【正文】 l 偏頭痛：常有視覺先兆，畏光，惡心/嘔吐。尿潴留的常見原因包括：前列腺肥大、藥物的抗膽堿能副作用（阿托品、6542等）5. 處理：腎衰原因可分為腎前性、腎性和腎后性。如果夾層發(fā)生在升主動脈近端，可能導(dǎo)致主動脈瓣關(guān)閉不全，ECG可呈右冠供血區(qū)缺血性表現(xiàn)8. 如疑診氣胸，拍胸片證實(shí)。 要記住除了哮喘/COPD，還有許多其它疾病可引起哮鳴音（如充血性心衰和肺炎），血腦鈉肽水平有助于鑒別l 利尿劑252。 吸氧是首要處理252。 生命體征：一旦病人主訴氣短，應(yīng)馬上檢查生命體征（包l 括氧飽和度），并決定是否需立刻處理252。 心梗/心絞痛：可以表現(xiàn)為呼吸困難252。 氣胸：急性發(fā)作，胸膜性胸痛。 口服：泰諾林650mg；尼美舒利50100mg；對乙酰胺基酚12片；252。應(yīng)予心電血壓監(jiān)護(hù)，應(yīng)用靜脈藥物降壓，在最初12小時內(nèi)血壓下降不應(yīng)超過最高值的25%，在26小時內(nèi)使血壓下降并穩(wěn)定于160/100mmHg。 中心靜脈壓升高而無左室功能衰竭：肺動脈高壓、肺栓塞、右室心梗、心包填塞、張力性氣胸和機(jī)械通氣252?？捎孟佘栈蝾i動脈竇按摩暫時性地延長房室傳導(dǎo)時間，這樣可顯出房撲波l 治療：原則同房顫，房室結(jié)阻滯、電轉(zhuǎn)復(fù)、抗凝3. 多源性房速l 原因：多灶性房性異位起搏點(diǎn)活動。房室結(jié)阻滯劑可導(dǎo)致沖動1:1沿旁路下傳，進(jìn)而導(dǎo)致室顫和心臟猝死l 可用普羅帕酮，胺碘酮或電復(fù)律l 窄QRS波心動過速窄QRS波，節(jié)律齊1. 竇性心動過速（多考慮心臟外因素）l 疼痛、焦慮、低氧、低血容量、全身性感染、心功能不全、發(fā)熱、貧血、藥物、心包炎、甲亢、肺栓塞、酒精戒斷等l 診斷：盡可能找以前的心電圖比較?？紤]予超速起搏l QT間期正常：糾正缺血和/或電解質(zhì)異常。l 熟練掌握基本操作：CPR，除顫，氣道管理，中心靜脈置管2. 明確搶救小組的領(lǐng)導(dǎo)（通常是站在病人頭側(cè)負(fù)責(zé)氣道的那個人）3. 在思考的過程中要大聲說出你的想法，讓所有在場的人都知道應(yīng)該做什么4. 搶救開始時，指定每個人的具體任務(wù)l 取平車/除顫器/墊靠背硬板l 記錄病歷和醫(yī)囑l 建立氣道（簡易呼吸器，氣管插管）l 建立靜脈通路，檢查脈搏l 實(shí)行胸外按壓l 進(jìn)行血?dú)夥治黾皩?shí)驗(yàn)室檢查l 護(hù)理（取藥，安放電極等）l 聯(lián)系其他有關(guān)人員（總住院醫(yī)師，會診醫(yī)師，家屬等）5. 如果實(shí)行胸外按壓l 將靠背硬板放在病人身下l 最佳按壓頻率為100次/分鐘l 注意按壓部位和深度，保證每次按壓都讓胸廓充分抬起6. 除顫/監(jiān)護(hù)l 使用除顫儀監(jiān)測有無心臟停搏及可疑心律l 電擊時需事先抹好導(dǎo)電糊，壓緊電極板l 電擊前必須明確是室顫，避免對心臟停搏進(jìn)行電擊7. 在病人出現(xiàn)電機(jī)械分離（PEA）以及心臟停搏時，努力去除可能的病因（六個H和六個T）l 6H：hypovolemia低血容量，hypoxia低氧，hydrogen ion氫離子（酸中毒），hyper/hypokalemia高鉀/低鉀血癥，hypothermia低體溫，hypoglycemia低血糖l 6T：tablets藥物，tamponade心包填塞，tension PTX張力性氣胸，thrombosis血栓形成（冠脈），thrombosis血栓形成（肺栓塞），toxins中毒高級心臟生命支持（ACLS）基本原則1. 開始初級ABCD（基礎(chǔ)生命支持）并準(zhǔn)備開始ACLSl A＝手法開放氣道（仰頭抬頜）l B＝予2次人工呼吸（簡易呼吸器）l C＝檢查脈搏，胸外心臟按壓l D＝準(zhǔn)備除顫器2. 使用除顫器檢查心律l 如果為VF/VT：除顫3次后開始CPRl 如果為PEA或心臟停搏：立刻開始CPR3. 開始ACLSl A＝氣管插管l B＝確保氣道通暢和有效呼吸，呼吸與按壓之比2:15l C＝建立靜脈通路，繼續(xù)CPR，予腎上腺素/血管加壓素，抗心律失常藥，NaHCO3，起搏器，以及其他循環(huán)支持措施l D＝鑒別診斷，尋找可逆的病因（6H和6T）4. 按照相應(yīng)步驟操作，必要時轉(zhuǎn)換為其他流程5. 復(fù)蘇成功的標(biāo)志是自主循環(huán)恢復(fù)（RSC），脈搏出現(xiàn)室顫和無脈性室速1. 按照以下步驟：直接除顫（360J）→腎上腺素1mg，3060s后→再次除顫（360J）→腎上腺素1mg，3060s后→再次除顫（360J）→其他2. 首選靜脈用藥：腎上腺素1mg（靜推）q35分鐘3. 然后予抗心律失常藥l 一線藥物：胺碘酮300mg快速靜推，可再予150mg靜推一次l 二線藥物：252。如果不確定，應(yīng)繼續(xù)禁食水，以免影響次日已約好的檢查急診床旁X片值班醫(yī)師常常需要拍胸片評價某些管路的位置是否合適（如中心靜脈置管，胃管）以及是否有并發(fā)癥（如氣胸）。住院醫(yī)師夜班臨床處理手冊常見夜班問題1. 一般原則l 夜班既是白天工作的延續(xù)，又有其特殊性：醫(yī)護(hù)人員少，可獲得的醫(yī)療資源少，危重病人夜間病情容易變化l 能在白天解決的診治關(guān)鍵問題，例如向家屬交待病情，決定是否進(jìn)行有創(chuàng)搶救等，盡量不要留給夜班；能在前半夜解決的問題，包括請會診、作檢查，不要留到后半夜l 白班應(yīng)對重點(diǎn)病人的病情作詳細(xì)交班，可能出現(xiàn)重大病情變化或需要有創(chuàng)性操作（如內(nèi)鏡、介入、手術(shù)）的病人要在交班的同時通知總住院醫(yī)師，便于聯(lián)系相關(guān)人員l 及時請示上級醫(yī)師，及時申請相關(guān)科室會診，匯報病情要簡單扼要、重點(diǎn)突出、信息明確l 重視病人新出現(xiàn)的和難以解釋的癥狀和體征，生命體征是最需要關(guān)注和嚴(yán)密監(jiān)測的指標(biāo)l 診斷思路：不要求立即獲得明確診斷，但必須首先排除致命性和對診治時機(jī)要求高的急癥，如急性心梗、肺栓塞、急腹癥、腦血管意外、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等l 盡量不更改長期治療方案，只處理當(dāng)晚需要解決的緊急問題，把涉及病人總體診療計劃的問題留給主管醫(yī)生。但有些病人血糖在4680mg/dl就會出現(xiàn)癥狀l 任何新出現(xiàn)的意識障礙都要查血糖l 住院期間低血糖幾乎都是由于住院后病人飲食習(xí)慣改變（如禁食或熱量控制不當(dāng)）并接受過度降糖治療引起的l 常見原因還有肝病、反應(yīng)性（餐后）低血糖和全身性感染，因此對所有低血糖病人都應(yīng)仔細(xì)尋找原因l 如果血糖僅輕度降低，臨床癥狀也不重，可口服補(bǔ)糖l 如果是嚴(yán)重低血糖，則靜推50% GS 4080ml5. 禁食病人的口服藥問題l 大多數(shù)情況下，禁食病人以少量進(jìn)水口服藥物是可以的l 某些檢查前一天有些藥物是禁忌的（例如心臟負(fù)荷試驗(yàn)前不予b阻滯劑，增強(qiáng)影像學(xué)檢查前不予二甲雙胍，有關(guān)高血壓的內(nèi)分泌激素檢查需停用降壓藥物）。肺尖向肺門方向移位，可見一條銳利的臟層胸膜白線與胸壁分離，中間隔以無肺紋理的放射透亮區(qū)（含氣胸膜腔）l 如果臨床疑有氣胸但第一張胸片未能顯現(xiàn)，可拍呼氣相胸片，此時肺容積最小易于觀察l 置管后新出現(xiàn)胸腔積液，應(yīng)考慮血胸或?qū)Ч芤后w外滲，在排除導(dǎo)管的問題之前，不可急于用該導(dǎo)管輸液l 中心靜脈置管后即刻胸片正常并不能除外氣胸，因?yàn)闅庑乜稍谥霉芎?4至48小時才出現(xiàn)l 心肺復(fù)蘇1. 一定要保持冷靜，不要慌張！l 熟悉所在病房或醫(yī)院的搶救設(shè)備l 對搶救小組每位成員明確分工（如指定1人胸外按壓，1人建立靜脈通路等）。糾正電解質(zhì)異常并靜脈予鎂劑。見夜班：高級心臟生命支持l Brugada標(biāo)準(zhǔn)（見夜班：寬QRS波心動過速）有助于鑒別室速與室上速伴差傳7. 如果為寬QRS波心動過速，且節(jié)律不齊l 室顫、多形性室速或房顫（或其它室上性不規(guī)則心律）伴差傳l 這種情況下不能給房室結(jié)阻滯劑（如腺苷、b阻滯劑，洋地黃類），因?yàn)橛锌赡苁欠款澃轭A(yù)激綜合征。見心臟疾?。悍款?. 房撲不成比例下傳l 有時很難與房顫鑒別l 診斷：在下壁及V1導(dǎo)聯(lián)尋找房撲波（頻率約300次/分）。 心輸出量增加，外周血管阻力下降：最常見的是感染性休克，其他疾病包括晚期肝病或暴發(fā)性肝衰竭、重癥胰腺炎、外傷伴全身炎癥反應(yīng)綜合征、甲亢危象、動靜脈瘺、過敏性休克、神經(jīng)源性休克等252。建議降壓治療考慮以下方法l 聯(lián)合口服用藥，不一定需住院治療l （用藥前注意血鉀、血肌酐、過敏史）l 美托洛爾5mg 靜脈注射每5分鐘1次3次，如可耐受此靜脈劑量，則繼以美托洛爾口服（）l 避免應(yīng)用短效二氫吡啶類藥物如硝苯地平（可能增加病死率）5. 對于高血壓急癥，需要住院治療。做進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室檢查（如血常規(guī)、尿常規(guī)和胸片）l 血培養(yǎng)；如果在48h內(nèi)已經(jīng)抽過3次，通常不需再抽6. 治療l 大多數(shù)情況下應(yīng)控制經(jīng)驗(yàn)性抗生素的使用，除非有明確的感染征象（如胸片有新的侵潤影）或感染風(fēng)險極大（如粒缺發(fā)熱）l 如果病人血流動力學(xué)不穩(wěn)定或有其它全身性感染或感染性休克的征象，應(yīng)積極給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療（參見危重疾?。焊腥拘孕菘耍﹍ 物理降溫：冰袋、冰帽、溫水擦浴、酒精擦?。ㄑ“鍦p少者禁用）l 退熱藥物：（注意均有可能影響肝功能、血小板和白細(xì)胞數(shù)）252。 肺炎：咳嗽、發(fā)熱、咯痰、肺部陰影252。 ARDS：常見于有其它基礎(chǔ)病的住院病人（如全身性感染），進(jìn)展快，雙肺彌漫侵潤影，PaO2/FiO2200，排除左心壓力升高l 心臟252。 相關(guān)既往史和入院診斷l(xiāng) 查體252。 越是自己不熟悉的病人，越要迅速完善檢查，不要遺漏4. 初步處理l 氧療252。 治療氣道痙攣（哮喘/COPD）252。安排急診CT或心臟超聲圖檢查，請心臟外科會診。如200ml則提示膀胱尿潴留，應(yīng)留置尿管。參見感染性疾病：腦膜炎l 蛛網(wǎng)膜下腔出血（參見神經(jīng)疾?。耗X出血）：突發(fā)性，頸強(qiáng)直，極劇烈的頭痛（“有生以來最嚴(yán)重”的頭痛）。每天發(fā)作一到數(shù)小時，50%的病人發(fā)作期對酒精敏感。 輔助檢查：血常規(guī)，肝腎功能，血鈣/磷/鎂，尿常規(guī)，ECG，血和尿培養(yǎng)，胸片以及毒物鑒定252。建立氣道和靜脈通道，予心電監(jiān)護(hù)l 一定要保持鎮(zhèn)靜！迅速通知護(hù)士，清除無關(guān)家屬和人員，避免在病房大聲呼叫。盡量拔除不必要的尿管和胃管