【正文】 期臥床休息，空氣栓塞者取頭低位，并向左側(cè)臥，以免更多的空氣栓子到達腦部和左心室，如有煩躁不安和抽搐者，給鎮(zhèn)靜劑?；謴?fù)期應(yīng)進行癱瘓肢體被動運動、按摩、針灸等，并加強語言訓(xùn)練，促進早日康復(fù)。做好皮膚護理，按時翻身拍背，預(yù)防褥瘡，無護理并發(fā)癥。每4小時測體溫一次，如體溫超過38℃，可頭部、腋下放置冰袋，降低腦代謝和顱內(nèi)壓。遵醫(yī)囑給予降壓藥，但不宜降的過低，以防供血不足，一般維持在150～160/90～100 mm Hg。給予持續(xù)吸氧，保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，隨時吸出口鼻腔的分泌物和嘔吐物。如同時行鼻膽管引流，應(yīng)妥善固定引流管，減少活動保證引流通暢，注意觀察并記錄引流液的性質(zhì)和量，每周更換引流袋2次。術(shù)后應(yīng)暫禁食，2小時后淀粉酶正常予少量流質(zhì)，若24小時淀粉酶正?？梢灾饾u增加低脂飲食。術(shù)后護理：嚴密觀察病人面色、生命體征及腹部情況并與術(shù)前對比，如有異常及時報告。常規(guī)做碘過敏試驗，完善術(shù)前常規(guī)檢查，備好急救藥品。第十一節(jié) ERCP術(shù)護理質(zhì)量標準術(shù)前護理：做好術(shù)前心理指導(dǎo)，向患者做好解釋工作，緩解緊張情緒。加強健康教育，進行疾病知識指導(dǎo)，做好心理護理，鼓勵病人戰(zhàn)勝疾病，積極配合治療。做好基礎(chǔ)護理，禁食者給予口腔護理2次／日，保持口腔皮膚清潔，根據(jù)需要做會陰護理（導(dǎo)尿者）、尿管護理等，床單元清潔整齊，無護理并發(fā)癥。行胃腸減壓時，保持引流管通暢，記錄引流液的性質(zhì)和量。重癥急性胰腺炎觀察有無休克發(fā)生，如面色蒼白、皮膚濕冷、紫紺、脈細、尿少、血壓下降等，皮膚或鞏膜黃染時，觀察黃疸情況。嚴密觀察神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)需要應(yīng)用心電監(jiān)護儀并準確記錄血氧含量，如有異常應(yīng)迅速協(xié)助醫(yī)師作緊急處理。進行出院指導(dǎo)，門診隨訪。準確記錄病情變化，護理記錄能夠客觀準確及時反映病情動態(tài)變化。有肝性腦病先兆者，禁食蛋白質(zhì)，伴有腹水者，限制鈉鹽及水分的攝入。應(yīng)用利尿劑時，注意水、電解質(zhì)平衡。注意病人的意識狀態(tài)及神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如發(fā)現(xiàn)性格和行為改變、煩躁不安、嗜睡、撲翼樣震顫，應(yīng)考慮為肝性腦病，及時配合醫(yī)師處理，對躁動不安的患者，應(yīng)用約束帶、床欄等保護性措施。第九節(jié) 肝硬化護理質(zhì)量標準觀察患者的腹圍、體重變化，準確記錄24小時出入量。加強健康教育，進行疾病知識指導(dǎo)，做好心理護理，鼓勵病人戰(zhàn)勝疾病，積極配合治療。無護理并發(fā)癥。飲食應(yīng)少量多餐，以柔軟易消化的食物為主，忌粗糙或多纖維飲食，保證足夠的熱量和維生素，盡量避免食用刺激胃液分泌亢進的食物，如濃茶、咖啡、煙酒和辛辣調(diào)味品，進食時細細咀嚼。及時了解患者有無腹痛、噯氣、反酸、惡心、嘔吐等表現(xiàn)。進行出院指導(dǎo)，門診隨訪。準確記錄病情變化，護理記錄能夠客觀準確及時反映病情動態(tài)變化。飲食護理出血期禁食：出血停止后按序給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的軟食，出血后三天未解大便者，慎用瀉藥，禁煙、濃茶、咖啡等有刺激的食物。門靜脈高壓食道胃底靜脈曲張破裂出血時，應(yīng)立即采用三腔管壓迫止血，做好三腔管護理。使用靜脈留置針迅速建立兩條靜脈通路，盡快補充血容量，保持輸血、輸液通暢。第七節(jié) 上消化道出血護理質(zhì)量標準l、絕對臥床休息至出血停止，煩躁者給予鎮(zhèn)靜劑。1護理記錄認真、客觀、真實、及時、完整，能動態(tài)反映病情、治療、護理的變化情況。注意口腔衛(wèi)生，全身水腫時，做好皮膚護理，預(yù)防褥瘡，無護理并發(fā)癥。觀察消化道出血和血管內(nèi)凝血情況，如出現(xiàn)腹脹、嘔吐咖啡樣滾體或柏油樣便、牙齒出血、滲血、皮膚紫斑、血尿和陰道出血等，應(yīng)立即通知醫(yī)師。應(yīng)用呼吸興奮劑時，不要用量過大或給藥過快，以免出現(xiàn)呼吸過快、煩躁不安、面色潮紅、出汗、嘔吐、肌肉顫動等副作用。留痰觀察并做痰培養(yǎng)及細菌藥物敏感試驗。密切觀察呼吸、血壓、脈搏、體溫及神志變化，保持呼吸道通暢，鼓勵病人咳嗽 及排痰，經(jīng)常變換體位并輕拍背部，有利于痰液的排出，對咳嗽反射弱、無力排痰者，應(yīng)經(jīng)常吸痰。第六節(jié) 慢性肺原性心臟病護理質(zhì)量標準臥床休息，心肺功能衰竭時，應(yīng)絕對臥床休息，呼吸困難者取半臥位，并持續(xù)低流量吸氧。各項護理記錄認真、客觀、真實、及時、完整，能夠反應(yīng)病情、治療、護理的動態(tài)。耐心解答患者的疑問，做好心理護理。嚴格無菌操作，觀察體溫變化，給傷口換藥時，注意觀察傷口有否血腫，疼痛、拆線時注意傷口愈合情況。指導(dǎo)飲食宜低鹽、低脂、清淡半流質(zhì)飲食，避免飲食過飽，避免咳嗽。做好術(shù)后各種并發(fā)癥的觀察、護理及搶救工作。術(shù)側(cè)肢體制動48～72小時，觀察手術(shù)傷口處敷料是否干燥，傷口有無出血、滲血，局部皮下是否有血腫、淤斑。1加強健康教育，做好出院指導(dǎo)。無護理并發(fā)癥。嚴格無菌操作，配合醫(yī)生拔除穿刺動脈鞘管，做好防止迷走神經(jīng)反射、低血壓的準備工作。術(shù)側(cè)肢體制動24小時，指導(dǎo)多飲水，飲食宜低鹽、低脂、清淡半流質(zhì)飲食，避免過飽，避免咳嗽及致血管壓力增高的一切動作、行為。注意觀察創(chuàng)口敷料是否干燥，穿刺處有無出血滲血，局部皮下是否有血腫、淤斑，加壓包扎的術(shù)側(cè)肢體血運情況：兩側(cè)肢體溫度、顏色有無差異，動脈搏動強弱是否相等，有否術(shù)側(cè)肢體發(fā)麻、疼痛現(xiàn)象，異常者及時通知醫(yī)生，并配合處理。第四節(jié) 冠狀動脈介入治療術(shù)后護理質(zhì)量標準反復(fù)宣教疾病知識及介入治療后的注意事項，做好心理護理，鼓勵其配合治療與護理。1準確記錄病情變化，護理記錄能夠客觀、準確、及時反映病情動態(tài)變化。給予心理護理，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。飲食應(yīng)低鹽低脂，限制動物性脂肪與高膽固醇食物的攝入，少食多餐，忌煙酒及濃茶，忌暴飲暴食。輸入硝酸酯類藥物時，嚴格控制輸液速度，密切監(jiān)測血壓變化，防止血壓驟降。發(fā)作時予硝酸甘油舌下含服，使用中注意硝酸甘油的副作用，告之病人用藥后可能出現(xiàn)的癥狀，如頭痛、低血壓、面色潮紅、眩暈等。第三節(jié) 冠心病一心絞痛護理質(zhì)量標準 l、密切監(jiān)測血壓、脈搏及心電圖的變化，如有異常及時報告醫(yī)生。護理記錄認真、客觀、真實、及時、完整，能夠反映病情、治療、護理的動態(tài)。進行健康教育，講解疾病知識，目前治療及檢查目的，給予心理安慰，鼓勵配合治療和護理。低鹽、低脂、高維生素，清淡易消化半流質(zhì)飲食，少食多餐。給予心理支持，減少家屬探視，有溶栓指征者，做好溶栓前的準備及護理。保證有效靜脈通路，遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物，準確記錄液體出入量。加強健康教育，做好出院指導(dǎo)。無護理并發(fā)癥發(fā)生。做好基礎(chǔ)護理，保持床單元清潔、整齊，評估口腔黏膜及皮膚情況，必要時給予口腔護理及皮膚護理。給予心理支持與疏導(dǎo)，講解疾病知識，解答患者疑問，穩(wěn)定患者情緒，減輕或消除其恐慌、焦慮情緒，鼓勵配合治療與護理。根據(jù)病情給予吸氧，并注意觀察有無高血壓合并癥的發(fā)生。第一篇：?？谱o理質(zhì)量標準第一章 內(nèi)科系統(tǒng)疾病護理質(zhì)量標準第一節(jié) 高血壓護理質(zhì)量標準密切觀察病情變化：神志、血壓、頭痛、頭暈程度，嘔吐性質(zhì)、量、顏色，有否肢體麻木、面癱、肢體偏癱、失語、視力模糊及耳鳴、失眠等，給予血壓監(jiān)測，有高血壓危象發(fā)生時，立即通知醫(yī)生并積極配合搶救。保持靜脈通道通暢，遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物，應(yīng)從小劑量開始，尤其應(yīng)用硝普鈉治療時，應(yīng)嚴密監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓情況調(diào)整用藥濃度。有心絞痛、心律失常、急性肺水腫、急性左心衰、急性冠脈綜合征等發(fā)生時立即通知醫(yī)生，并密切監(jiān)測心電變化，做好相應(yīng)的搶救護理。飲食應(yīng)以低動物脂肪、低膽固醇為主，超體重者應(yīng)控制飲食量，多吃蔬菜、水果，限制鈉鹽，忌煙酒。血壓平穩(wěn)，不適癥狀消失，病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)運動并制定運動計劃，肥胖者制定減肥計劃。護理記錄認真、客觀、真實、及時、完整，能動態(tài)反映病情、治療、護理的變化情況。第二節(jié) 急性心肌梗塞護理質(zhì)量標準密切觀察病情變化：精神、表情、呼吸、全身皮膚溫濕度及疼痛性質(zhì)、程度、是否緩解，注意心電圖動態(tài)變化及心電、血壓及氧飽和度監(jiān)測情況，認真評估病情并準確記錄，發(fā)現(xiàn)危急情況，立即通知醫(yī)生，在醫(yī)生未到場之前，護士能迅速做出緊急搶救處理。絕對臥床休息1周，給予氧氣吸入35L/min，評估心前區(qū)疼痛緩解程度，注意心肌酶譜的動態(tài)變化。實施溶栓治療，認真做好溶栓術(shù)中及術(shù)后的觀察，注意有否出血，評估皮膚黏膜情況，及尿液顏色、量等。做好基礎(chǔ)護理，保持口腔、皮膚清潔，協(xié)助翻身，做好排便護理，及時記錄。無護理并發(fā)癥。病情穩(wěn)定后給予恢復(fù)期教育，出院時告知病人，注意勞逸結(jié)合，避免誘發(fā)因素，按時服藥，隨身常備擴張冠脈藥物，定期復(fù)查，當病情突然變化時應(yīng)采用簡易的應(yīng)急措施等。心絞痛發(fā)作時囑病人立即停止一切活動，視病情采用坐位或臥位休息，保持安靜直至胸痛消除，注意保暖，給氧氣吸入。避免誘發(fā)因素，如過度活動、精神緊張、飽餐、寒冷、飲酒、狂歡、生氣、大便干燥等。長期服用血小板抑制劑（如腸溶阿斯匹林），應(yīng)觀察有無牙齦出血、血尿、皮下出血等出血傾向，并根據(jù)情況給予相應(yīng)處理。保持大便通常，排便時不可過度用力，必要時遵醫(yī)囑予緩瀉劑，甚至便前預(yù)防性含服硝酸甘油，預(yù)防心絞痛發(fā)作。無護理并發(fā)癥。1進行出院指導(dǎo)，指導(dǎo)病人準確用藥，隨身常備保健盒，預(yù)防復(fù)發(fā)，做力所能及的體育鍛煉，勞逸結(jié)合，定期復(fù)查等。密切觀察病情變化，神志、體溫、脈搏、呼吸、末梢循環(huán)、血壓及心電監(jiān)測情況，有否胸痛、胸悶、呼吸困難等，監(jiān)測尿量并準確記錄。做好術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生的應(yīng)急搶救準備工作。保持有效的靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物，并做好各項記錄。做好基礎(chǔ)護理，保證患者臥位舒適、床單元清潔整齊。護理記錄認真、客觀、真實、及時、完整，能夠反映病情、治療、護理的動態(tài)。第五節(jié) 起搏器置入術(shù)后護理質(zhì)量標準持續(xù)心電監(jiān)護24小時，密切觀察病情變化：精神、神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓及心電監(jiān)測情況（主要為起搏器起搏及感知功能），發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，配合處理并及時準確記錄。重視患者的主訴，觀察并耐心聽取患者的反應(yīng)：有無胸痛、胸悶、呼吸困難、術(shù)側(cè)肢體麻木或過電的感覺、肩背部疼痛、腰痛及全身不適等。；如：束袋血腫的觀察、鎖骨下靜脈穿刺并發(fā)癥的觀察：氣胸、血胸、血氣胸、靜脈空氣栓塞、皮下血腫、臂從神經(jīng)損傷、電極導(dǎo)致的心臟穿孔、心包積液的觀察等。遵照醫(yī)囑用藥，治療原有疾病，保持有效的靜脈輸液通道，做好各項護理記錄。做好基礎(chǔ)護理，保持床單元清潔整齊，協(xié)助患者取舒適臥位，無護理并發(fā)癥。反復(fù)宣教疾病知識及起搏器置入治療的意義、日的及注意事項等。健康教育及健康生活方式指導(dǎo)，做好出院指導(dǎo)，門診隨訪。保持室內(nèi)空氣流通，開窗通風(fēng)時避免直接吹風(fēng)，以防受涼、室內(nèi)交叉感染。痰液粘稠時，應(yīng)用霧化吸入，以解除支氣管痙攣，稀釋痰液，有利痰液排出。氣管切開者，執(zhí)行氣管切開護理常規(guī)。用利尿劑時，嚴格記錄出入量，防止電解質(zhì)紊亂。給予高熱量、高蛋白、易消化的飲食，心力衰竭時給低鈉、低鹽飲食。給予心理支持與疏導(dǎo)，消除其焦慮恐懼心理，積極配合治療。1加強健康教育，做好出院指導(dǎo)。嚴密觀察神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓、末梢循環(huán)、尿量、嘔血和便血的次數(shù)、顏色和量，有頭暈、心悸、出冷汗等休克表現(xiàn)，及時報告醫(yī)師對癥處理并做好記錄。嘔血時頭偏向一側(cè)，防止誤吸，保持呼吸道通暢，同時注意保暖。使用特殊藥物，如生長抑素、奧曲肽、垂體后葉素時，應(yīng)嚴格掌握滴速，不宜過快，必要時使用輸液泵，并觀察用藥后反應(yīng)。做好口腔及皮膚護理，保持床單元清潔、干燥平整，無護理并發(fā)癥。加強健康教育，進行疾病知識指導(dǎo)，做好心理護理，鼓勵病人戰(zhàn)勝病情，積極配合治療。第八節(jié) 消化道潰瘍護理質(zhì)量標準l、囑患者保持安靜，急性發(fā)作或有并發(fā)癥應(yīng)臥床休息。當患者出現(xiàn)四肢厥冷、脈速、血壓下降、黑便、腹痛劇烈、嘔吐、提示有出血、穿孔、幽門梗阻等并發(fā)癥，應(yīng)及時報告醫(yī)師處理。指導(dǎo)患者用藥并觀察副作用，抗酸藥應(yīng)在兩餐之間或臨睡前服藥，長期服用出現(xiàn)便秘者可給予輕緩泄劑，胃粘膜保護劑宜研碎或Ⅱ爵服。準確記錄病情變化，護理記錄能夠客觀準確及時反映病情動態(tài)變化。進行出院指導(dǎo)，門診隨訪。門脈高壓食道胃底靜脈曲張的病人需用藥片時，應(yīng)研碎后吞服，有消化道出血時，準備好搶救藥品及物品，配合搶救。觀察鼻、牙齦、胃腸等出血傾向，若有嘔血及便血時，做好記錄，及時與醫(yī)師聯(lián)系做對癥處理。給予高熱量、高蛋白、適量脂肪、豐富維生素飲食，禁酒，避免粗糙及刺激性食物。無護理并發(fā)癥。加強健康教育，進行疾病知識指導(dǎo)，做好心理護理，鼓勵病人戰(zhàn)勝疾病，積極配合治療。第十節(jié) 急性胰腺炎護理質(zhì)量標準第十節(jié) 急性胰腺炎護理質(zhì)量標準絕對臥床休息，取曲膝側(cè)臥位，并發(fā)休克時，安置休克臥位。觀察腹痛性質(zhì)和部位有無變化，腹痛多位于上腹正中或稍偏左，呈刀割樣劇痛。遵醫(yī)囑輸入液體，保持有效靜脈通路，準確記錄24小時出入量。急性期禁食水，恢復(fù)期給予無脂流質(zhì)，逐漸過渡至無脂半流、低脂半流質(zhì)，少食多餐。準確記錄病情變化，護理記錄能夠客觀準確及時反映病情動態(tài)變化。1進行出院指導(dǎo)，門診隨訪。術(shù)前禁食8小時、禁水4小時。術(shù)前30分鐘肌肉注射山莨宕堿lOm g、安定5～lOm g，以鎮(zhèn)靜、松弛平滑肌及減少腺體分泌。嚴密觀察有無并發(fā)癥發(fā)生，如突發(fā)性上腹痛、高熱、便血、腹部壓痛、血尿淀粉酶升高等。禁食期間做好口腔護理，每日2次。第十二節(jié) 腦出血護理質(zhì)量標準急性期絕對臥床休息，頭部抬高．5～300，譫妄、躁動病人加床欄，適當約束，減少不必要的搬動，以免加重出血。密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔的變化并詳細記錄，以便及時了解病情變化，直到病情穩(wěn)定為止。遵醫(yī)囑給予脫水劑，注意監(jiān)測尿量、水、電解質(zhì)變化，注意心腎功能，準確記錄出入液量。病情危重者，發(fā)病24