【正文】 氟胞嘧啶， 氟康唑 ? ⑵ 隱球菌屬 兩性霉素 B脂＋氟胞嘧啶 氟康唑 ? ⑶ 曲霉屬 兩性霉素 B脂 伊曲康唑，伏立康唑 ? ⑷ 毛霉 兩性霉素 B脂 ? ⑸ 放線菌屬 氨芐西林或青霉素 多西環(huán)素，頭孢曲松 ? 克林霉素、紅霉素 ? ⑹ 諾卡菌屬 復(fù)方磺胺甲噁唑 米諾環(huán)素 ? ⑺ 組織漿菌 兩性霉素 B脂、 伊曲康唑 氟康唑 ? ⑻ 球孢子菌 兩性霉素 B脂 酮康唑，氟康唑 ? ⑼ 皮炎芽生菌 兩性霉素 B脂 伊曲康唑，氟康唑 ? ⑽ 暗色真菌 酮康唑 兩性霉素 B＋氟胞嘧啶 ? ⑾ 孢子絲菌屬 伊曲康唑 碘化鉀 ， 氟康唑 ? 注： 氟胞嘧啶不宜單用 ? 耐藥菌株是治療不成功的主要原因 ? 耐藥機(jī)制中水解酶是選擇藥物的主要根據(jù)之一 ? 水解酶 是抗生素治療的主要“ 靶目標(biāo) ” ? 門(mén)診 ，輕、中癥病例“ 把握病情，對(duì)癥用藥 ”即可，因?yàn)樵陂T(mén)診敏感菌多于耐藥菌 ? 病房 ， 多為耐藥菌，采用“ 邏輯推理，窄覆蓋，升階梯治療 ”，多能獲得成功 ? ICU的重癥病例，絕大多數(shù)為耐藥菌，“ 以培養(yǎng)陽(yáng)性菌或原來(lái)用藥為根據(jù)，邏輯推理，廣覆蓋，降階梯治療 ”，多能獲得成功 ? 治療期間時(shí)刻想著 院內(nèi)感染 （再感染），出現(xiàn)什麼治什麼 。兒科臨床抗生素的選擇 武漢市兒童醫(yī)院 董宗祈 抗生素講述的回顧 ? 藥效學(xué) /藥動(dòng)學(xué) = PD/PK=Pharmacodynamics / ? Pharmacokiic ? Tmax/h：平均達(dá)峰時(shí)間 /小時(shí) ? Cmax：平均血藥濃度 ? AUC24： 24小時(shí)藥時(shí)曲線下面積（表觀面積） ? MIC50和 MIC90＝最小抑菌濃度 ? MBC＝最小殺菌濃度 ? AUC24/MIC≥75 ，（ 100125） ? Cmax/MIC≥8 ，（ 810） ? ? ? 濃度依賴型抗生素 ? 時(shí)間依賴型抗生素 ? 抗生素持效時(shí)間 ? 超過(guò) MIC的時(shí)間 (TMIC) ? 抗生素后效應(yīng)（ Post Antibiotic Effect, PAE） ? 交叉過(guò)敏反應(yīng) ? 給藥安全性 ? 藥品不良反應(yīng) (Adverse Drug Reaction,ADR) ? 藥品不良事件 (Adverse Drug Event,ADE) ? 不良反應(yīng)的預(yù)防 ? MPC=在接種細(xì)菌量為 10 10CFU/ml的瓊脂平板上用稀釋法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，不出現(xiàn)菌落生長(zhǎng)的抗菌素濃度即為 MPC；以 MPC為上限， MIC為下界，這一濃度范圍為MSW ? 抗菌藥物的防突變濃度 ：血藥濃度 MPC時(shí)可限制突變耐藥株的產(chǎn)生，臨床療效好 ? 細(xì)菌突變選擇窗 ：血藥濃度在 MSW范圍內(nèi)時(shí)，敏感菌株受抑制，突變耐藥株仍可繁殖。血藥濃度 MIC時(shí)，整體細(xì)菌繼續(xù)生長(zhǎng)繁殖，同時(shí)促進(jìn)新的突變耐藥株產(chǎn)生 一、抗生素選擇的歷史回顧及問(wèn)題 ? “ 選擇”經(jīng)歷了一個(gè)從簡(jiǎn)到繁的過(guò)程 ? 50年代以及其以前的基本用藥幾乎都是 磺胺類藥物、青霉素、鏈霉素，沒(méi)有選擇余地 ? 60～ 70年代的基本用藥是 青霉素、鏈霉素、慶大霉素（氨基糖苷類）、四環(huán)素類 和磺胺類藥物，選擇余地有限，上述藥物幾乎用于所有的感染性疾病，造成了 黃牙、耳聾、耐青霉素等副作用 ? 這個(gè)階段做醫(yī)生比較簡(jiǎn)單 ? 80年代半合成青霉素類增加， 一代頭孢菌素和喹諾酮類 抗菌藥物在我國(guó)問(wèn)世，氨基糖苷類的品種也大大增加，出現(xiàn)了 耐苯唑西林問(wèn)題 ? 90年代 第二、三、四代頭孢菌素、酶抑制劑 的應(yīng)用，尤其是第三代頭孢菌素的應(yīng)用，誘導(dǎo)了耐藥菌株，出現(xiàn)了 三大問(wèn)題 ? ①革蘭陰性菌中 ESBLs問(wèn)題； ? ②腸球菌、葡萄球菌耐萬(wàn)古霉素的問(wèn)題； ? ③其他菌耐藥問(wèn)題，如耐紅霉素（阿奇霉素） ? 耐藥菌株的存在，已成為治療成敗的關(guān)鍵 60年代出現(xiàn) 鏈球菌 和 萄球菌 耐藥 70年代革蘭陰性菌 綠濃桿菌 耐藥 80年代革蘭 陽(yáng)性菌 耐藥 ①革蘭 陰性菌 中 Seals問(wèn)題 ②腸球菌、葡萄球菌 耐萬(wàn)古霉素 的問(wèn)題 ③ 其他菌 耐藥問(wèn)題 細(xì)菌耐藥的歷史 90年代后 面臨 的 三大問(wèn)題 耐甲氧西林 金葡萄 、 腸球菌 和耐甲氧西林 肺炎鏈球菌 的增加 細(xì)菌對(duì)抗生素耐藥的 類別 ⑴ 固有耐藥 （ intrinsic resistance） 由染色體 基因 決定，代代相傳的 天然耐藥 如： 腸道陰性桿菌 對(duì) 青霉素耐藥 鏈球菌屬 對(duì) 慶大霉素耐藥 嗜麥芽假單胞菌 對(duì) 碳青霉烯類耐藥 肺炎克雷白桿菌 對(duì) 氨芐青霉素耐藥 ⑵ 獲得耐藥 （ acquired resistance） 通過(guò) 質(zhì)粒 介導(dǎo)或 染色體 介導(dǎo)發(fā)生 變異 獲得耐藥 ? ⑴細(xì)菌產(chǎn)生滅活抗生素的 水解酶， 改變抗生素結(jié)構(gòu)使其滅活，該酶類已達(dá) 300余種 ? ⑵細(xì)菌對(duì)抗生素能 阻止進(jìn)入 細(xì)菌或?qū)⑵淇焖?泵出，如 β －內(nèi)酰胺類、 氟喹酮類和 氨基苷類靠膜孔蛋白 進(jìn)入 G細(xì)菌，而 綠膿桿菌 缺乏