住院醫(yī)師酸堿平衡＆腎臟疾病夜班臨床處理手冊(cè)-展示頁(yè)
2024-09-05 09:21本頁(yè)面
【正文】 見(jiàn)下）評(píng)估有無(wú)代償 4. 計(jì)算出 AG（ NaHCO3Cl，正常值 12177。4） 。當(dāng) AG≥20時(shí)，應(yīng)計(jì)算 ΔAG以明確是否重疊其他代謝性酸解失衡。若（ ΔAG+實(shí)測(cè) HCO3） 30，則表明在 AG 增高的代謝性酸中毒基礎(chǔ)上合并代謝性堿中毒；若（ ΔAG+實(shí)測(cè) HCO3） ≤18，則表明在AG 增高的代謝性酸中毒的基礎(chǔ)上合并正常 AG 的代謝性酸中毒 6. 代償公式 ? 代謝性酸中毒： ? HCO3每減少 1mmol/L 則 PaCO2值減少 ? PaCO2值為 pH后兩位數(shù) ? 代謝性堿中毒： ? HCO3每增加 1mmol/L 則 PaCO2值增加 ? 呼吸性酸中毒： ? 急性： PaCO2每增加 1mmol/L HCO3值增加 ? 慢性： PaCO2每增加 1mmol/L HCO3值增加 ? 呼吸性堿中毒： ? 急性： PaCO2每減少 1mmol/L HCO3值減少 ? 慢性： PaCO2每減少 1mmol/L HCO3值減少 7. 各種酸堿紊亂的鑒別診斷 ? 呼吸性堿中毒：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、低氧、肺感受器刺激（哮喘、肺炎、肺水腫、肺栓塞）、焦慮、藥物（水楊酸，茶堿）、肝衰、全身性感染 ? 呼吸性酸中毒：呼吸中樞抑制（鴉片，嗎啡）、神經(jīng)肌肉疾?。ǜ窳职屠C合征、重癥肌無(wú)力、低鉀血癥）、胸壁疾病、氣道阻塞、COPD ? 代謝性堿中毒： ? 氯離子有效型（尿氯 10，常常容量不足）：嘔吐、胃管引流、利尿劑、高碳酸血癥、腸道絨毛膜腺瘤、先天性氯相關(guān)性腹瀉 ? 氯離子抵抗型（尿氯 20，常常容量過(guò)多）：低鉀血癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、繼發(fā)性醛固酮增多癥（心衰、肝硬化、腹水）、Cushing 綜合征、 Bartter 綜合征、 Gitelman 綜合征、 Liddle 綜合征 ? 混合型：難以重吸收的離子（高劑量羧芐青霉素或其它青霉素衍生物）、堿性藥物（例如在治療酸中毒過(guò)程中過(guò)度應(yīng)用堿如大量輸注枸櫞酸抗凝劑） ? 代謝性酸中毒（ AG 增加的酸中毒）：即存在無(wú)法測(cè) 量的陰離子 ? 甲醛、乙撐乙二醇、三聚乙醛、異煙阱、水楊酸 ? 尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、饑餓或酒精性酮癥酸中毒、乳酸酸中毒 ? 橫紋肌溶解 ? 代謝性酸中毒（ AG 正常的酸中毒）： ? 非腎性原因：消化道病因（腹瀉、腸梗阻、瘺、絨腺瘤）、尿道改路（輸尿管乙狀結(jié)腸 /回腸管吻合術(shù)）、氯化物應(yīng)用、高氯性酸中毒、 NH4Cl、 TPN、考來(lái)烯胺 ? 腎性原因：腎小管酸中毒 ? AG： ? 根據(jù)低白蛋白血癥調(diào)整 AG：低白蛋白血癥時(shí) AG 的正常范圍（ 12177。注意 Fanconi綜合征是近曲小管廣泛的重吸收功能不全，可原發(fā)或繼發(fā)于上述所有引起 Ⅱ 型 RTA 的病因 ? Ⅳ 型 RTA：醛固酮分泌減少或抵抗，最常見(jiàn)于糖尿病，肝素、Addison 病和 NSAIDs 類藥物引起也很常見(jiàn)。增加的氯離子使得酸堿平衡偏向于 HCl，因此引起了非間隙性代謝性酸中毒 2. 治療代謝性酸中毒時(shí)使用 NaHCO3的缺點(diǎn) ? NaHCO3可暫時(shí)糾正血 pH值，但代價(jià)是加重細(xì)胞內(nèi)酸中毒（ CO2向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移） ? 使用 NaHCO3所生成的 CO2可引起呼吸性酸中毒（特別是呼吸衰竭時(shí)，如 ARDS），會(huì)進(jìn)一步降低血 pH ? 對(duì)水負(fù)荷過(guò)量的病人，再給予大的鈉負(fù)荷是不利的 ? 基本原則： NaHCO3禁用于乳酸酸中毒，在多數(shù) AG 正常的代謝性酸中毒中使用 NaHCO3相對(duì)安全 低鈉血癥 1. 定義： Na+130mmol/l；最常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂 2. 癥狀： 神志改變、癲癇、昏迷、頭痛、肌肉痙攣 3. 診斷： 評(píng)估容量狀態(tài)、血漿滲透壓、尿滲透壓和尿鈉 4. 診斷思路 血 糖升高 Ⅳ 輸液 血漿滲透壓 血容量過(guò)少 低滲透壓 腎外： 消化道、皮膚、胃腸引流、出血 腎丟失： 利尿劑、滲透性利尿、鈉丟失、腎上腺功能減退 血容量正常： 甲狀腺功能低下、腎上腺功能減退、 SIADH（尿滲透壓 100，尿鈉 20）、多飲（尿滲透壓 100）、酗酒（尿滲透壓 100）、噻嗪類利尿劑 蛋白 ↑ 或血脂 ↑造成的實(shí)驗(yàn)室誤差 血容量過(guò)多：心衰、腎病、肝硬化、腎衰 280295 295 280 尿鈉 10 尿鈉 20 5. SIADH 要點(diǎn)： 排除性診斷，通常尿鈉 20 且 血尿酸低 ，注意患SIADH 時(shí)尿鈉變化與飲食攝入鈉相一致，因?yàn)槟I可以平衡 ADH 過(guò)度分泌所引起的水重吸收增多，使得血容量可以維持正常 6. SIADH 鑒別診斷 ? 肺部：肺炎、結(jié)核等 ? CNS 病變：外傷 CAN、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦腫瘤、腦膜炎、格林巴利綜合征等 ? 腫瘤：最常見(jiàn)于小細(xì)胞肺癌 ? 藥物 ? 促進(jìn) ADH 分泌：細(xì)胞 毒性藥物（ CTX、 VCR）、卡馬西平、神經(jīng)鎮(zhèn)靜藥 ? 潛在的 ADH 活性：氯磺丙脲、 CTX ? 術(shù)后：在疼痛誘發(fā) ADH 分泌增多時(shí)，輸注過(guò)量的低滲液體 ? 其他：疼痛和許多其他的應(yīng)激 7. 治療 ? 注意：糾正太快可導(dǎo)致永久中樞腦橋脫髓鞘疾病，一般出現(xiàn)在快速糾正后的 48 小時(shí)內(nèi)，如軟癱、構(gòu)音困難、吞咽困難、步態(tài)異常，慢性低鈉血癥的病人更易發(fā)生 ? 糾正公式：評(píng)價(jià) 1 升靜脈液體對(duì)血鈉變化的影響（ IVF：靜脈液體， TBW：人體水含量） 血鈉改變 /升液體＝ （ IVF［ Na+］ +IVF［ K+］ ）－血 Na+ TBW（ 升） +1 ? 低血容量： ? 保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：補(bǔ)充生理鹽水 ? 糾正低鈉血癥：最大的糾正速度： 810mmol/d；如果有癥狀，按照 12mmol/h 糾正直到癥狀消失， 24 小時(shí)糾正速度不超過(guò)12mmol ? 牢記當(dāng)病人血鈉接近正常時(shí)， ADH 分泌將減少（原因是容量得到恢復(fù)），排出稀釋性尿，從而加速低鈉血癥的糾正 ? 液體選擇： 3%NaCl： 513mmol Na+ ? %NaCl（ NS）： 154mmol Na+ ? 正常血容量： ? 有癥狀： 3%NaCl+速尿 ? 無(wú)癥狀：液體限制在 1L/d ? 治療引起 SIADH 的原發(fā)病 ? 牢記存在 SIADH 時(shí)，等滲鹽通常會(huì)加重低鈉血癥 ? 高血容量： ? 限水： ? 利尿：速尿 ? 急診透 析：去除過(guò)多容量 ? 注意：不常規(guī)使用高滲鹽水 高鈉血癥 1. 定義： Na+145 mmol/l，絕大多數(shù)是因脫水或水?dāng)z入不足造成 2. 癥狀： 呼吸深快、疲乏、煩躁不安、失眠、神志改變、昏迷 3. 診斷： 評(píng)價(jià)容量狀態(tài)、尿量、尿滲透壓、尿鈉 病變 容量狀態(tài) 24
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