【正文】 分類舉例藥物b阻滯劑，鈣通道阻滯劑，地高辛，胺碘酮心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)病竇綜合征，下壁心梗，血管迷走反射，Ⅱ度或Ⅲ度傳導(dǎo)阻滯，交界性心律心肌和心內(nèi)膜特發(fā)性退行性變（老年性），侵潤性疾病（結(jié)節(jié)病，淀粉樣變，血色?。?，結(jié)締組織病，手術(shù)創(chuàng)傷，心內(nèi)膜炎自主神經(jīng)介導(dǎo)心臟神經(jīng)源性暈厥，頸靜脈竇高度敏感，情境性（咳嗽、排尿、排便）其它甲狀腺功能低減、低體溫、顱壓增高（Cushing反射）、血鉀過高或過低、阻塞性呼吸睡眠暫停、正常變異（運動員）4. 如果是藥物引起的心動過緩，停藥要謹慎。若射血分數(shù)低，靜脈予胺碘酮150mg心動過緩1. 參見夜班：心跳過緩2. 行12導(dǎo)聯(lián)ECG 3. 有無嚴重體征/癥狀?l q35分鐘， mg/kg（多數(shù)病人須給藥34次）l 經(jīng)皮臨時起搏l 多巴胺520ug/kg/minl 腎上腺素210ug/minl 也可試用異丙腎上腺素， ug/min開始，根據(jù)心率調(diào)節(jié)泵速4. 有無2度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯或3度房室傳導(dǎo)阻滯？l 置入臨時起搏器心動過速1. 參見夜班：心動過速2. 病人情況是否血流動力學(xué)不穩(wěn)定（胸痛，氣短，神志改變，意識喪失，低血壓，充血性心衰，心梗）？l 如果由于心率快導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定→直接電轉(zhuǎn)復(fù)3. 如果病人血流動力學(xué)穩(wěn)定，行12導(dǎo)聯(lián)ECG并明確心律失常的類型?？紤]予超速起搏l QT間期正常：糾正缺血和/或電解質(zhì)異常。也可用胺碘酮或利多卡因l 射血分數(shù)低：予胺碘酮150mg靜推1次后，行同步電轉(zhuǎn)復(fù)3. 是否為多形的VT？注意室速發(fā)生前的QT間期l QT間期延長：提示為扭轉(zhuǎn)型室速。按照下列第49項進行4. 改善可能存在的低血容量：迅速補液5. 改善低氧：立即氣管插管6. 改善可能存在的高鉀血癥和酸中毒：靜推5% NaHCO3 125ml7. 是否存在低體溫及藥物過量l 如果病人體溫低，積極復(fù)溫l 核對醫(yī)囑和病史，尋找藥物過量的證據(jù)8. 除外心包填塞和張力性氣胸l 若考慮存在心包填塞，在劍突下45度角指向左肩處插入細針，以明確診斷l(xiāng) 若考慮存在氣胸，在氣胸側(cè)第2肋間隙鎖骨中線處插入大號針頭，以明確診斷9. 除外血栓形成l 急性心梗時予溶栓或急診PTCA/CABGl 大面積肺栓塞時予溶栓心臟停搏1. 在心跳驟停的各種病因中復(fù)蘇成功率最低，預(yù)后不良2. 參見PEA流程中的鑒別診斷部分3. 首選治療：立即開始經(jīng)皮臨時起搏4. 腎上腺素能藥物：在尋找病因時保證循環(huán)灌注l 腎上腺素1mg靜推q35分鐘l 阿托品1mg靜推q35分鐘，（多數(shù)病人須給藥34次）l 血管緊張素：40u靜推1次5. 如果無效l 檢查復(fù)蘇操作的質(zhì)量l 尋找特殊的臨床表現(xiàn)（低體溫，藥物過量），有這些表現(xiàn)的病人復(fù)蘇成功率相對較高l 如果沒有上述特殊臨床表現(xiàn)，充分努力復(fù)蘇10分鐘以上仍無效應(yīng)考慮停止搶救室速（VT）1. 如果病人是不穩(wěn)定或即將演變成為不穩(wěn)定室速，直接予電轉(zhuǎn)復(fù)。 鎂12g靜推（主要在低鎂狀態(tài)或多形VT）252。l 熟練掌握基本操作：CPR，除顫，氣道管理，中心靜脈置管2. 明確搶救小組的領(lǐng)導(dǎo)（通常是站在病人頭側(cè)負責氣道的那個人）3. 在思考的過程中要大聲說出你的想法，讓所有在場的人都知道應(yīng)該做什么4. 搶救開始時，指定每個人的具體任務(wù)l 取平車/除顫器/墊靠背硬板l 記錄病歷和醫(yī)囑l 建立氣道（簡易呼吸器，氣管插管）l 建立靜脈通路，檢查脈搏l 實行胸外按壓l 進行血氣分析及實驗室檢查l 護理（取藥，安放電極等）l 聯(lián)系其他有關(guān)人員（總住院醫(yī)師，會診醫(yī)師，家屬等）5. 如果實行胸外按壓l 將靠背硬板放在病人身下l 最佳按壓頻率為100次/分鐘l 注意按壓部位和深度，保證每次按壓都讓胸廓充分抬起6. 除顫/監(jiān)護l 使用除顫儀監(jiān)測有無心臟停搏及可疑心律l 電擊時需事先抹好導(dǎo)電糊，壓緊電極板l 電擊前必須明確是室顫，避免對心臟停搏進行電擊7. 在病人出現(xiàn)電機械分離（PEA）以及心臟停搏時，努力去除可能的病因（六個H和六個T）l 6H：hypovolemia低血容量，hypoxia低氧，hydrogen ion氫離子（酸中毒），hyper/hypokalemia高鉀/低鉀血癥，hypothermia低體溫，hypoglycemia低血糖l 6T：tablets藥物，tamponade心包填塞，tension PTX張力性氣胸，thrombosis血栓形成（冠脈），thrombosis血栓形成（肺栓塞），toxins中毒高級心臟生命支持（ACLS）基本原則1. 開始初級ABCD（基礎(chǔ)生命支持）并準備開始ACLSl A＝手法開放氣道（仰頭抬頜）l B＝予2次人工呼吸（簡易呼吸器）l C＝檢查脈搏，胸外心臟按壓l D＝準備除顫器2. 使用除顫器檢查心律l 如果為VF/VT：除顫3次后開始CPRl 如果為PEA或心臟停搏：立刻開始CPR3. 開始ACLSl A＝氣管插管l B＝確保氣道通暢和有效呼吸，呼吸與按壓之比2:15l C＝建立靜脈通路，繼續(xù)CPR，予腎上腺素/血管加壓素，抗心律失常藥，NaHCO3，起搏器，以及其他循環(huán)支持措施l D＝鑒別診斷，尋找可逆的病因（6H和6T）4. 按照相應(yīng)步驟操作，必要時轉(zhuǎn)換為其他流程5. 復(fù)蘇成功的標志是自主循環(huán)恢復(fù)（RSC），脈搏出現(xiàn)室顫和無脈性室速1. 按照以下步驟：直接除顫（360J）→腎上腺素1mg，3060s后→再次除顫（360J）→腎上腺素1mg，3060s后→再次除顫（360J）→其他2. 首選靜脈用藥：腎上腺素1mg（靜推）q35分鐘3. 然后予抗心律失常藥l 一線藥物：胺碘酮300mg快速靜推，可再予150mg靜推一次l 二線藥物：252。如果有疑問，先不要往胃管里注入東西l 對于反流風(fēng)險高的病人，建議在X線引導(dǎo)下放置空腸營養(yǎng)管4. 氣胸l 少量氣胸可見于立位胸片的肺尖部位。PICC導(dǎo)管尖理想的位置是在上腔靜脈的下段3. 胃管位置l 胃管尖應(yīng)至少進入胃內(nèi)10cm，放置胃管前先在體表估測放置深度l 胃管誤入氣道可能致命，但有時病人的反應(yīng)可能并不明顯（尤其是老年人，神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人和接受鎮(zhèn)靜治療的病人）。頸部屈曲時在胸片上插管尖端將下移（移動距離可超過2cm），反之則上移2. 中心靜脈導(dǎo)管位置l 理想的位置應(yīng)在上腔靜脈入右心房處，大約在第2前肋間。如果不確定，應(yīng)繼續(xù)禁食水，以免影響次日已約好的檢查急診床旁X片值班醫(yī)師常常需要拍胸片評價某些管路的位置是否合適（如中心靜脈置管，胃管）以及是否有并發(fā)癥（如氣胸）。請內(nèi)分泌科會診4. 低血糖l 定義：血糖45mg/dl且有相應(yīng)癥狀。如果四肢均無條件好的血管，則應(yīng)考慮中心靜脈置管l 緊急心肺復(fù)蘇時，請記住可以從氣管插管給藥，但劑量需增加23倍，并用5ml NS沖入3. 高血糖l 首先明確病人有無糖尿病急癥（酮癥酸中毒，高滲昏迷），及時回顧此前血糖的控制情況l 如果病人無糖尿病急癥證據(jù)，則可按胰島素劑量速查表（見“常用藥物用法表”）給予胰島素l 如病人存在糖尿病急癥的證據(jù)（既往病史、惡心、嘔吐、低血容量、全身不適、呼吸深快），應(yīng)進一步積極評價和處理（參看內(nèi)分泌相關(guān)章節(jié)）。如果你決定“先看看吧”，一定要有充分的理由l 帶病人外出檢查必須首先評估轉(zhuǎn)運途中的風(fēng)險，做好充分準備，縮短病人脫離監(jiān)護、氧氣支持和搶救設(shè)備的時間，轉(zhuǎn)運途中密切監(jiān)測生命體征，請總住院醫(yī)師協(xié)助l 病情危重，診斷不明，治療效果不明顯時，及時交代病情，爭取病人和家屬的理解2. 靜脈通路l 如果病人靜脈通路不能使用而護士重建通路困難，首先須權(quán)衡是否有必要立即重建血管通路。住院醫(yī)師夜班臨床處理手冊常見夜班問題1. 一般原則l 夜班既是白天工作的延續(xù)，又有其特殊性：醫(yī)護人員少，可獲得的醫(yī)療資源少，危重病人夜間病情容易變化l 能在白天解決的診治關(guān)鍵問題，例如向家屬交待病情，決定是否進行有創(chuàng)搶救等，盡量不要留給夜班；能在前半夜解決的問題，包括請會診、作檢查，不要留到后半夜l 白班應(yīng)對重點病人的病情作詳細交班，可能出現(xiàn)重大病情變化或需要有創(chuàng)性操作（如內(nèi)鏡、介入、手術(shù)）的病人要在交班的同時通知總住院醫(yī)師，便于聯(lián)系相關(guān)人員l 及時請示上級醫(yī)師，及時申請相關(guān)科室會診，匯報病情要簡單扼要、重點突出、信息明確l 重視病人新出現(xiàn)的和難以解釋的癥狀和體征，生命體征是最需要關(guān)注和嚴密監(jiān)測的指標l 診斷思路：不要求立即獲得明確診斷，但必須首先排除致命性和對診治時機要求高的急癥，如急性心梗、肺栓塞、急腹癥、腦血管意外、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等l 盡量不更改長期治療方案，只處理當晚需要解決的緊急問題，把涉及病人總體診療計劃的問題留給主管醫(yī)生。如果對某些醫(yī)囑有疑問，首先明確當晚執(zhí)行這些醫(yī)囑是否會對病情有重大影響，如果不是，則最好等到次日早晨向主管醫(yī)生澄清疑問l 病情判斷不明時，處理應(yīng)積極，千萬不可存在僥幸心理，消極等待。如果病人可安全地堅持到次日早晨，則可由更有經(jīng)驗的人員放置外周通路或置入更可靠的靜脈通路如PICC或中心靜脈置管l 暫停非必須的靜脈藥物，或考慮用口服藥物取代靜脈藥物l 如果當時必須建立血管通路，則先嘗試外周靜脈。及時復(fù)查生化檢查，重點是動脈血氣、血糖，滲透壓，腎功/電解質(zhì)和尿常規(guī)。但有些病人血糖在4680mg/dl就會出現(xiàn)癥狀l 任何新出現(xiàn)的意識障礙都要查血糖l 住院期間低血糖幾乎都是由于住院后病人飲食習(xí)慣改變（如禁食或熱量控制不當）并接受過度降糖治療引起的l 常見原因還有肝病、反應(yīng)性（餐后）低血糖和全身性感染，因此對所有低血糖病人都應(yīng)仔細尋找原因l 如果血糖僅輕度降低，臨床癥狀也不重，可口服補糖l 如果是嚴重低血糖，則靜推50% GS 4080m