【導(dǎo)讀】l能在白天解決的診治關(guān)鍵問題，例如向家屬交待病情，決定是否進(jìn)行有創(chuàng)搶救等，盡量不要留給夜班；能在前半夜解決的問題，包括請會診、作檢查，不要留到后半夜。l盡量不更改長期治療方案，只處理當(dāng)晚需要解決的緊急問題，把涉及病人總體診療計(jì)劃的問題留給主管醫(yī)生。如果對某些醫(yī)囑有疑問，首先明確當(dāng)晚執(zhí)行這些醫(yī)囑是否會對病情有重大影響，如果不是，則最好等到次日早晨向主管醫(yī)生澄清疑問。l病情判斷不明時(shí)，處理應(yīng)積極，千萬不可存在僥幸心理，消極等待。l帶病人外出檢查必須首先評估轉(zhuǎn)運(yùn)途中的風(fēng)險(xiǎn)，做好充分準(zhǔn)備，縮短病人脫離監(jiān)護(hù)、氧氣支持和搶救設(shè)備的時(shí)間，轉(zhuǎn)運(yùn)途中密切監(jiān)測生命體征，請總住院醫(yī)師協(xié)助。如果不確定，應(yīng)繼續(xù)禁食水，以免影響次日已約好的檢查

　　

【正文】 行性?。―egenerative）：如Alzheimer病，帕金森病和Huntington病2. 初步評估l 立即查指血血糖和血?dú)鈒 鼻導(dǎo)管或面罩給氧，注意病人氣道是否通常，有無嗆咳反射252。 需注意的關(guān)鍵癥狀：發(fā)熱，心動過速，氧飽和度下降，肌陣攣（尿毒癥、缺氧腦病、高滲性非酮癥性昏迷），震顫（戒斷癥狀，自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，過度興奮），撲翼樣震顫（肝/腎衰竭，肺性腦病，藥物中毒）。以上表現(xiàn)均提示代謝異?？赡苄源?52。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：參見神經(jīng)疾?。喝绾螜z查昏迷病人252。 輔助檢查：血常規(guī)，肝腎功能，血鈣/磷/鎂，尿常規(guī)，ECG，血和尿培養(yǎng)，胸片以及毒物鑒定252。 在有局灶定位體征或有腦血管事件危險(xiǎn)的病人，應(yīng)行頭顱CT。若出現(xiàn)腦疝（瞳孔不等大），應(yīng)及時(shí)請神經(jīng)外科會診，并及時(shí)予甘露醇，考慮機(jī)械通氣252。 腰穿：對有發(fā)熱或腦膜炎體征的病人，參見感染性疾?。耗X膜炎及操作：腰穿急性腹痛右上腹上腹左上腹肝臟：膿腫/腫瘤破裂、急性肝炎膽系：膽囊炎/膽管炎、蛔蟲、膽絞痛、膽囊扭轉(zhuǎn)、穿孔結(jié)腸肝曲：結(jié)腸癌腹外：胸膜炎、肋間神經(jīng)痛、心梗、肺炎胃十二指腸：胃腸炎、粘膜脫垂、潰瘍、腫瘤、穿孔、胃擴(kuò)張、扭轉(zhuǎn)胰腺：胰腺炎、膿腫腹主動脈和門靜脈：動脈瘤/夾層、門靜脈/肝靜脈血栓形成腹外：心梗、心包炎脾：梗塞、破裂、扭轉(zhuǎn)結(jié)腸脾曲：腸梗阻、結(jié)腸癌腹外：膈胸膜炎、肋間神經(jīng)痛右腰腹臍周左腰腹腎：結(jié)石、梗塞、腎盂腎炎、破裂輸尿管：結(jié)石、血塊胰腺：同上小腸：出血壞死性腸炎、腸梗阻、套疊、扭轉(zhuǎn)、穿孔腸系膜：急性動脈栓塞、動脈粥樣硬化、靜脈血栓形成、淋巴結(jié)炎同右側(cè)右下腹下腹左下腹闌尾：炎癥、穿孔、膿腫回腸：炎性腸病、憩室炎、疝氣附件：卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、破裂、輸卵管炎急性盆腔炎、異位妊娠破裂、妊娠子宮扭轉(zhuǎn)、子宮內(nèi)膜異位、痛經(jīng)結(jié)腸：同右側(cè)、急性乙狀結(jié)腸憩室炎附件：同右側(cè)彌漫性或部位不定腹膜：腹膜炎腸：穿孔、機(jī)械性腸梗阻、缺血性結(jié)腸炎網(wǎng)膜：大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)代謝：尿毒癥、卟啉病、糖尿病酮癥酸中毒、低血糖、高脂血癥、低鈣、低鈉中毒：鉛、鉈風(fēng)濕性疾?。哼^敏性紫癜、結(jié)締組織?。ㄈ鏢LE、白塞病、血管炎）神經(jīng)：癲癇、神經(jīng)官能性、脊柱病變惡心嘔吐1. 一線藥物l 異丙嗪（非那根），Prnl 胃復(fù)安10mg 口服/靜脈注射q46h Prn2. 二線藥物l 格拉司瓊和昂丹司瓊，通常僅用于化療或抗膽堿能藥物過量引起的惡心/嘔吐3. 注意l 嘔吐可能由于腹腔內(nèi)病變造成，也可能由于系統(tǒng)性疾病造成，后者往往病情嚴(yán)重，必需認(rèn)真對待l 必需牢記嘔吐可能是某些嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病的表現(xiàn)，如：急性心梗、心律失常、顱內(nèi)高壓、腦卒中、酮癥酸中毒、腎上腺皮質(zhì)功能不全l 腹腔臟器病變需警惕胰腺炎、膽囊炎和腸梗阻l 病史采集應(yīng)注意有無其他伴隨癥狀，如眩暈，頭痛，胸痛，腹痛，腹脹，排氣排便情況等。進(jìn)行針對性查體l 記得看一下病人的醫(yī)囑單，惡心嘔吐是許多藥物常見的副作用，例如化療藥和阿片類鎮(zhèn)痛藥l 急診就診的嘔吐病人還應(yīng)想到中毒的可能，例如食物中毒，CO中毒等l 許多止吐藥的常見副作用是嗜睡，單藥治療無效時(shí)可考慮聯(lián)用止吐藥l 嘔吐最嚴(yán)重的后果是導(dǎo)致誤吸，因此對于意識障礙和不能自主保護(hù)氣道的病人，必需及早置入胃管引流l 嚴(yán)重嘔吐的病人需及時(shí)補(bǔ)液治療，應(yīng)考慮到病人實(shí)際的體液丟失可能遠(yuǎn)比嘔吐物的量要多（例如腸梗阻和胰腺炎）便秘1. 首先注意有無醫(yī)源性因素：低鉀、應(yīng)用阿片類藥物、抗膽堿能藥物或鈣離子拮抗劑2. 胃腸動力檢查有助于鑒別便秘的病因：出口梗阻型，慢通過型和混合型3. 如果病人有糞塊干結(jié)或腸梗阻，應(yīng)禁食水，否則會使病情加重引起疼痛甚至胃腸道穿孔。用通便藥前一定要做肛診和腹平片，以除外腸梗阻4. 肛門括約肌功能異常的病人不要用含鎂瀉藥（硫酸鎂）5. 長期應(yīng)用麻醉鎮(zhèn)靜劑或長期臥床的病人可予大便軟化劑（乳果糖，聚乙二醇－4000）、番瀉葉或灌腸6. 嚴(yán)重便秘病人常常需要多種治療措施，單用大便軟化劑常無效7. 治療原則：“先下后上”l “先下”：開塞露、甘油灌腸劑或肥皂水灌腸l “后上”：硫酸鎂30ml口服qid prnl 花生油或食用植物油3040ml bidl 如果上述措施對于阿片類藥物誘發(fā)的便秘病人無效，可考慮口服納洛酮。由于納洛酮吸收得很少，因此對于鎮(zhèn)痛作用無影響自傷和自殺1. 危險(xiǎn)人群l 惡性腫瘤l 治療效果差或疾病終末期l 造成嚴(yán)重軀體痛苦的慢性疾病l 有精神障礙、抑郁癥、性格多疑、敏感脆弱l 家庭關(guān)系不良l 經(jīng)濟(jì)條件差2. 常見方式l 跳樓l 拔輸液管路、拔氣管插管l 服藥l 切割大血管l 自縊3. 處理l 預(yù)防：關(guān)注危險(xiǎn)人群，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、予以情緒疏導(dǎo)、向家屬交待危險(xiǎn)、專人陪護(hù)、加強(qiáng)夜間巡視、調(diào)整床位（避免靠近陽臺）、盡量避免讓病人接觸到能自傷的器具（如刀片等）l 一旦發(fā)現(xiàn)，首先檢查生命體征。如果生命體征不平穩(wěn)（或消失），立即開始復(fù)蘇搶救（參加夜班：高級心臟生命支持）。建立氣道和靜脈通道，予心電監(jiān)護(hù)l 一定要保持鎮(zhèn)靜！迅速通知護(hù)士，清除無關(guān)家屬和人員，避免在病房大聲呼叫。盡快通知總住院醫(yī)師和相關(guān)家屬l 如果生命體征尚平穩(wěn)，進(jìn)一步明確自傷/自殺方式、發(fā)生時(shí)間（服藥者有助于決定是否需洗胃）。注意：警惕病人同時(shí)采取兩種以上的方式（如先服藥后割腕）l 有創(chuàng)傷的病人，需檢查有無內(nèi)臟、血管、神經(jīng)、骨骼損傷，清潔傷口、止血、包扎（請基本外科、血管外科和骨科會診）l 防止病人再次采取自傷/自殺行為，嚴(yán)密監(jiān)視，清除危險(xiǎn)因素，必要時(shí)予適當(dāng)鎮(zhèn)靜和約束l 不影響搶救的前提下，盡可能保護(hù)現(xiàn)場，留取物證，以便警方取證4. 通知l 一線：內(nèi)科總住院醫(yī)師l 二線：院總值班、醫(yī)務(wù)處、保衛(wèi)處l 三線：根據(jù)具體情況呼相關(guān)科室會診，例如急診科，ICU/MICU或麻醉科（困難氣管插管時(shí)），必要時(shí)應(yīng)通知警方臨終和死亡病人臨終或去世常常在夜班發(fā)生，妥善處理非常重要1. 對于基礎(chǔ)疾病無法逆轉(zhuǎn)的病人，治療目的是減輕病人痛苦：注意不是要“放棄”病人，而是要把關(guān)注的焦點(diǎn)從干預(yù)疾病本身轉(zhuǎn)向減輕病人痛苦l(xiāng) 應(yīng)盡早（最好在白天，上級醫(yī)師在場時(shí)）向病人的家屬和朋友解釋“減輕痛苦”的含義，讓他們知道應(yīng)如何取舍治療，明確表達(dá)對有創(chuàng)治療措施的態(tài)度（是否實(shí)施中心靜脈置管，氣管插管和電除顫等創(chuàng)傷性搶救措施）l 選擇合適的環(huán)境（保證不被打擾）向家屬交代病情，注意穩(wěn)定家屬的情緒2. 病人去世后：醫(yī)師是死亡的目擊者，確認(rèn)者和記錄者，因此有很多工作要做l 宣布并記錄死亡：確定病人對語言和動作刺激無反應(yīng)，沒有自主呼吸，沒有脈搏和心音，神經(jīng)系統(tǒng)功能喪失（瞳孔，角膜和咽反射）；ECG示為直線l 清理病人身上的管路（包括中心靜脈導(dǎo)管、氣管插管等）。中心靜脈導(dǎo)管拔出后應(yīng)縫合穿刺點(diǎn)；皮下隧道式的中心靜脈置管和永久性心臟起搏器如何處理應(yīng)咨詢專科醫(yī)師l 填寫相關(guān)文書（死亡證明書，死亡記錄，搶救記錄等）l 通知并安慰家屬，盡量動員尸體解剖l 通知太平間3. 通知家屬l 家屬對病人死亡消息的心理準(zhǔn)備差別很大。盡量在合適的環(huán)境下告知這一消息，對尸體簡單處理以便家屬告別l 通知的語言應(yīng)簡潔明了，但不顯得突兀l 如果家屬對于病人死亡毫無思想準(zhǔn)備，最好能堅(jiān)持搶救直至家屬來到醫(yī)院。逐步將死亡的消息告知家屬，可考慮分階段措詞：（1）病人情況很不好，我們正在積極搶救；（2）雖然積極搶救，但是生命體征還是沒有恢復(fù)，恐怕希望不大；（3）病人始終沒有恢復(fù)生命體征，我們在做最后的努力；（4）病人已經(jīng)去世l 允許家屬有一定程度的感情宣泄，但不能讓局面失去控制，如果家屬人數(shù)眾多，更應(yīng)注意對局面的把握。可以讓部分家屬協(xié)助照顧某些情緒失控的家屬l 通知家屬后，應(yīng)提供力所能及的必要幫助，解答他們的問題l 及時(shí)通知總住院醫(yī)師，尤其是有潛在醫(yī)療糾紛的時(shí)候老年病人的夜班處理1. 如何避免藥物副作用l 所有藥物都應(yīng)該從低劑量開始，緩慢加量l 對藥物副作用導(dǎo)致病情加重保持足夠的警惕l 盡量簡化醫(yī)囑，服用4種以上藥物將顯著增加相互作用的可能l 盡量避免使用抗膽堿能藥物（可能會誘發(fā)譫妄，尿潴留等）l 謹(jǐn)慎使用對精神系統(tǒng)有影響的藥物，如安眠藥，麻醉藥，地高辛以及降壓藥。從低劑量開始，緩慢加量l 病人有COPD嗎？如有，慎用安定或其他類型的鎮(zhèn)靜劑l 病人有心律失常的可能嗎？如有，不要用三環(huán)類抗抑郁藥l 如無特殊必要，不要對門診和日間常規(guī)用藥方案作大的改動2. 如何讓病人在夜間休息l 盡量避免夜間利尿l 安眠藥：可用安定類藥物l 夜間盡量減少環(huán)境刺激（電視，燈光或噪音等）3. 尿管l 必須有明確指征才用，因?yàn)?0%的院內(nèi)感染來自泌尿系統(tǒng)l 發(fā)生菌尿的可能性每天增加5%，增加病死率和住院時(shí)間l 可采用間斷導(dǎo)尿，避孕套樣尿管或尿布等其他方法代替導(dǎo)尿管l 如果必須放置導(dǎo)尿管，應(yīng)盡快拔除4. 胃管l 誤吸風(fēng)險(xiǎn)：對于嚴(yán)重意識障礙的老年病人，長期留置胃管并不能減少誤吸（就誤吸風(fēng)險(xiǎn)來說，空腸造瘺并不優(yōu)于胃造瘺，后者也并不優(yōu)于胃管，胃管尖端在十二指腸也并不優(yōu)于在胃內(nèi)）l 如果置入胃管是為了營養(yǎng)支持，在置入之前，先試用病人喜歡吃的容易消化的食物5. 約束措施l 對于嚴(yán)重譫妄，對抗治療的病人，約束無疑是必要的，但必須控制好約束的時(shí)間和指征l 如有可能，盡量少用約束，并減輕約束的程度l 降低床的高度，以免病人從床上摔下造成嚴(yán)重后果l 使用約束之前先想一想病人為什么會煩躁不安，否則可能漏診嚴(yán)重的潛在疾病l 如果病人因?yàn)椤皝y動?xùn)|西”而被約束，要好好想想病人是否真的需要這些“東西”。盡量拔除不必要的尿管和胃管