【正文】 t242。36:72940.,注：ACR 50、ACR 70的定義可以(kěyǐ)以此類推,第二十九頁，共一百一十七頁。nɡ ɡū)標(biāo)準(zhǔn),ACR20；ACR50；ACR70 臨床改善20％的ACR標(biāo)準(zhǔn)(ACR20)：要求腫脹及觸痛關(guān)節(jié)數(shù)改善達(dá)20%，且下列5個(gè)參數(shù)(cānsh249。24:S22S28.,第二十八頁，共一百一十七頁。ng)活動(dòng)度/療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),Cush JJ. ACR 2005. Abstract 1854. Sesin CA, et al. Semin Arthritis Rheum.2005。,常用RA病情(b236。nzh232。ngd249。ng fēn)系統(tǒng),第二十六頁，共一百一十七頁。n)標(biāo)準(zhǔn),總分6 分以上(yǐsh224。)風(fēng)濕病學(xué)院（ American college of rheumatology, ACR）,第二十五頁，共一百一十七頁。,RA診斷(zhěndu224。n)要點(diǎn),癥狀及體征為主 輔助檢查(jiǎnch225。,第二十三頁，共一百一十七頁。),MRI MRI可以顯示關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)初期出現(xiàn)的滑膜增厚、骨髓水腫和輕度關(guān)節(jié)面侵蝕，有益于RA的早期診斷。)因軟骨的破壞而變得狹窄； Ⅲ期 關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變； Ⅳ期 關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直,第二十二頁，共一百一十七頁。 不適合早期診斷，晚期可作為金標(biāo)準(zhǔn) 關(guān)節(jié)病變的分期 I 期 關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松； II期 關(guān)節(jié)間隙(ji224。,影像學(xué)檢查(jiǎnch225。shēn)抗體,名稱(m237。nzhě)可有血小板增高 白細(xì)胞數(shù)及分類多正常 血沉 觀察滑膜炎癥和疾病活動(dòng)性的指標(biāo)，無特異性 C反應(yīng)蛋白 與疾病活動(dòng)性有關(guān) 免疫復(fù)合物和補(bǔ)體 70％患者可出現(xiàn)各種類型的免疫復(fù)合物急性期和活動(dòng)期血清補(bǔ)體增高,第二十頁，共一百一十七頁。,RA實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnch225。),血常規(guī) 血沉(ESR) C反應(yīng)(fǎny236。i)的皮下 大小不一、質(zhì)硬、無壓痛、對(duì)稱性分布 提示本病的活動(dòng) 與類風(fēng)濕因子相關(guān),第十八頁，共一百一十七頁。)外癥狀,類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 是本病較特異的皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在2030% 患者 多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位(b249。,第十七頁，共一百一十七頁。ng)形成，指端壞死或潰瘍，肢端壞疽，雷諾現(xiàn)象等。)外癥狀,全身表現(xiàn) 發(fā)熱、乏力、體重下降 臟器受累 心臟、脾、肺、神經(jīng)系統(tǒng) 血管炎 中小動(dòng)脈受累多見 血管外膜病變?yōu)橹?累及皮膚者臨床表現(xiàn)為掌紅斑，皮膚的血栓性紫癜及潰瘍(ku236。u lěi)的特點(diǎn) 小關(guān)節(jié) 近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié) 對(duì)稱性 早期可為單側(cè)受累 持續(xù)性 ≥6周，因病程而異 晨僵 1小時(shí),第十六頁，共一百一十七頁。,RA關(guān)節(jié)(guānji233。)癥狀,特殊受累(sh242。ng),第十四頁，共一百一十七頁。,RA關(guān)節(jié)(guānji233。,RA關(guān)節(jié)(guānji233。見于95%以上的患者，持續(xù)時(shí)間與關(guān)節(jié)炎癥成正比，是病情活動(dòng)指標(biāo)之一。)癥狀,晨僵(morning stiffness) 病變的關(guān)節(jié)在夜間(y232。ng) 關(guān)節(jié)腫 關(guān)節(jié)畸形 特殊關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn) 關(guān)節(jié)功能障礙,第十一頁，共一百一十七頁。,RA關(guān)節(jié)(guānji233。nzhě),第九頁，共一百一十七頁。,RA患者(hu224。 骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)變形：血管翳中的含有導(dǎo)致炎性滲出的腐蝕酶，侵襲關(guān)節(jié)軟骨，導(dǎo)致關(guān)節(jié)間隙狹窄，同時(shí)對(duì)骨的侵蝕引起骨質(zhì)疏松，而關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)（韌帶，肌腱）的破壞導(dǎo)致關(guān)節(jié)變形。 m243。,RA病理(b236。qi232。,RA的病因和發(fā)病(fā b236。ng)、易感因素,吸煙或其他形式的支氣管壓力(yāl236。,RA的病因和發(fā)病機(jī)理環(huán)境(hu225。,RA的病因和發(fā)病(fā b236。ngt243。,RA的病因(b236。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì), 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南(zhǐn225。nɡ xu233。 x237。,血清,第二頁，共一百一十七頁。此外，患者尚可有發(fā)熱及疲乏等全身表現(xiàn)。)炎。)等小關(guān)節(jié)(guānji233。o)表現(xiàn)的全身性自身免疫病。i sh249。o)藥物與藥學(xué)監(jiān)護(hù),肖青青(qīnɡ qīnɡ),第一頁，共一百一十七頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療(zh236。li225。,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）概述(ɡ224。),類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritis．RA)是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要(zhǔy224。,以雙手和腕關(guān)節(jié)(guānji233。)受累為主的對(duì)稱性、持續(xù)性多關(guān)節(jié)(guānji233。,關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、血管翳形成，并出現(xiàn)關(guān)節(jié)的軟骨和骨破壞，最終可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。,定義,特點(diǎn),病理,血清中可出現(xiàn)類風(fēng)濕因子(RF)及抗環(huán)瓜氨酸多肽(CCP)抗體等多種自身抗體。,RA流行病學(xué)(linɡ b236。),本病以女性多發(fā)，男女患病比例約1 : 3； RA可發(fā)生于任何年齡，以30 ~ 50歲為發(fā)病的高峰(gāofēng)； 我國大陸地區(qū)的RA患病率約為0.2% ~ 0.4%； 全球各人種總發(fā)病率為1% ~ 2%。n). 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志, 2010,第三頁，共一百一十七頁。ngyīn)和發(fā)病機(jī)理,未明 由基因、環(huán)境共同(g242。ng)相互作用，引發(fā)體內(nèi)一系列自身免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，最終導(dǎo)致軟骨和骨破壞,第四頁，共一百一十七頁。ng)機(jī)理,第五頁，共一百一十七頁。nj236。) 抗感染藥物、病毒感染、牙周炎和胃腸道微生物等 環(huán)境和基因的相互作用,第六頁，共一百一十七頁。ng)機(jī)理,確切(qu232。)病因未明,第七頁，共一百一十七頁。nglǐ)改變,滑膜炎(synovitis) 血管翳(pannus)：圍繞關(guān)節(jié)間隙的正常滑膜(hu225。)繼續(xù)增生肥厚并轉(zhuǎn)化形成血管翳(pannus)，類似腫瘤的浸潤性生長，造成關(guān)節(jié)破壞、畸形及功能障礙。,第八頁，共一百一十七頁。nzhě)關(guān)節(jié)病理變化,正常人,RA患者(hu224。,RA病理變化,第十頁，共一百一十七頁。)癥狀,晨僵(morning stiffness) 痛與壓痛(yāt242。,RA關(guān)節(jié)(guānji233。 jiān)靜止不動(dòng)后出現(xiàn)較長時(shí)間的(至少一小時(shí))的僵硬，如膠粘著樣的感覺。 疼痛(pain)、壓痛(tenderness) 關(guān)節(jié)痛往往是最早的關(guān)節(jié)癥狀 最常出現(xiàn)的部位為腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、其次是趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié) 多呈對(duì)稱性、持續(xù)性，但時(shí)輕時(shí)重 受累關(guān)節(jié)的皮膚可出現(xiàn)褐色色素沉著,第十二頁，共一百一十七頁。)癥狀,關(guān)節(jié)腫脹(swelling) 多因關(guān)節(jié)腔積液及關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥引起，病程長者可因滑膜慢性炎癥后肥厚而引起腫脹 對(duì)稱性 常見為腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等 關(guān)節(jié)畸形(joint deformity) 晚期(wǎnqī)，如關(guān)節(jié)強(qiáng)直、尺側(cè)偏斜、屈曲畸形，天鵝頸畸形，紐扣花畸形等,第十三頁，共一百一十七頁。)癥狀,峰谷畸形(jīx237。,RA關(guān)節(jié)(guānji233。u lěi) 關(guān)節(jié)頸椎的可動(dòng)小關(guān)節(jié) 顳頜關(guān)節(jié) 胸鎖關(guān)節(jié) 環(huán)杓關(guān)節(jié) 髖關(guān)節(jié),第十五頁，共一百一十七頁。)癥狀,關(guān)節(jié)受累(sh242。,RA關(guān)節(jié)(guānji233。y225。深部血管炎可累及各個(gè)系統(tǒng)。,RA關(guān)節(jié)(guānji233。w232。,RA實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnch225。ng)蛋白(CRP) 免疫復(fù)合物和補(bǔ)體 類風(fēng)濕因子(RF) 關(guān)節(jié)滑液,第十九頁，共一百一十七頁。),血常規(guī) 可有輕至中度貧血 活動(dòng)期患者(hu224。,RA相關(guān)自身(z236。ngchēng) 敏感性（%） 特異性（%） RF 60～70 86 AKA 44～73 90 APF 48～66 92 AFA 47～69 93 antiCCP 47～82 96,抗角蛋白抗體(AKA) 抗核周因子(yīnzǐ)(APF)抗體 抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(AFA) 抗環(huán)瓜氨酸肽抗體 (antiCCP),第二十一頁，共一百一十七頁。),X線 雙手、腕關(guān)節(jié)以及其他受累關(guān)節(jié)的X線片對(duì)本病的診斷有重要意義。n x236。,影像學(xué)檢查(jiǎnch225。 超聲檢查 高頻超聲能清晰顯示關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)滑膜、滑囊、關(guān)節(jié)腔積