【正文】 — 可能容易被感染控制措施所控制 Rahal J et al. Clin Infect Dis 2022。34:634640. 外排泵系統(tǒng) (Mex B) 亞胺培南 和 美羅培南 在此進入 美羅培南被 外排泵排出， 而亞胺培南 未被排出 外排泵系統(tǒng) 排出通道 (OprM) 外膜 外周胞質 連接體 脂蛋白 (Mex A) 細胞質膜 膜孔蛋白 抗生素使用原則 ? 開始抗生素治療的決策應當以患者為基礎且具有治療機構的特異性 . ? 起始抗生素的選擇應當避免近期使用過的藥物 . Rello J et al. Crit Care Med 2022。140:2632. 3. Kaye KS et al. Antimicrob Agents Chemother 2022。157:531539. % VAP 事件* ? 三項研究發(fā)現(xiàn) : ? 在一項單中心研究中， VRE發(fā)生率 (54例 /10,000例住院患者 )上升與第三代頭孢菌素 (p) 、甲硝唑(p=)和氟喹喏酮類 (p=)的長期使用有關 1 ? 一項多中心、前瞻性研究表明，暴露于含甲肟基的 b內(nèi)酰胺類抗生素 (頭孢呋辛 ,頭孢氨噻 , 頭孢曲松 , 頭孢他啶 , 氨曲南 ) 有助于超廣譜 b內(nèi)酰胺酶 (ESBL)形成 (RR , CI, )2 ? 在一項單中心回顧性研究中， 10% (49/477)的之前分離到敏感致病菌株的病例產(chǎn)生了耐廣譜頭孢菌素的腸桿菌屬菌株，原因是抗生素的使用導致 I型 b內(nèi)酰胺酶表達，從而產(chǎn)生耐藥性 3 抗生素使用影響細菌耐藥性 VRE=萬古霉素耐藥的腸球菌 1. Carmeli Y et al. Emerg Infect Dis 2022。157:531539. 重癥 VAP患者的聯(lián)合治療 明確當?shù)乜股孛舾行郧闆r對于優(yōu)化治療是至關重要的。29(Suppl):N82N86. 關于聯(lián)合治療的問題 ?第二種藥物是否有助于覆蓋耐藥微生物？ ?加用第二種藥物是否有助于防止耐藥的發(fā)生？ ?聯(lián)合用藥治療已知病原體是否會提高臨床療效？ *所有患者機械通氣時間 ?7天，并在研究前接受過抗生素治療。內(nèi)酰胺 (青霉素 , 頭孢菌素 , 氨曲南 , 碳青霉烯 ) 萬古霉素 Craig WA. Clin Infect Dis 1998。32(Suppl. 1): S39S46. Cmin (谷濃度 ) 半衰期 AUC 高于 MIC時間 時間 Cmax (峰濃度 ) AUC24 MIC MIC ? 這類抗生素的劑量方案目標是獲得藥物的最大濃度 ? AUC和 Cmax與 MIC的比值是主要的 PK/PD參數(shù) ? 濃度越高，殺菌速度越快、殺菌效果越廣泛 ? 療效持續(xù)允許大劑量用藥、延長給藥間隔，同時保證療效 關于抗生素劑量 濃度依賴殺菌作用 Craig WA. Clin Infect Dis 1998。63:21572168. 起始適當治療 : 選擇抗生素治療方案 適當抗生素治療的重要問題 ? 藥物動力學 /藥效學（ PK/PD） ? 藥物穿透性 ? 聯(lián)合治療的作用 ? 當?shù)啬退幠Ｊ降闹匾? 關于抗生素劑量 PK/PD 相互關系 劑量方案 血清藥物濃度 vs. 時間 ?吸收 ?分布 ?清除 代謝 排泄 感染部位的藥物濃度 vs. 時間 組織和其他體液中的藥物濃度 vs. 時間 藥物動力學 (PK) 抗微生物效應 vs. 時間 藥理學或毒理學作用 藥效學 (PD) Adapted from Craig WA. Clin Infect Dis 1998。 PSB = 保護性標本毛刷 VAP的治療目標 不要因為未獲得支氣管鏡結果而拖延治療 —延遲起始治療導致預后不佳 ? 72/155例 VAP患者的前瞻性研究 (組 1): – 不改變治療方案 : 死亡率為 35% – 支氣管鏡后改變治療方案 :死亡率為 50% – 因等待培養(yǎng)結果而延遲治療 :死亡率為 47% 1* 將抗生素過度使用和抗生素耐藥減至最少 ? 與過度關注診斷方法相比，降階梯治療可以成功達到這一目標 2 *延遲治療對 VAP的復發(fā)和死亡率沒有影響 . 1. Bonten MJM et al. Am J Respir Crit Care Med 1997。77:701706.) 口咽菌群的微量吸入是誘發(fā)因素 (Marik P et al. Chest 1999。146:10591066. 近端和遠端取樣 : 定量培養(yǎng)不是診斷依據(jù) 近端 遠端 氣管內(nèi)吸引 (敏感性高 , 特異性低 ) BAL。21572168. Kollef MH. Clin Infect Dis 2022。 經(jīng)驗性廣譜抗生素治療的受益群體 非中性粒細胞減少的重癥感染患者，例如下列患者 : ? HAP ? VAP ? 菌血癥 ? 嚴重敗血癥 (包括細菌和真菌病原體 ) ? 重癥社區(qū)獲得性肺炎 ? 腦膜炎 選擇起始適當抗生素治療的原則 ?參考當?shù)氐目咕V以及關于起始適當治療方案選擇的大規(guī)模研究結果 ?某類抗生素可能促進對其他種類抗生素的耐藥 : ? 選擇減少耐藥發(fā)生的抗生素 ? 注意門診抗生素治療對于院內(nèi)抗生素耐藥的影響 ?在適當情況下選擇聯(lián)合治療 . Kollef MH. Drugs 2022。122:262268. 2. Meehan TP et al. JAMA 1997。 BAL=支氣管肺泡灌洗 Adapted from Luna CM et al. Chest 1997。31(Suppl 4):S131S138. 2. Kollef MH et al. Chest 1999。31(Suppl 4):S131S138. ? 若干項呼吸機相關性肺炎 (VAP)研究表明，大部分耐藥革蘭氏陰性菌 與不適當抗生素治療有關。288:862871. 3. Valles J et al. Chest 2022。123:16151624. 死亡率 Valles, 2022*** % 91% 37% 38% % % % % % 24% 39% 63% 31% % 治療影響敗血癥患者的死亡率 : 三種干預方法 *―是” 意味著患者接受了此項干預療法． “否” 意味著他們沒有接受此項干預． 1. Bernard GR et al. N Engl J Med 2022。118:146155. Harbarth S et al. Am J Med 2022。156:196200. Kollef MH et al. Chest 1998。22:387394. Luna CM et al. Chest 1997。31:27422751. 起始適當抗生素治療患者的死亡率降低 Adapted with permission from Kollef MH et al. Chest 1999。22:387394. Pfaller MA et al. Antimicrob Agents Chemother 2022。1:165174. Bernard GR et al. N Engl J Med 2022。27:887892. Ibrahim EH et al. Chest 2022。 Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, USA. TEN 2022W9415 SS 目錄 ? 不適當治療的相關問題 3 ? 起始適當治療的重要性 9 ? 降階梯治療 ?: 起始適當廣譜抗生素治療，其后跟隨抗生素降級治療 13 ? 起始適當治療 : 獲得呼吸道病原學培養(yǎng)的重要性 17 ? 起始適當治療 : 選擇抗生素治療方案 22 ? 耐藥對降階梯治療 TM抗生素選擇的影響 31 ? 陽性或陰性培養(yǎng)的降階梯治療 41 ? 特殊情況 : 念珠菌血液感染的重定向治療 61 ? 病 例 討 論 69 ? 總結 80 不適當治療的相關問題 醫(yī)院獲得性肺炎和嚴重敗血癥的高死亡率 ? 重癥監(jiān)護病房 (ICU)內(nèi)最常見的嚴重感染包括 : ? 醫(yī)院獲得性肺炎 (HAP) ? 嚴重敗血癥 , 包括由真菌病原體 (如念珠菌屬 )導致的敗血癥 ? HAP和嚴重敗血癥都有很高的死亡率 ? 對 HAP和嚴重敗血癥的不適當治療進一步升高死亡率 Kollef MH. Clin Infect Dis 2022。 來自共識 III 醫(yī)學專家組 : Gert H246。ffken, Universitat Dresden, Dresden, Germany Gee Karam, Louisiana State University Medical School, New Orleans, LA, USA Marin Kollef, Washington University School of Medicine, St. Louis, MO, USA Carlos Luna, University of Buenos Aires, Argentina Johan Maertens, University Hospital Gasthuisberg, Leuven, Belgium Michael Niederman, Winthrop University Hospital, Mineola, NY, USA David Paterson, University of Pittsburgh Medical School, PA, USA Jordi Rello, University Hospital Joan XXIII, Tarragona, Spain JeanLouis Trouillet, Groupe Hospitalier PITIE SALPETRIERE, Paris, France 降階梯治療 ?的臨床應用 : 開展有效的抗生素治療 共識 III DeEscalation Therapy and the pinwheel symbol are trademarks of Merck amp。31(Suppl 4):S131S138. Richards MJ et al. Crit Care Med 1999。118:146155. Van der Poll T. Lancet Infect Dis 2022。344:699709. AlvarezLerma F et al. Intensive Care Med 1996。44:747751. GarnachoMontero J et al. Crit Care Med 2022。115:462474. 0102030405060全因死亡率0102030405060感染相關死亡率醫(yī)院死亡率 (%) 不適當治療 適當治療 p p 在一項針對重癥監(jiān)護病房內(nèi)感染患者 (n=655)的前瞻性定群研究中， 接受起始適當抗生素治療患者的死亡率降低 ICU起始不適當治療的重癥 HAP或敗血癥患者的死亡率 0% 20% 40% 60% 80% 100% Luna, 1997 Ibrahim, 2022*** Kollef, 1998 Harbarth, 2022*** Rello, 1997 AlvarezLerma, 1996** 起始適當治療 起始不適當治療 *死亡率是指粗死亡率或感染相關死亡率． **包括 HAP患者． ***血液感染患者，而不是其他研究中的肺炎患者 AlvarezLerma F et al. Intensive Care Med 1996。111:676685. Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997。113:412420. Ibrahim EH at al. Chest 2022。115:529535. Valles J et al. Chest 2022。344:699709. 2. Annane D et al. JAMA 2022。123:16151624. 010203040506070死亡率% 010203040506070010203040506070活化的蛋白 C1 氫化可的松 2 適當抗生素治療 3 否 是 31% 25% 63% 53% 63% 31% * Adapted from Kollef MH. Clin Infect Dis 2022。 0510152025303540銅綠假單胞菌金黃色葡萄球菌不動桿