【正文】 TCA/CABGl 大面積肺栓塞時(shí)予溶栓心臟停搏1. 在心跳驟停的各種病因中復(fù)蘇成功率最低，預(yù)后不良2. 參見PEA流程中的鑒別診斷部分3. 首選治療：立即開始經(jīng)皮臨時(shí)起搏4. 腎上腺素能藥物：在尋找病因時(shí)保證循環(huán)灌注l 腎上腺素1mg靜推q35分鐘l 阿托品1mg靜推q35分鐘，（多數(shù)病人須給藥34次）l 血管緊張素：40u靜推1次5. 如果無效l 檢查復(fù)蘇操作的質(zhì)量l 尋找特殊的臨床表現(xiàn)（低體溫，藥物過量），有這些表現(xiàn)的病人復(fù)蘇成功率相對較高l 如果沒有上述特殊臨床表現(xiàn)，充分努力復(fù)蘇10分鐘以上仍無效應(yīng)考慮停止搶救室速（VT）1. 如果病人是不穩(wěn)定或即將演變成為不穩(wěn)定室速，直接予電轉(zhuǎn)復(fù)。 鎂12g靜推（主要在低鎂狀態(tài)或多形VT）252。l 熟練掌握基本操作：CPR，除顫，氣道管理，中心靜脈置管2. 明確搶救小組的領(lǐng)導(dǎo)（通常是站在病人頭側(cè)負(fù)責(zé)氣道的那個(gè)人）3. 在思考的過程中要大聲說出你的想法，讓所有在場的人都知道應(yīng)該做什么4. 搶救開始時(shí)，指定每個(gè)人的具體任務(wù)l 取平車/除顫器/墊靠背硬板l 記錄病歷和醫(yī)囑l 建立氣道（簡易呼吸器，氣管插管）l 建立靜脈通路，檢查脈搏l 實(shí)行胸外按壓l 進(jìn)行血?dú)夥治黾皩?shí)驗(yàn)室檢查l 護(hù)理（取藥，安放電極等）l 聯(lián)系其他有關(guān)人員（總住院醫(yī)師，會(huì)診醫(yī)師，家屬等）5. 如果實(shí)行胸外按壓l 將靠背硬板放在病人身下l 最佳按壓頻率為100次/分鐘l 注意按壓部位和深度，保證每次按壓都讓胸廓充分抬起6. 除顫/監(jiān)護(hù)l 使用除顫儀監(jiān)測有無心臟停搏及可疑心律l 電擊時(shí)需事先抹好導(dǎo)電糊，壓緊電極板l 電擊前必須明確是室顫，避免對心臟停搏進(jìn)行電擊7. 在病人出現(xiàn)電機(jī)械分離（PEA）以及心臟停搏時(shí)，努力去除可能的病因（六個(gè)H和六個(gè)T）l 6H：hypovolemia低血容量，hypoxia低氧，hydrogen ion氫離子（酸中毒），hyper/hypokalemia高鉀/低鉀血癥，hypothermia低體溫，hypoglycemia低血糖l 6T：tablets藥物，tamponade心包填塞，tension PTX張力性氣胸，thrombosis血栓形成（冠脈），thrombosis血栓形成（肺栓塞），toxins中毒高級心臟生命支持（ACLS）基本原則1. 開始初級ABCD（基礎(chǔ)生命支持）并準(zhǔn)備開始ACLSl A＝手法開放氣道（仰頭抬頜）l B＝予2次人工呼吸（簡易呼吸器）l C＝檢查脈搏，胸外心臟按壓l D＝準(zhǔn)備除顫器2. 使用除顫器檢查心律l 如果為VF/VT：除顫3次后開始CPRl 如果為PEA或心臟停搏：立刻開始CPR3. 開始ACLSl A＝氣管插管l B＝確保氣道通暢和有效呼吸，呼吸與按壓之比2:15l C＝建立靜脈通路，繼續(xù)CPR，予腎上腺素/血管加壓素，抗心律失常藥，NaHCO3，起搏器，以及其他循環(huán)支持措施l D＝鑒別診斷，尋找可逆的病因（6H和6T）4. 按照相應(yīng)步驟操作，必要時(shí)轉(zhuǎn)換為其他流程5. 復(fù)蘇成功的標(biāo)志是自主循環(huán)恢復(fù)（RSC），脈搏出現(xiàn)室顫和無脈性室速1. 按照以下步驟：直接除顫（360J）→腎上腺素1mg，3060s后→再次除顫（360J）→腎上腺素1mg，3060s后→再次除顫（360J）→其他2. 首選靜脈用藥：腎上腺素1mg（靜推）q35分鐘3. 然后予抗心律失常藥l 一線藥物：胺碘酮300mg快速靜推，可再予150mg靜推一次l 二線藥物：252。如果有疑問，先不要往胃管里注入東西l 對于反流風(fēng)險(xiǎn)高的病人，建議在X線引導(dǎo)下放置空腸營養(yǎng)管4. 氣胸l 少量氣胸可見于立位胸片的肺尖部位。PICC導(dǎo)管尖理想的位置是在上腔靜脈的下段3. 胃管位置l 胃管尖應(yīng)至少進(jìn)入胃內(nèi)10cm，放置胃管前先在體表估測放置深度l 胃管誤入氣道可能致命，但有時(shí)病人的反應(yīng)可能并不明顯（尤其是老年人，神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人和接受鎮(zhèn)靜治療的病人）。頸部屈曲時(shí)在胸片上插管尖端將下移（移動(dòng)距離可超過2cm），反之則上移2. 中心靜脈導(dǎo)管位置l 理想的位置應(yīng)在上腔靜脈入右心房處，大約在第2前肋間。如果不確定，應(yīng)繼續(xù)禁食水，以免影響次日已約好的檢查急診床旁X片值班醫(yī)師常常需要拍胸片評價(jià)某些管路的位置是否合適（如中心靜脈置管，胃管）以及是否有并發(fā)癥（如氣胸）。請內(nèi)分泌科會(huì)診4. 低血糖l 定義：血糖45mg/dl且有相應(yīng)癥狀。如果四肢均無條件好的血管，則應(yīng)考慮中心靜脈置管l 緊急心肺復(fù)蘇時(shí)，請記住可以從氣管插管給藥，但劑量需增加23倍，并用5ml NS沖入3. 高血糖l 首先明確病人有無糖尿病急癥（酮癥酸中毒，高滲昏迷），及時(shí)回顧此前血糖的控制情況l 如果病人無糖尿病急癥證據(jù)，則可按胰島素劑量速查表（見“常用藥物用法表”）給予胰島素l 如病人存在糖尿病急癥的證據(jù)（既往病史、惡心、嘔吐、低血容量、全身不適、呼吸深快），應(yīng)進(jìn)一步積極評價(jià)和處理（參看內(nèi)分泌相關(guān)章節(jié)）。如果你決定“先看看吧”，一定要有充分的理由l 帶病人外出檢查必須首先評估轉(zhuǎn)運(yùn)途中的風(fēng)險(xiǎn)，做好充分準(zhǔn)備，縮短病人脫離監(jiān)護(hù)、氧氣支持和搶救設(shè)備的時(shí)間，轉(zhuǎn)運(yùn)途中密切監(jiān)測生命體征，請總住院醫(yī)師協(xié)助l 病情危重，診斷不明，治療效果不明顯時(shí)，及時(shí)交代病情，爭取病人和家屬的理解2. 靜脈通路l 如果病人靜脈通路不能使用而護(hù)士重建通路困難，首先須權(quán)衡是否有必要立即重建血管通路。內(nèi)科住院醫(yī)師臨床手冊（第2版）夜 班常見夜班問題1. 一般原則l 夜班既是白天工作的延續(xù)，又有其特殊性：醫(yī)護(hù)人員少，可獲得的醫(yī)療資源少，危重病人夜間病情容易變化l 能在白天解決的診治關(guān)鍵問題，例如向家屬交待病情，決定是否進(jìn)行有創(chuàng)搶救等，盡量不要留給夜班；能在前半夜解決的問題，包括請會(huì)診、作檢查，不要留到后半夜l 白班應(yīng)對重點(diǎn)病人的病情作詳細(xì)交班，可能出現(xiàn)重大病情變化或需要有創(chuàng)性操作（如內(nèi)鏡、介入、手術(shù)）的病人要在交班的同時(shí)通知總住院醫(yī)師，便于聯(lián)系相關(guān)人員l 及時(shí)請示上級醫(yī)師，及時(shí)申請相關(guān)科室會(huì)診，匯報(bào)病情要簡單扼要、重點(diǎn)突出、信息明確l 重視病人新出現(xiàn)的和難以解釋的癥狀和體征，生命體征是最需要關(guān)注和嚴(yán)密監(jiān)測的指標(biāo)l 診斷思路：不要求立即獲得明確診斷，但必須首先排除致命性和對診治時(shí)機(jī)要求高的急癥，如急性心梗、肺栓塞、急腹癥、腦血管意外、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等l 盡量不更改長期治療方案，只處理當(dāng)晚需要解決的緊急問題，把涉及病人總體診療計(jì)劃的問題留給主管醫(yī)生。如果對某些醫(yī)囑有疑問，首先明確當(dāng)晚執(zhí)行這些醫(yī)囑是否會(huì)對病情有重大影響，如果不是，則最好等到次日早晨向主管醫(yī)生澄清疑問l 病情判斷不明時(shí)，處理應(yīng)積極，千萬不可存在僥幸心理，消極等待。如果病人可安全地堅(jiān)持到次日早晨，則可由更有經(jīng)驗(yàn)的人員放置外周通路或置入更可靠的靜脈通路如PICC或中心靜脈置管l 暫停非必須的靜脈藥物，或考慮用口服藥物取代靜脈藥物l 如果當(dāng)時(shí)必須建立血管通路，則先嘗試外周靜脈。及時(shí)復(fù)查生化檢查，重點(diǎn)是動(dòng)脈血?dú)狻⒀?，滲透壓，腎功/電解質(zhì)和尿常規(guī)。但有些病人血糖在4680mg/dl就會(huì)出現(xiàn)癥狀l 任何新出現(xiàn)的意識障礙都要查血糖l 住院期間低血糖幾乎都是由于住院后病人飲食習(xí)慣改變（如禁食或熱量控制不當(dāng)）并接受過度降糖治療引起的l 常見原因還有肝病、反應(yīng)性（餐后）低血糖和全身性感染，因此對所有低血糖病人都應(yīng)仔細(xì)尋找原因l 如果血糖僅輕度降低，臨床癥狀也不重，可口服補(bǔ)糖l 如果是嚴(yán)重低血糖，則靜推50% GS 4080ml5. 禁食病人的口服藥問題l 大多數(shù)情況下，禁食病人以少量進(jìn)水口服藥物是可以的l 某些檢查前一天有些藥物是禁忌的（例如心臟負(fù)荷試驗(yàn)前不予b阻滯劑，增強(qiáng)影像學(xué)檢查前不予二甲雙胍，有關(guān)高血壓的內(nèi)分泌激素檢查需停用降壓藥物）。當(dāng)有任何疑問時(shí)，應(yīng)立即請總住院醫(yī)師協(xié)助判斷1. 氣管插管位置l 病人頸部位于正中位時(shí)，氣管插管尖端應(yīng)位于隆突上46cm。右主支氣管是上腔靜脈和右房交界處的標(biāo)志。病人體位不佳時(shí)，床旁胸片有時(shí)很難顯示胃管位置。肺尖向肺門方向移位，可見一條銳利的臟層胸膜白線與胸壁分離，中間隔以無肺紋理的放射透亮區(qū)（含氣胸膜腔）l 如果臨床疑有氣胸但第一張胸片未能顯現(xiàn)，可拍呼氣相胸片，此時(shí)肺容積最小易于觀察l 置管后新出現(xiàn)胸腔積液，應(yīng)考慮血胸或?qū)Ч芤后w外滲，在排除導(dǎo)管的問題之前，不可急于用該導(dǎo)管輸液l 中心靜脈置管后即刻胸片正常并不能除外氣胸，因?yàn)闅庑乜稍谥霉芎?4至48小時(shí)才出現(xiàn)l 心肺復(fù)蘇1. 一定要保持冷靜，不要慌張！l 熟悉所在病房或醫(yī)院的搶救設(shè)備l 對搶救小組每位成員明確分工（如指定1人胸外按壓，1人建立靜脈通路等）。 （總量70100mg）靜推q35分鐘，總量最大3mg/kg252。 普魯卡因胺30mg/min靜推，總量最大17mg/kg（不推薦應(yīng)用于難治性VF）4. 糾酸：5%NaHCO3 125ml靜滴電機(jī)械分離（PEA）1. 保證循環(huán)灌注l 腎上腺素35mg靜推q35分鐘l 血管緊張素：40u靜推1次2. 若PEA為慢心率，可予阿托品1mg靜推q35分鐘，（大多數(shù)病人需用34次）3. 關(guān)鍵是找到可逆的病因。穩(wěn)定室速也可以直接進(jìn)行電轉(zhuǎn)復(fù)，特別是當(dāng)心室率150次/分時(shí)2. 是否為單形的VT？注意左室射血分?jǐn)?shù) l 射血分?jǐn)?shù)正常：使用索他洛爾或普魯卡因胺。糾正電解質(zhì)異常并靜脈予鎂劑。若射血分?jǐn)?shù)正常，可予b阻滯劑、利多卡因、胺碘酮、索他洛爾或普魯卡因胺。然后按照具體的心律失常類型予相應(yīng)治療l 心動(dòng)過緩1. 對于可能發(fā)生癥狀性心動(dòng)過緩的病人，應(yīng)予心電監(jiān)護(hù)，呼叫總住院醫(yī)師，并提前床旁備好阿托品和除顫儀2. 當(dāng)病人出現(xiàn)心動(dòng)過緩時(shí)，首先弄清以下2個(gè)問題l 病人是否有相應(yīng)癥狀或是血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定？如果是，將病人去枕并采取頭低30176。我們治療的是病人，不是心率！驟然停用某些控制心率的藥物可引起反跳性心動(dòng)過速，導(dǎo)致心肌缺血5. 對于無癥狀的心動(dòng)過緩病人，放置起搏器的絕對指征是l Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴RR間期3秒，或清醒時(shí)心率40次/分l 慢性雙分支或三分支傳導(dǎo)阻滯出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯或Ⅱ度l Ⅱ型傳導(dǎo)阻滯l 心動(dòng)過速1. 病人是否有癥狀或是血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定？如果是，按高級心臟復(fù)蘇的流程進(jìn)行（見夜班：高級心臟生命支持），同時(shí)盡快接心電監(jiān)護(hù)，將搶救車推過來，建立靜脈通路，準(zhǔn)備除顫2. 心動(dòng)過速的性質(zhì)是什么？做心電圖并快速查體3. 是否是新發(fā)生的問題？最近是否有心動(dòng)過速發(fā)作，主管醫(yī)師是否已經(jīng)知道并在病歷里進(jìn)行了原因分析和處理4. 按心律是否規(guī)律和QRS波的寬窄進(jìn)行分類。見夜班：高級心臟生命支持l Brugada標(biāo)準(zhǔn)（見夜班：寬QRS波心動(dòng)過速）有助于鑒別室速與室上速伴差傳7. 如果為寬QRS波心動(dòng)過速，且節(jié)律不齊l 室顫、多形性室速或房顫（或其它室上性不規(guī)則心律）伴差傳l 這種情況下不能給房室結(jié)阻滯劑（如腺苷、b阻滯劑，洋地黃類），因?yàn)橛锌赡苁欠款澃轭A(yù)激綜合征。最大心率＝220－年齡l 治療：對因治療2. 交界性心動(dòng)過速l 原因：心肌缺血、地高辛中毒和心肌炎l 診斷：心率常為100120次/分，P波缺如（隱藏在QRS中）l 治療：對因治療3. 房撲成比例下傳l 原因：心房內(nèi)折返性回路l 診斷：下壁及V1導(dǎo)聯(lián)可見房撲波，頻率約300次/分。當(dāng)快速窄QRS波心動(dòng)過速的心室率固定在150次/分時(shí)，幾乎都是房撲l 治療：電轉(zhuǎn)復(fù)、房室結(jié)阻滯4. 房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）l 原因：房室結(jié)存在不同不應(yīng)期的雙徑路l 診斷：P波常缺如（逆?zhèn)鱌’波隱藏在QRS波內(nèi)）。典型者心率為（180177。見心臟疾?。悍款?. 房撲不成比例下傳l 有時(shí)很難與房顫鑒別l 診斷：在下壁及V1導(dǎo)聯(lián)尋找房撲波（頻率約300次/分）。通常與肺部疾病相關(guān)，亦見于低鎂和低鉀血癥l 診斷：在同一導(dǎo)聯(lián)找到至少3個(gè)不同形態(tài)的P波（伴有3個(gè)不同的PR間期）l 治療：對因治療，維拉帕米可能有用4. 頻發(fā)房早l 不需特殊治療，癥狀明顯時(shí)，可給予b阻滯劑緩解癥狀，注意糾正電解質(zhì)紊亂寬QRS波心動(dòng)過速（室速還是室上速？）1. 是否所有胸前導(dǎo)聯(lián)（V1V6）QRS波的主波均向下？如果是，診斷室速2. 是否V4V6的QRS波的主波均向下？如果是，診斷室速3. 任何一個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)的RS間期（從R波起點(diǎn)到S波最低點(diǎn)）是否100ms？如果是，診斷室速（應(yīng)用這條診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)注意排除抗心律失常藥物的影響）4. 是否存在房室分離或者室房傳導(dǎo)阻滯？如果是，診斷室速5. 觀察V1導(dǎo)聯(lián)的QRS波形l RBBB型QRS波：V1導(dǎo)聯(lián)主波向上l LBBB型QRS波：V1導(dǎo)聯(lián)主波向下6. 是否存在符合室速波形的情況？l RBBB型QRS波：V1和V6是否同時(shí)具有下列典型波形？ECG V6導(dǎo)聯(lián)ECG V1導(dǎo)聯(lián)l 如果是，診斷室速單相R波QS或QRR/S1QR或RSECG V1或V2導(dǎo)聯(lián)l LBBB型QRS波：V1或V6是否符合下列典型波形？如果是，診斷室速ECG V6導(dǎo)聯(lián)lRS波切跡R波寬度30mslQS或QR60ms7. 按以上步驟進(jìn)行分析（Brugada標(biāo)準(zhǔn)），若上述所有標(biāo)準(zhǔn)均不符合，則診斷室上速伴差傳（較少見）（敏感性97%，特異性99%）l 低血壓1. 明確病人是否真的有低血壓，注意尋找休克的相關(guān)征象：心動(dòng)過速、呼吸加快、少尿、神志改變等等。注意除外因動(dòng)脈狹窄引起的假性低血壓（例如大動(dòng)脈炎），可更換對側(cè)上肢或下肢測量l 若高血壓的病人主訴胸背痛，出現(xiàn)無脈，血壓測不出，千萬不要忘記主動(dòng)脈夾層l 現(xiàn)在的生命體征與既往是否有不同？如果病人平時(shí)血壓就在80/40mmHg左右，就沒必要那