【正文】 C）、體內(nèi)外 藥代動力學(xué) 特點及臨床使用中的 藥效學(xué) 特點、不良反應(yīng) 、 藥源 及 價格 等，選用合適的抗生素 類別 及 品種， 避免錯選藥物，如 ? 錯誤 地將“ 泰能 ”用于治療綠膿桿菌感染 ? 錯誤 地將 耐酶（抗青霉素酶）青霉素 ： 苯唑西林、鄰氯青霉素、雙氯青霉素、 氟氯西林、奈夫西林等 單獨使用 ，不妥的理由是抗青霉素酶類只對產(chǎn)酶菌有效，對其它菌幾乎無效，故 必須合用 ? ? ⑶ 、根據(jù)自己和他人的 細(xì)菌學(xué)診斷 及 藥敏結(jié)果 ，選用抗生素： ? 我院前半年共檢出細(xì)菌 1385株 ，其中革蘭氏 陰性桿菌 839株 （ ％）， 革蘭氏 陽性球菌546株 （ ％） ?？股氐?經(jīng)驗 治療及其 反思 武漢市兒童醫(yī)院 董宗祈 名 詞 概 念 ? 抗菌藥物 （ antibacterial agents） ? 抗微生物藥物 （ antimicrobial agents） ? 抗生素 （ antibiotics） ? 半合成抗生素 （ semisynthetic antibiotics） ? 抗菌藥 （ antibacterial drug） 細(xì)菌－抗生素 化學(xué)合成－抗菌藥 致病菌－耐藥 細(xì)菌為了自身的生存 人類利用抗生素和抗菌藥物消滅致病菌 耐藥 人們?yōu)榱藢Ω都?xì)菌 耐藥 抗菌藥物經(jīng)驗治療的 自我要求 ： 針對 可能的 致病 病原菌 選用合適的 抗菌藥物 采用正確的 劑量 、恰當(dāng)?shù)?療程 達(dá)到 消滅病原菌 和 控制感染 的目的 同時給予 支持治療 以增強機體的 免疫功能 防止藥物不良反應(yīng) 的發(fā)生 經(jīng)驗治療 是十分重要的 經(jīng)驗治療是可貴的 ， 甚至是不可代替的 ， 我們治療中的 80％ 是經(jīng)驗性的 在病原學(xué)不斷變遷的今天我們 不忽視 病原學(xué)診斷 全自動血培養(yǎng)儀細(xì)菌陽性報警時間在 48h內(nèi) 在 2250份標(biāo)本中出現(xiàn)陽性報警 111株 ， G+桿菌需 ， 葡萄菌需 ， 其它細(xì)菌 P95均在 48h內(nèi) 一旦細(xì)菌病原明確即應(yīng)進(jìn)行病原治療 ， 這是合理使用抗菌藥物的最好依據(jù) 血培養(yǎng)陽性的 108例中 ， %因真菌而停用抗生素； %更改抗生素；%繼用原抗生素 。 證明 Bact/Alert30全自動血培養(yǎng)儀結(jié)果快速 、 可靠 ， 如果60~72h未出現(xiàn)陽性報警 ， 應(yīng)排除敗血癥 。檢出的主要致病菌依次為：大腸 埃希菌、凝固酶陰性 葡萄 球菌、 肺炎 克雷伯菌、 金黃 色葡萄球菌、 肺炎 鏈球菌等。成為我們病原治療的根據(jù) 20232023年的 菌株檢出率 菌株名稱 20232023 20232023 肺炎鏈球菌 155(%) 120(%) 流感嗜血桿菌 97(%) 309(%) 卡他莫拉菌 20(%) 61(%) 金葡菌 MSSA 12(%) 61(%) ?溶血鏈球菌 19(%) 60(%) 2023年 150例 CAP病原分布 流感19%卡他11%金葡11%B 溶血鏈13%肺鏈46% 2023年 66例 咽炎 的病原分布 2 4 . 33 4 . 891 2 . 21 9 . 705101520253035%肺鏈 流感 卡他 金葡 B 溶血鏈 2023年 20例 扁桃體炎 的病原分布 0102030405060%肺鏈 流感 卡他 金葡 B 溶血鏈 2023年 10例 中耳炎 的病原分布 金葡60%卡他10%流感0% 肺鏈30% ⑷、不要忘了 新發(fā)現(xiàn)的細(xì)菌 感染的可能性 ? 年代 細(xì)菌名稱 引起的疾病 ? 1977 Legionella Legionnaires’病嗜肺 ? 1977 Campylobacter jejun 全球腸道病病原 ? 1981 產(chǎn)毒性金葡菌 細(xì)菌中毒休克綜合征 ? 1982 O157:H7 出血性腸炎、尿毒癥 ? 1982 Borrelia burgdorferi Lyme病 ? 1983 Helicobacter pylori 胃、十二指腸潰瘍 ? 1992 霍亂弧菌 O139 霍亂新菌株 ? 1992 Bartonella henselae 貓抓病 8 ? ⑸、 不用或慎用 容易引起糾紛的藥物 ? 氨基糖苷類 抗生素和 氯霉素 ，因能造成小兒耳聾，6歲以下 禁用 ? 四環(huán)素 因能造成牙齒黃染，兒科 不用 ? 氟喹酮類 藥物，文獻(xiàn)報告能造成動物骨質(zhì)破壞，兒科 慎用，國內(nèi)已有報道（王晶珠， .） ? 磺胺類藥物 小嬰兒 慎用 或 不用 ? 萬一要用一定要家長簽字 ? ⑹、 自我約束 某些抗生素的應(yīng)用 ? 大環(huán)內(nèi)酯類 抗生素易引起 耐藥 ，故 主要用于 支原體、衣原體、幽門螺桿菌、軍團菌、 L型細(xì)菌的感染 ? 不要單用 阿奇霉素 治療支原體、衣原體感染 ? 林可霉素或克林霉素 主要用于 厭氧菌 和 骨髓感染 ? 萬古霉素和替可拉寧 ，只用于 MRSA、 MRSE ? 利福霉素類 的利福平和利福定，只用于 結(jié)核菌 感染和 MRSA ? ? ⑺、提倡將 口服抗生素用于一線 輕癥、中癥病例以及 序貫治療，盡量避免治療創(chuàng)傷，與國際接軌 （歐洲市場占有率很高） ? 目前上市的有 ： 青霉素 V、 氨芐、 羥氨芐、 阿莫 /棒酸、 頭孢氨芐、 頭孢羥氨芐（力欣奇）、 頭孢拉定、頭孢克羅（希刻勞）、 頭孢博肟、 頭孢呋新酯（西力欣）、 頭孢克肟（四福素）、 鹽酸頭孢他美酯膠囊（力欣美）、 氯碳頭孢、 頭孢地尼、 頭孢妥侖酯、 磷霉素鈣 等 10數(shù)種 ? 新開發(fā)的口服抗生素： ? 增強了 抗革蘭陰性菌和陽性菌的抗菌活性，尤其對金葡菌敏感株 ? 增強了 對 β內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性 ? 口服 吸收非?？?， 空腹 口服可提高吸收率 ? 組織滲透性好、半衰期有所延長、達(dá)峰時間縮短 ⑻ 盡量作到規(guī)范治療（避免復(fù)發(fā)） ? 如： 支原體、衣原體感染 ? 口服克拉霉素（力邁先）或紅霉素 10～ 15天，然后口服阿奇霉素，服 3天停 4天 3次 ? 幽門螺桿菌感染 ? 力邁先＋力欣奇＋甲硝唑，療程 1個月（ 未用奧美拉唑、法莫替丁、膠體次枸掾酸鉍等制酸劑？ ） ? 結(jié)核?。ɡＦ健⒗酌罪L(fēng)、鏈霉素、乙胺丁醇等） ? 3～ 4 種藥 2月， 2種藥 4月或更長 ? 金葡菌感染（ MRSA、 MSSA） ? 療程不短于 4周 憑經(jīng)驗 使用 抗生素 選擇最佳 給藥方案 （ 配伍禁忌 ） 采用正確的 劑量 選擇合適的給藥 途徑 確定恰當(dāng)?shù)?療程 注意 “ 給藥間隔時間 ” ， 如一日靜滴一次 β－ 內(nèi)酰胺類抗生素 ， 還應(yīng)作 序貫治療 只有這樣才能 達(dá)到最大 殺菌 （ 抑菌 ） 效應(yīng) ， 并盡量 減少毒副反應(yīng) 憑經(jīng)驗 聯(lián)用 抗生素 經(jīng)驗告訴我們下列情況可以聯(lián)合用藥 : ⑴ 病因不明 的 嚴(yán)重 感染 ⑵ 單一抗生素不能控制 的 混合 感染 ⑶針對 耐藥菌株 或為避免 產(chǎn)生耐藥菌株 者 ⑷聯(lián)合用藥使 毒性較大的藥物 得以 減量 者 聯(lián)用抗生素的 機理 ⑴ 二者作用 機理相同 ，作用環(huán)節(jié)或作用點不同 磺胺抑制 二氫葉酸 合成 酶 使細(xì)菌葉酸代謝 雙重 受阻 TMP抑制 二氫葉酸 還原 酶 青霉素作用于 PBP2 使細(xì)菌成為 球狀體 美西林作用于 PBP3 使細(xì)菌形成 絲狀體 ⑵ 二者作用 機理不同 ，有 協(xié)同作用 β內(nèi)酰胺類 作用于細(xì)菌 胞壁 ，使其形成阻 大環(huán)內(nèi)酯類 或 進(jìn)入菌體靶位對 30s、 50s核糖體 發(fā)揮作用 氨基糖苷類 文獻(xiàn)例證： 羧芐青霉素（ 氧哌嗪青霉素）＋ 丁胺卡那霉素 ①糞鏈球菌 ② 鼠傷寒沙門氏菌 ③ 綠膿桿菌 ④ 克雷伯桿菌感染效果較好 文獻(xiàn)報道的方案 三代頭孢＋氨基糖苷類 肺炎桿菌有效 羥氨芐＋氨基糖苷類 流感桿菌有效 羅力得＋復(fù)方新諾明 流感桿菌有效 β－ 內(nèi)酰胺＋酶抑制劑 超廣譜 β內(nèi)酰胺酶(ESBLs) β內(nèi)酰胺＋大環(huán)內(nèi)酯類 支原體 、 衣原體 軍團菌 、 L型細(xì)菌與其它細(xì)菌的混合感染 重視抗生素后效應(yīng) “ 抗生素后效應(yīng) ”（ Post Antibiotic Effect, PAE）： 是指 ① 細(xì)菌與抗生素在 短暫接觸 后，② 當(dāng) 藥物被清除 以后， ③ 細(xì)菌 生長 仍然受到 一定時間抑制 的現(xiàn)象 它是評價新抗生素 的重要參數(shù)和設(shè)計 臨床給藥方案 的參考依據(jù) 這一現(xiàn)象早在 1946年即被 Parker等發(fā)現(xiàn)，但到 70年代才由 McDonald、 Vogelman與 Craig等提出了抗生素后效應(yīng)這一理論并對此現(xiàn)象下了定義。 在不影響療效的情況下，可以 減少 藥物 劑量 和 藥物不良反應(yīng) （注：根據(jù)實驗組細(xì)菌菌落形成 單位 (cfu)增加一個對數(shù)數(shù)量級 (lg)所需 時間 (T)與對照組 cfu增加 1 lg所需時間 (C)的差值來表示，則PAE(h)=TC。 ） 青霉素類的 PAE為 頭孢唑林的 PAE為 ～ 頭孢哌酮的 PAE為 頭孢曲松的 PAE為 5h 頭孢孟多的 PAE為 卡那霉素的 PAE為 慶大霉素的 PAE為 ～ 妥布霉素的 PAE為 ～ 氟喹酮類 抗菌藥物的 PAE為 1～ 2h， 如果血藥濃度為 6mg／ ml 時 ， 各藥的 PAE可持續(xù)2～ 5h， 各藥對大腸桿菌的 PAE比對金葡菌長 ① 多種抗生素 對相同的細(xì)菌具有不同的 PAE ② 同一種抗生素 對不同的細(xì)菌具有不同的 PAE ③ PAE的長短與藥物濃度 呈依賴關(guān)系 附表