【正文】 來自共識(shí) III 醫(yī)學(xué)專家組 : Gert H246。ffken, Universitat Dresden, Dresden, Germany Gee Karam, Louisiana State University Medical School, New Orleans, LA, USA Marin Kollef, Washington University School of Medicine, St. Louis, MO, USA Carlos Luna, University of Buenos Aires, Argentina Johan Maertens, University Hospital Gasthuisberg, Leuven, Belgium Michael Niederman, Winthrop University Hospital, Mineola, NY, USA David Paterson, University of Pittsburgh Medical School, PA, USA Jordi Rello, University Hospital Joan XXIII, Tarragona, Spain JeanLouis Trouillet, Groupe Hospitalier PITIE SALPETRIERE, Paris, France 降階梯治療 ?的臨床應(yīng)用 : 開展有效的抗生素治療 共識(shí) III DeEscalation Therapy and the pinwheel symbol are trademarks of Merck amp。 Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, USA. TEN 2022W9415 SS 目錄 ? 不適當(dāng)治療的相關(guān)問題 3 ? 起始適當(dāng)治療的重要性 9 ? 降階梯治療 ?: 起始適當(dāng)廣譜抗生素治療，其后跟隨抗生素降級(jí)治療 13 ? 起始適當(dāng)治療 : 獲得呼吸道病原學(xué)培養(yǎng)的重要性 17 ? 起始適當(dāng)治療 : 選擇抗生素治療方案 22 ? 耐藥對(duì)降階梯治療 TM抗生素選擇的影響 31 ? 陽性或陰性培養(yǎng)的降階梯治療 41 ? 特殊情況 : 念珠菌血液感染的重定向治療 61 ? 病 例 討 論 69 ? 總結(jié) 80 不適當(dāng)治療的相關(guān)問題 醫(yī)院獲得性肺炎和嚴(yán)重?cái)⊙Y的高死亡率 ? 重癥監(jiān)護(hù)病房 (ICU)內(nèi)最常見的嚴(yán)重感染包括 : ? 醫(yī)院獲得性肺炎 (HAP) ? 嚴(yán)重?cái)⊙Y , 包括由真菌病原體 (如念珠菌屬 )導(dǎo)致的敗血癥 ? HAP和嚴(yán)重?cái)⊙Y都有很高的死亡率 ? 對(duì) HAP和嚴(yán)重?cái)⊙Y的不適當(dāng)治療進(jìn)一步升高死亡率 Kollef MH. Clin Infect Dis 2022。31(Suppl 4):S131S138. Richards MJ et al. Crit Care Med 1999。27:887892. Ibrahim EH et al. Chest 2022。118:146155. Van der Poll T. Lancet Infect Dis 2022。1:165174. Bernard GR et al. N Engl J Med 2022。344:699709. AlvarezLerma F et al. Intensive Care Med 1996。22:387394. Pfaller MA et al. Antimicrob Agents Chemother 2022。44:747751. GarnachoMontero J et al. Crit Care Med 2022。31:27422751. 起始適當(dāng)抗生素治療患者的死亡率降低 Adapted with permission from Kollef MH et al. Chest 1999。115:462474. 0102030405060全因死亡率0102030405060感染相關(guān)死亡率醫(yī)院死亡率 (%) 不適當(dāng)治療 適當(dāng)治療 p p 在一項(xiàng)針對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)感染患者 (n=655)的前瞻性定群研究中， 接受起始適當(dāng)抗生素治療患者的死亡率降低 ICU起始不適當(dāng)治療的重癥 HAP或敗血癥患者的死亡率 0% 20% 40% 60% 80% 100% Luna, 1997 Ibrahim, 2022*** Kollef, 1998 Harbarth, 2022*** Rello, 1997 AlvarezLerma, 1996** 起始適當(dāng)治療 起始不適當(dāng)治療 *死亡率是指粗死亡率或感染相關(guān)死亡率． **包括 HAP患者． ***血液感染患者，而不是其他研究中的肺炎患者 AlvarezLerma F et al. Intensive Care Med 1996。22:387394. Luna CM et al. Chest 1997。111:676685. Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997。156:196200. Kollef MH et al. Chest 1998。113:412420. Ibrahim EH at al. Chest 2022。118:146155. Harbarth S et al. Am J Med 2022。115:529535. Valles J et al. Chest 2022。123:16151624. 死亡率 Valles, 2022*** % 91% 37% 38% % % % % % 24% 39% 63% 31% % 治療影響敗血癥患者的死亡率 : 三種干預(yù)方法 *―是” 意味著患者接受了此項(xiàng)干預(yù)療法． “否” 意味著他們沒有接受此項(xiàng)干預(yù)． 1. Bernard GR et al. N Engl J Med 2022。344:699709. 2. Annane D et al. JAMA 2022。288:862871. 3. Valles J et al. Chest 2022。123:16151624. 010203040506070死亡率% 010203040506070010203040506070活化的蛋白 C1 氫化可的松 2 適當(dāng)抗生素治療 3 否 是 31% 25% 63% 53% 63% 31% * Adapted from Kollef MH. Clin Infect Dis 2022。31(Suppl 4):S131S138. ? 若干項(xiàng)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 (VAP)研究表明，大部分耐藥革蘭氏陰性菌 與不適當(dāng)抗生素治療有關(guān)。 0510152025303540銅綠假單胞菌金黃色葡萄球菌不動(dòng)桿菌屬其他肺炎克雷伯菌 VAP的不適當(dāng)治療 % 不適當(dāng)治療與抗生素耐藥密切相關(guān) 病原體出現(xiàn)比例 病原體 起始適當(dāng)治療的重要性 適當(dāng)治療的定義 ?不適當(dāng)治療 ? “ . . .有微生物學(xué)證據(jù)的感染 …當(dāng)已知病原體及其抗生素敏感性結(jié)果時(shí)沒有接受有效的抗生素治療 …‖1 ? 制定適當(dāng)治療方案時(shí)需要考慮的其他因素 :1,2 ? 微生物學(xué)資料 (包括缺乏預(yù)測臨床療效一致性的體外敏感性資料 ) ? 單藥治療和聯(lián)合治療 ? 劑量和用藥頻率 ? 穿透性 ? 時(shí)機(jī) ? 毒性 ? 產(chǎn)生耐藥性的危險(xiǎn) ? 既往抗生素應(yīng)用史 1. Kollef MH. Clin Infect Dis 2022。31(Suppl 4):S131S138. 2. Kollef MH et al. Chest 1999。115:462474. 020406080100BAL 之前 ( n = 6 8 ) BAL 之后 ( n = 6 5 )適當(dāng) A T B 治療不適當(dāng) A T B 治療延遲治療也是不適當(dāng)治療 : 單中心 VAP研究結(jié)果 ? 在獲得細(xì)菌學(xué)資料前早期進(jìn)行適當(dāng)治療能夠改善預(yù)后 ATB=抗生素 。 BAL=支氣管肺泡灌洗 Adapted from Luna CM et al. Chest 1997。111:676685. % 死亡率 70% 91% 38% 71% p p=NS 適時(shí)開始抗生素治療提高生存率 ?在一項(xiàng)針對(duì) 107例 VAP患者的前瞻性監(jiān)測研究中 :1 ? % (33/107)的患者接受了延遲的起始治療(IDAAT；滿足 VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)后，治療延遲 24小時(shí) ) ? IDAAT及非 IDAAT患者的醫(yī)院死亡率分別為%和 % ?在一項(xiàng)以 14,069例肺炎患者為研究對(duì)象的回顧性隊(duì)列研究中 :2 ? 住院后 8小時(shí)內(nèi)給予抗生素治療以及 24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行血培養(yǎng)可以提高生存率 1. Iregui M et al. Chest 2022。122:262268. 2. Meehan TP et al. JAMA 1997。278:20802084. 降階梯治療 ?: 起始適當(dāng)廣譜抗生素治療， 其后跟隨抗生素降級(jí)治療 降階梯治療 ? 第 1階段 ?給予廣譜抗生素治療以改善預(yù)后 (降低死亡率，防止器官功能障礙，縮短住院時(shí)間 ) 第 2階段 ?注重降級(jí)，減少耐藥發(fā)生，提高成本－效益比 注 : 在某些患者中，給予附加治療以覆蓋起始治療方案未能涵蓋的病原體 可能是有必要的。 經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素治療的受益群體 非中性粒細(xì)胞減少的重癥感染患者，例如下列患者 : ? HAP ? VAP ? 菌血癥 ? 嚴(yán)重?cái)⊙Y (包括細(xì)菌和真菌病原體 ) ? 重癥社區(qū)獲得性肺炎 ? 腦膜炎 選擇起始適當(dāng)抗生素治療的原則 ?參考當(dāng)?shù)氐目咕V以及關(guān)于起始適當(dāng)治療方案選擇的大規(guī)模研究結(jié)果 ?某類抗生素可能促進(jìn)對(duì)其他種類抗生素的耐藥 : ? 選擇減少耐藥發(fā)生的抗生素 ? 注意門診抗生素治療對(duì)于院內(nèi)抗生素耐藥的影響 ?在適當(dāng)情況下選擇聯(lián)合治療 . Kollef MH. Drugs 2022。63。21572168. Kollef MH. Clin Infect Dis 2022。31(Suppl 4):S131S138. 起始適當(dāng)治療 : 獲得呼吸道病原學(xué)培養(yǎng)的重要性 獲得呼吸道病原學(xué)培養(yǎng)的相關(guān)問題 1. 每個(gè)中心必須確定這樣的診斷策略：在起始抗生素治療前獲得呼吸道標(biāo)本 . 2. 因?yàn)槲传@得實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果而延遲抗生素治療是不正確的 . 呼吸道培養(yǎng)不總是可靠的 : VAP是不均一的疾病過程 ? 一項(xiàng)針對(duì)機(jī)械通氣患者的單中心尸檢研究(n=114)結(jié)果 :1 ? 在 83例被檢肺組織中， 40例培養(yǎng)結(jié)果為陽性 ? 細(xì)支氣管炎和局灶支氣管肺炎是以小的、散發(fā)病灶為特征 ? VAP的不均一特性意味著呼吸道培養(yǎng)并不總能發(fā)現(xiàn)病原體，這要依賴于提取標(biāo)本的部位 1 Rouby JJ et al. Am J Respir Dis 1992。146:10591066. 近端和遠(yuǎn)端取樣 : 定量培養(yǎng)不是診斷依據(jù) 近端 遠(yuǎn)端 氣管內(nèi)吸引 (敏感性高 , 特異性低 ) BAL。 PSB* (特異性高 , 敏感性高 ) 病原微生物于口咽分泌物的定殖 (Johanson W et al. Ann Intern Med 1972。77:701706.) 口咽菌群的微量吸入是誘發(fā)因素 (Marik P et al. Chest 1999。115:178183.) *BAL = 支氣管肺泡灌洗 。 PSB = 保護(hù)性標(biāo)本毛刷 VAP的治療目標(biāo) 不要因?yàn)槲传@得支氣管鏡結(jié)果而拖延治療 —延遲起始治療導(dǎo)致預(yù)后不佳 ? 72/155例 VAP患者的前瞻性研究 (組 1): – 不改變治療方案 : 死亡率為 35% – 支氣管鏡后改變治療方案 :死亡率為 50% – 因等待培養(yǎng)結(jié)果而延遲治療 :死亡率為 47% 1* 將抗生素過度使用和抗生素耐藥減至最少 ? 與過度關(guān)注診斷方法相比，降階梯治療可以成功達(dá)到這一目標(biāo) 2 *延遲治療對(duì) VAP的復(fù)發(fā)和死亡率沒有影響 . 1. Bonten MJM et al. Am J Respir Crit Care Med 1997。156:18201824. 2. Kollef MH. Drugs 2022。63:21572168. 起始適當(dāng)治療 : 選擇抗生素治療方案 適當(dāng)抗生素治療的重要問題 ? 藥物動(dòng)力學(xué) /藥效學(xué)（ PK/PD） ? 藥物穿透性 ? 聯(lián)合治療的作用 ? 當(dāng)?shù)啬退幠Ｊ降闹匾? 關(guān)于抗生素劑量 PK/PD 相互關(guān)系 劑量方案