住院醫(yī)師消化疾病夜班臨床處理手冊-展示頁
2024-09-05 09:21本頁面
【正文】 、中度的急性胰腺炎病人，可以選擇早期腸內(nèi)營養(yǎng) 2. 病因 ? 酒精和膽結(jié)石是最常見的病因，其他病因包括：高甘油三脂血癥（ 1000mg/dl）、高鈣血癥、藥物（化療藥、抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥、噻嗪類利尿劑、磺胺）、感染（腮腺炎病毒、巨細(xì)胞病毒、 HIV、大腸桿菌）、自身免疫病及外傷（腹部頓挫傷和醫(yī)源性損傷，逆行胰膽管造影（ ERCP）術(shù)后發(fā)生胰腺炎的比 率為 2%5%） 3. 治療 ? 應(yīng)用 Ranson標(biāo)準(zhǔn)和 /或胰腺 CT判斷病情的輕重，明確病人病情是否穩(wěn)定，是否需要入 ICU/MICU ? 鼻胃管引流只用于有明顯惡心、嘔吐的病人 ? 禁食水至疼痛緩解，不需使用鎮(zhèn)痛劑。肝內(nèi)膽道梗阻膽紅素可以 30mg/dl ? 胃腸外營養(yǎng)和革蘭陰性菌感染可引起 BIL升 高 急性胰腺炎（ AP） 1. 診斷要點(diǎn) ? 淀粉酶與脂肪酶升高有助于確診胰腺炎，但與病情嚴(yán)重程度不平行。住院醫(yī)師消化疾病夜班臨床處理手冊 肝功能 1. 要點(diǎn) ? 真正意義上的 “肝功能 ”檢查是指白蛋白（ ALB）、凝血酶原時(shí)間（ PT）、膽紅素（ BIL）和膽固醇 ? 肝臟損傷的部位： ? 肝細(xì)胞性： AST、 ALT 升高 ? 淤膽性： TBIL（直接膽紅素為主）， ?谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（ GGT）和堿性磷酸酶（ ALP）升高 ? 侵潤性： ALP 升高的比率超過 TBIL 2. 肝細(xì)胞損傷 ? 標(biāo)志是 AST/ALT 升高 ? 病變早期轉(zhuǎn)氨酶與 ALP 成比例升高 ? ALT 對于肝損害更加特異， AST 存在于心臟、骨骼肌、腎臟、腦和肝臟 ? AST/ALT 為 2:1，且都 300提示酒精肝 ? 轉(zhuǎn)氨 酶升高 1000U/L，常見于急性病毒性肝炎、休克 /缺血、藥物 /毒物 3. 膽汁淤積與侵潤性肝病 ? 膽汁淤積性疾?。?ALP 升高 轉(zhuǎn)氨酶。 ALP 存在于骨骼、腎臟、肝臟、腸道和胎盤 ? GGT 同時(shí)升高表示升高的 ALP 特異性地來自肝臟 ? ALP 升高見于肝外膽道阻塞、原發(fā)性膽汁性肝硬化、藥物性膽汁淤積、原發(fā)性硬化性膽管炎或侵潤性肝病（結(jié)核、結(jié)節(jié)病、真菌感染、淋巴瘤及轉(zhuǎn)移癌） ? 可引起膽汁淤積的藥物包括磺胺、氨芐青霉素 克拉維酸、酚噻嗪、口服避孕藥、雄激素、類固醇、環(huán)孢菌素、紅霉素、他巴唑等 4. 膽紅素 ? 間接膽紅素（未結(jié)合型）升高：溶血 、 Gilbert病，極少 6mg/dl ? 直接膽紅素（結(jié)合型）升高：見于肝內(nèi) /外膽道梗阻（直接膽紅素為主）和幾乎所有的急 /慢性肝?。懠t素雙相升高） ? 結(jié)石導(dǎo)致的肝外膽道梗阻，除非梗阻時(shí)間較長導(dǎo)致肝功惡化，否則 BIL極少 15mg/dl，通常 6mg/dl ? 肝外膽道梗阻（例如胰頭癌）通常膽紅素很少 30mg/dl。脂肪酶（敏感度 85%100%）升高持續(xù)的時(shí)間要比淀粉酶（敏感性高，但特異性差）更長 ? 約 25%的 AP 病人血清淀粉酶水平在正常范圍內(nèi) ? 影像學(xué)檢查有助于 AP 確診。對于輕癥的病人，如果病人有饑餓的主訴（應(yīng)更加相信病人的癥狀而不是實(shí)驗(yàn)室檢查），且腹痛基本緩解，腹部沒有明顯壓痛，可開始進(jìn)食。腹部CT+增強(qiáng)的胰腺薄掃可鑒別壞死和水腫 ? 發(fā)熱處理：細(xì)菌學(xué)檢查，腹部 CT，應(yīng)用覆蓋腸道菌群的抗生素。尋找胰腺有無壞死區(qū)和膿腫。如果胰腺存在感染性壞死，通常需要外科處理引流 4. Ranson標(biāo)準(zhǔn)： 符合 Ranson標(biāo)準(zhǔn) 3條以上的或出現(xiàn)下列任何 癥狀（休克、腎功能不全、呼吸窘迫），即可診斷急性重癥胰腺炎。DNA陽性，血 ALT 高或活檢發(fā)現(xiàn)有炎癥）：IFN?2b 或拉米夫定治療有 20%40%病人出現(xiàn)復(fù)制標(biāo)記物消失以及肝功能正常；長期治療可導(dǎo)致出現(xiàn)基因突變，發(fā)生對拉米夫定耐藥 ? 肝移植： 80%100%重新感染，預(yù)后很差，除非給予抗乙肝病毒免疫球蛋白或拉米夫定 ? 肝癌危險(xiǎn)明顯增加，每 36個(gè)月復(fù)查 AFP和肝臟 BUS 3. 丙型病毒性肝炎 ? 傳播：經(jīng)皮膚傳播要遠(yuǎn)多于性交傳播， 20%病人無明確傳播途徑 ? 潛伏期： 13個(gè)月 ? 肝外表現(xiàn)：冷球蛋白血癥、淋巴瘤、遲發(fā)性皮膚卟啉癥 ? 自然病程 ? 急性感染：黃疸 25%，亞臨床 75%，暴發(fā)性肝炎罕見 ? 慢性： 50%80%發(fā)展為慢性感染， 20%30%發(fā)展為肝硬化（約20 年后）， 2%5%/年（ 2030 年后）發(fā)展為肝細(xì)胞肝癌 ? 血清學(xué) ? 抗 HCV（ ELISA）： 6周到 9個(gè)月陽性 ? HCV RNA：活動(dòng)性感染的標(biāo)記物 ? 診斷：急性感染＝ HCV RNA陽性 177。肝活檢有活動(dòng)性炎癥和部分纖維化表現(xiàn)） ? 肝移植： 100%再感染，但通常是輕微感染 ? 提示預(yù)后較好的因素：低 HCV RNA水平、無肝硬化、女性、 40歲、 非 1型基因型 4. 丁型病毒性肝炎 ? 經(jīng)皮或性交傳播 ? 病因?qū)W：需要 HBV感染 ? 自然病程：表現(xiàn)為更嚴(yán)重的肝炎，更快地進(jìn)展到肝硬化 ? 診斷：抗 HDV 抗體陽性 5. 戊型病毒性感染 ? 糞口傳播 ? 自然病程：急性肝炎，無慢性 ? 診斷：抗 HEV IgM陽性 6. 其他病毒（ CMV， EBV， HSV） 自身免疫性肝炎（ AIH） 1. 診斷 ? 首先除外其他原因的肝炎 ? 高球蛋白血癥 +肝炎提示 A皮下注射的可能 ? 膽汁淤積少見 ? 自身抗體及分類
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