【正文】 ? 質(zhì) 粒 Ⅲ A （ SHV〕 II 克雷伯桿菌 ＋ ＋ ＋ ? 染色體 Ⅳ A II 克雷伯桿菌 ＋ ＋ ＋ ? 質(zhì) 粒 Ⅴ D II 大腸桿菌 － ＋ ＋ ? 質(zhì) 粒 Ⅴ D II 綠膿桿菌 － — ＋ ? 染色體 － IV 類桿菌 － ＋ ＋ ? 質(zhì) 粒 － IV 鏈球菌 － － － 二、門診抗生素的選擇 面對(duì)患者的思考 ? 患者的 基礎(chǔ)疾病？ ? 體檢的發(fā)現(xiàn)？咽部、面色、心肺、皮疹 ? ? 感染性疾病的“ 微生物環(huán)境”狀況 ? 病毒？血象、 CRP ? 細(xì)菌？ G+菌？ G菌？ ? 對(duì)抗生素 敏感菌？門診敏感菌 ? 對(duì)抗生素 耐藥菌？ 發(fā)達(dá)國(guó)家 病毒感染多見， 發(fā)展中國(guó)家 細(xì)菌感染多見 患病早期，嬰幼兒 單純病毒感染 占 CAP病原的 14～ 35％， 隨年齡的增長(zhǎng)而下降，病毒感染要警惕 新病毒 或 病毒變異株 社區(qū)有什麼疾病在流行？ 病毒感染后，是否繼發(fā) 細(xì)菌 感染？ 病毒感染可否暫時(shí)不用抗生素？ 關(guān)于“ 姑息養(yǎng)兇 ”和“ 截變而安 ”的討論 了解社區(qū)與家庭的基本規(guī)律 了解 感染部位 ， 局限細(xì)菌范圍 了解社區(qū)感染的 常見細(xì)菌 社區(qū)感染也會(huì)有 耐藥菌株 社區(qū)感染也會(huì)有 混合感染 社區(qū)感染也會(huì)有 新細(xì)菌感染 的可能性 社區(qū) G＋ 菌、 G－ 菌 感染的不同情況 社區(qū)感染中 G＋ 菌 多見于： 年長(zhǎng)兒 、 營(yíng)養(yǎng)好 、 急性 、 呼吸道 、 輕 、 中癥感染 社區(qū)感染中 G－ 菌 多見于： 新生兒 、 營(yíng)養(yǎng)不良 、 慢性 、 泌尿系統(tǒng)感染 、 久治不愈的重癥感染 記住 CAP呼吸道感染病原中的 主要細(xì)菌 流感19%卡他11%金葡11%B 溶血鏈13%肺鏈46%不同部位的感染情況 ? 咽炎的 病原依次為 流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、?溶血鏈球菌 ? 扁桃體炎的 病原依次為 金葡菌 MSSA 、肺炎鏈球菌 、流感嗜血桿菌 ? 中耳炎的 病原依次為 金葡菌 MSSA 、肺炎鏈球菌 、流感嗜血桿菌 綜合分析后選用抗生素應(yīng)明確 針對(duì) 病原菌 選用 抗生素、 確定 劑量和療程 達(dá)到 控制感染 的目的 防止 不良反應(yīng)的發(fā)生 支持 和免疫治療 ? 把握病情，對(duì)癥治療 ? 目前上市的有 ： 青霉素 V、 氨芐、 羥氨芐、 阿莫 /棒酸、頭孢氨芐、 頭孢羥氨芐（力欣奇）、 頭孢拉定、 頭孢克羅（?？虅冢?、 頭孢博肟、 頭孢呋新酯（西力欣）、 頭孢克肟（四福素）、 鹽酸頭孢他美酯膠囊（力欣美）、 氯碳頭孢、 頭孢地尼、 頭孢妥侖酯、 磷霉素鈣 等 10數(shù)種 ? 如果要 靜脈點(diǎn)滴 可在青霉素族及頭孢一、二代中選擇，盡量不用三代頭孢菌素 ? 新開發(fā)的口服抗生素的特點(diǎn)： ? 增強(qiáng)了抗革蘭陰性菌和陽性菌的 抗菌活性 ，尤其對(duì)金葡菌敏感株 ? 增強(qiáng)了對(duì) β內(nèi)酰胺 酶的穩(wěn)定性 ? 口服吸收非?？欤崭箍诜?提高吸收率 ? 組織滲透性好 、半衰期有所延長(zhǎng)、達(dá)峰時(shí)間縮短 0 第一折點(diǎn) 第二折點(diǎn) MIC mg/L 876 543210 在容許范圍內(nèi)加大劑量， 抬高 MIC的折點(diǎn) 在容許范圍內(nèi)加大 β內(nèi)酰胺類抗生 素 的劑量，這樣可 以盡可能地消耗掉 β內(nèi)酰胺酶，以 保證抗生素的作用 許多口服抗生素 對(duì)肺炎鏈球菌 折點(diǎn)改變了 ? 臨床實(shí)踐證明，許多口服抗生素 對(duì)中度耐青霉素的肺炎鏈球菌是有效的 ，將它們對(duì)肺炎鏈球菌的折點(diǎn)值升高了， 即敏感率升高一個(gè)檔次 用藥是否符合循證醫(yī)學(xué)的分級(jí) 按照循證醫(yī)學(xué)原則，將治療方法的可靠程度一般分為 3級(jí)： I級(jí) ：完全依據(jù)科學(xué)證據(jù)，合理可靠 II級(jí) ：有一定科學(xué)依據(jù)，并得到專家支持，合理 III級(jí) ：科學(xué)依據(jù)不足，但有專家及資料支持 我們要討論的治療問題屬于 II級(jí)或 III級(jí)范疇 三、住院病人抗生素的選擇 ? 全面 采集病史要 ? 圍繞 “ 臆斷 ” 進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查 ? 影像學(xué) 檢查不可或缺 ? 多方位尋找切入點(diǎn) ，進(jìn)行綜合分析 ? 成大事者，善抓機(jī)遇 ㈠盡一切可能作 病原學(xué)檢查 醫(yī)院不同 ， 條件各異 ， 要盡其可能 三甲醫(yī)院全自動(dòng)陪養(yǎng)儀細(xì)菌陽性 報(bào)警 時(shí)間在 48h內(nèi) G+桿菌需 葡萄球菌需 其它細(xì)菌均在 48h內(nèi) 一旦細(xì)菌病原明確即應(yīng)進(jìn)行病原治療 血培養(yǎng) ， 如果 60～ 72h未出現(xiàn)陽性報(bào)警 ， 應(yīng) 排除敗血癥 可惜陽性培養(yǎng)結(jié)果不足 40%， 培養(yǎng)陰性者 需要醫(yī)生用 心去選擇抗生素 ㈡注意感染的多米諾骨牌現(xiàn)象 肺炎鏈球菌 大腸桿菌 肺炎鏈球菌 大腸桿菌 Seals+ 大腸桿菌 肺炎鏈球菌 念珠菌 大腸桿菌 Seals+ 大腸桿菌 肺炎鏈球菌 曲霉菌 念珠菌 大腸桿菌 Seals+ 大腸桿菌 肺炎鏈球菌 ㈢避免院內(nèi)感染（再感染） ? 常見細(xì)菌： 3849株， G菌占 %， G+菌占 % ? 大腸埃希菌 耐甲氧西林肺炎鏈球菌 ? 陰溝腸桿菌 耐甲氧西林金葡菌 ? 肺炎克雷伯菌 β溶血性鏈球菌 ? 其它克雷白菌 白念珠菌 ? 銅綠假單胞菌 曲菌 ? 鮑氏不動(dòng)桿菌 毛霉菌 ? 混合感染 （平均 ％） ： 病毒＋細(xì)菌 ； 細(xì)菌＋真菌 ； 細(xì)菌＋非典型微生物