, et al. Singledose penicillin prophylaxis against neonatal group B streptococcal infections. A controlled trial in 18,738 newborn infants. N Engl J Med 1980。 115:462474 Kollef MH et al. Chest 1998。適當(dāng)?shù)目股刂委熞坏┭诱`，不能改善預(yù)后 ? 即使 BAL得到準(zhǔn)確的資料，但仍不能影響預(yù)后 Adapted from Luna CM et al. Chest 1997。 152: 529535 菌血癥的預(yù)測指標(biāo) Peduzzi P, et al. Predictors of bacteremia and Gramnegative bacteremia in patients with sepsis. Arch Intern Med 1992。 120: 653 Gee et al. Am J Respir Crit Care Med 1998。 106: 221 TA培養(yǎng)結(jié)果與醫(yī)院獲得性肺炎 ?敏感性 = 82% ?肺炎患者培養(yǎng)陽性比例 82% ?肺炎患者培養(yǎng)陰性比例 18% ?特異性 = 0 – 33% ?非肺炎患者培養(yǎng)陰性比例 0 – 33% ?非肺炎患者培養(yǎng)陽性比例 67 – 100% TA培養(yǎng)結(jié)果與醫(yī)院獲得性肺炎 ? 某些致病菌（如銅綠假單胞菌）培養(yǎng)為陰性時，可以除外其感染 致病菌 定植菌 TA培養(yǎng)結(jié)果與醫(yī)院獲得性肺炎 痰培養(yǎng) = 類酵母菌 ?致病菌 = 其他菌 ? (如綠膿桿菌 ) ?致病菌 = 綠膿桿菌 = 1 敏感性 = 100% 82% = 18% ?連續(xù)三次未培養(yǎng)出致病菌的概率 = 18% x 18% x 18% = % 下呼吸道分離出念珠菌的意義 ? 25名非粒細胞缺乏的機械通氣 ( 72 h)患者 ? 去世后立即進行肺活檢 ? 去世后立即進行下呼吸道采樣 ? 氣道內(nèi)吸取物 ? 保護性毛刷 [PSB] ? 肺