【正文】 Therapy. Ann Intern Med 1991。 115: 58590 Bin Du, Yun Long, Hongzhong Liu, Dechang Chen, Dawei Liu, Yingchun Xu, Xiuli Xie. Extendedspectrum betalactamaseproducingEscherichia coli and Klebsiella pneumoniae bloodstream infection: risk factors and clinical oute. Intensive Care Med 2020。 28(12): 171823 抗生素與細(xì)菌耐藥性 —ESBL 314817190102030405060任何抗生素 三代頭孢菌素ESBL率 (%)是否? ESBL陽(yáng)性菌菌血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 ? 既往應(yīng)用三代頭孢菌素治療 ? OR ? 95% CI ? P = 抗生素是細(xì)菌耐藥性的危險(xiǎn)因素 既往抗生素治療與細(xì)菌定植 ?腸道革蘭陰性桿菌或銅綠假單胞菌 OR ?肺炎鏈球菌 , 流感嗜血桿菌 , 或金黃色葡萄球菌 OR Ewig S, Torres A, ElEbiary M, et al. Bacterial colonization patterns in mechanically ventilated patients with traumatic and medical head injury incidence, risk factors, and association with ventilatorassociated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1999。 159: 188189 抗生素治療 醫(yī)院獲得性感染 : 抗生素應(yīng)用 ?超過(guò) 50%的住院患者應(yīng)用抗生素 ?抗生素的費(fèi)用可占患者所有藥費(fèi)的 50% ? ICU患者的抗生素使用 ? 62 – 90%的危重病患者 ?近 80%的患者住院日 ? 51%接受多種抗生素的聯(lián)合治療 醫(yī)院獲得性感染 : 抗生素應(yīng)用 ?預(yù)防性應(yīng)用 (Prophylactic use) ?治療性應(yīng)用 (Therapeutic use) ?經(jīng)驗(yàn)性治療 (Empirical Therapy) ?針對(duì)性治療 (Definitive Therapy) 醫(yī)院獲得性感染 : 預(yù)防性抗生素 ?外科手術(shù)前為防止操作導(dǎo)致的污染 ?有嚴(yán)格的時(shí)間限制 ?不能預(yù)防其它醫(yī)院感染 ?泌尿系感染 ?術(shù)后肺炎 ?超過(guò) 50%的醫(yī)院獲得性感染對(duì)于預(yù)防性應(yīng)用的抗生素耐藥 醫(yī)院獲得性感染 : 預(yù)防性抗生素 ? 大型外科醫(yī)院 ? 約有 50%的抗生素用于預(yù)防感染 ? 北京協(xié)和醫(yī)院 ICU ? 預(yù)防性抗生素占所有抗生素療程的 47% ? 平均療程 ? 使用最為普遍的抗生素依次為 3GC % 甲硝唑 % 2GC % 青霉素類 % BL/BLI % FQ % 醫(yī)院獲得性感染 : 預(yù)防性抗生素 00 . 0 10 . 0 20 . 0 30 . 0 40 . 0 50 . 0 62 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 0Classen DC, Evans RS, Pestotnik SL, et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgicalwound infection. N Engl J Med 1992。 326: 2816. incision 醫(yī)院獲得性感染 : 預(yù)防性抗生素 單劑青霉素預(yù)防新生兒鏈球菌感染 ? 預(yù)防組 ? 青霉素敏感菌株的感染明顯減少 ? 青霉素耐藥株感染顯著增加 ?耐藥菌株感染病死率 15/35 ?敏感菌株感染病死率 3/27 ? 總死亡率 ? 對(duì)照組 ? 總死亡率 Siegel JD, McCracken GH, Threlkeld N, et al. Singledose penicillin prophylaxis against neonatal group B streptococcal infections. A controlled trial in 18,738 newborn infants. N Engl J Med 1980。 303: 76975. 醫(yī)院獲得性感染 : 治療性抗生素 ?經(jīng)驗(yàn)性治療 ?急性而危及生命的全身性感染 ?無(wú)法及時(shí)得到細(xì)菌學(xué)資料 ?選擇對(duì)常見致病菌有效的廣譜抗生素 ?應(yīng)注重收集細(xì)菌學(xué)資料 ?針對(duì)性治療 ?根據(jù)臨床情況 , 參考藥敏結(jié)果 ?針對(duì)性地改用相應(yīng)的抗生素 醫(yī)院獲得性感染 : 治療性抗生素 預(yù)防性 經(jīng)驗(yàn)性 針對(duì)性 抗生素消耗量 % % % ? ?內(nèi)酰胺類抗生素占所有抗生素消耗量的 % ? 最常應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)性抗生素 ? 亞胺培南 甲硝唑 ? 第三代頭孢菌素 氟康唑 ? 萬(wàn)古霉素 氟喹諾酮 Data from ICU, PUMCH 經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療 什么是經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療 ? ?臨床經(jīng)驗(yàn) ?教授 副教授 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師 ?根據(jù)患者情況推理 ?感染部位 + 常見致病菌 + 當(dāng)?shù)厮幟? ?推理性抗生素治療 0% 20% 40% 60% 80% 100 % Luna, 1997 Ibrahim, 2020 Kollef, 1998 Kollef, 1999 Rello, 1997 AlvarezLerma,1996 最初充分治療 最初不充分治療 *病死率指總病死率或感染相關(guān)病死率 AlvarezLerma F et al. Intensive Care Med 1996。22:387394. Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997。156:196200. Kollef MH et al. Chest 1999。 115:462474 Kollef MH et al. Chest 1998。113:412420. Ibrahim EH at al. Chest 2020。118:146155. Luna CM et al. Chest 1997。111:676685. 病死率 * ICU中重度感染的危重病患者最初不充分抗生素治療的病死率 * 020406080100充分 不充分BA L 前病死率BA L 后病死率*P * * ? 在得到細(xì)菌學(xué)資料前進(jìn)行早期充分治療，可以改善病死率。適當(dāng)?shù)目股刂委熞坏┭诱`，不能改善預(yù)后 ? 即使 BAL得到準(zhǔn)確的資料，但仍不能影響預(yù)后 Adapted from Luna CM et al. Chest 1997。111:676685. 病死率% 早期充分治療的重要性 適當(dāng)?shù)目股刂委熆梢越档透锾m陰性菌感染的病死率 49% (4751%) 28% (2232%) 總計(jì) 29% (2331%) 10% (013%) 非致死性 67% (6372%) 42% (3945%) 最終致死性 NS 85% (71100%) 84% (8086%) 迅速致死性 P 值 非適當(dāng)治療的病死率 綜合結(jié)果（范圍） 適當(dāng)治療的病死率 綜合結(jié)果（范圍） 基礎(chǔ)疾病 Bochud PY et al. Intensive Care Med 2020。27:S33S48. ESBL陽(yáng)性菌感染 不適當(dāng)抗生素治療與病死率 0%10%20%30%40%50%60%不適當(dāng) 適當(dāng)病死率OR = P = Bin Du, Yun Long, Hongzhong Liu, Dechang Chen, Dawei Liu, Yingchun Xu, Xiuli Xie. Extendedspectrum betalactamaseproducingEscherichia coli and Klebsiella pneumoniae bloodstream infection: risk factors and clinical oute. Intensive Care Med 2020。 28(12): 171823 7/14 14/71 中重度感染的定義 ?基礎(chǔ)疾病 ?感染的臨床表現(xiàn) ?發(fā)熱 ?白細(xì)胞增多 ?器官功能障礙 菌血癥的預(yù)測(cè)指標(biāo) 菌血癥與非菌血癥患者的血流動(dòng)力學(xué)、臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 變量 均值 P 值 非菌血癥 (n = 268) 菌血癥 (n = 197) 體溫 , ?F () () 呼吸頻率 , bpm 31 (10) 29 (9) PaCO2, mmHg 33 (11) 31 (9) 脈搏 , bpm 118 (17) 118 (19) 收縮壓 , mmHg 104 (30) 95 (31) 白細(xì)胞計(jì)數(shù) , x 109 18 (16) 17 (10) 中性粒細(xì)胞 , % 67 (22) 65 (22) 未成熟中性粒細(xì)胞 , % 17 (17) 21 (16) 血小板計(jì)數(shù) , x 103 279 (186) 219 (145) Peduzzi P, et al. Predictors of bacteremia and Gramnegative bacteremia in patients with