【正文】 S波有助于診斷。因此，低血壓可由以下一個或幾個原因引起l 心率：查心電圖，看有無病理性心律失常l 前負荷過低：注意容量狀態(tài)（近期出入量），考慮有無低血容量、張力性氣胸、肺栓塞、心包填塞、右室心梗、肺動脈高壓l 心肌收縮力減弱：注意聽診奔馬律、心臟雜音、羅音，警惕大面積心梗、心肌病、瓣膜功能不全、嚴重酸中毒、藥物因素l 外周血管阻力降低：皮膚溫熱潮紅，需警惕全身性感染、過敏、脊髓休克、腎上腺皮質(zhì)功能不全、肝功能衰竭和藥物因素。如果考慮低血容量性休克或分布性休克可能性大，那么就應(yīng)該迅速大量補液l 大多需要中心靜脈置管，最好是上腔靜脈置管l 予吸氧、抽血查血常規(guī)，肝功+腎全+血糖、血培養(yǎng)、心電圖、胸片和血氣l 準確記錄尿量，通常需要留置尿管l 考慮有創(chuàng)監(jiān)測，包括中心靜脈壓，肺動脈導管，有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測（PiCCO）等低血壓的處理流程l 頸靜脈搏動增強，CVP升高l 水腫、羅音、奔馬律l 胸痛、缺血l 胸片示肺水腫初步診為心源性休克l 用血管活性藥物，治療心臟基礎(chǔ)病變l 頸靜脈搏動減弱，CVP降低初步診為低血容量狀態(tài)l 輸入等張液體l 尋找可能的出血部位心輸出量是否降低？檢查病人l 脈壓差降低l 肢端涼l 毛細血管充盈差l 脈壓差增大l 肢端溫暖l 毛細血管充盈好l 發(fā)熱或體溫過低l 白細胞增多或減少初步診為感染性休克l 抗生素l 尋找感染灶，病原學檢查l 快速充分補液l 血管活性藥l 進一步尋找其它引起外周血管阻力降低的原因是容量足是容量不足高血壓高血壓很少需緊急處理。沒有證據(jù)表明單純退熱治療能夠改善預(yù)后，因此關(guān)注的重點應(yīng)是導致發(fā)熱的基礎(chǔ)疾病2. 鑒別診斷的范圍相當廣泛：l 感染（肺、心、腦、泌尿系、鼻竇、前列腺、腹盆腔、皮膚、骨、關(guān)節(jié)、導管、異物）l 炎癥（結(jié)締組織病、胰腺炎、心梗）l 腫瘤（淋巴瘤、白血病、腎癌、肝癌、轉(zhuǎn)移性低分化腺癌）l 藥物熱（排除性診斷；b內(nèi)酰胺類抗生素、抗結(jié)核藥、兩性霉素及化療藥物是常見原因）l 肺栓塞或深靜脈血栓l 手術(shù)或創(chuàng)傷l 神經(jīng)系統(tǒng)疾?。顾钃p傷、下丘腦損傷、顱內(nèi)出血、癲癇發(fā)作）l 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。I上腺皮質(zhì)功能不全、甲亢、酮癥酸中毒）l 其它（誤吸、輸血反應(yīng)、血腫）3. 住院3日后，院內(nèi)感染和藥物熱的幾率顯著增加l 常見院內(nèi)感染：肺炎、泌尿系感染、導管相關(guān)性血行感染、傷口感染和抗生素相關(guān)性腸炎l 相對少見：褥瘡、非膽石性膽囊炎、醫(yī)源性鼻竇炎（胃管、經(jīng)鼻氣管插管）4. 藥物熱在住院病人中很常見。 注意發(fā)熱可加強宿主的免疫反應(yīng)，而定期給予退熱藥物可掩蓋疾病過程延誤診斷和更換抗生素的時機。 支氣管痙攣：可發(fā)生于慢性心衰、肺炎及哮喘/COPD252。 呼吸困難發(fā)生的快慢252。 注意四肢水腫（注意是單側(cè)還是雙側(cè)？）和末梢血液灌注情況（注意肢體溫度、毛細血管征、發(fā)紺）252。后面三種應(yīng)用于COPD病人要警惕CO2潴留（可考慮Venturi面罩）252。伴惡心/嘔吐/出汗/心動過緩者提示病情嚴重，要特別關(guān)注；及時復查ECG和心肌酶l 主動脈夾層：撕裂樣疼痛、有高血壓和吸煙史，向背部放射，雙側(cè)脈搏/血壓不對稱l 氣胸：COPD史、外傷史、聽診呼吸音減低，叩診過清音、氣管向健側(cè)偏移和低氧血癥l 肺栓塞：呼吸窘迫、心率增快、胸膜性胸痛、低氧血癥、咯血l 食道穿孔和縱隔炎：多見于術(shù)后病人5. 其它原因：心包炎、肺炎/胸膜炎、胃食管反流性疾病、消化性潰瘍、食道痙攣、食道念珠菌病、帶狀皰疹、肋神經(jīng)炎、肋軟骨炎（Tietze綜合征）、焦慮（除外性診斷）6. 治療：如果疑診心絞痛，予鼻導管吸氧、舌下含服硝酸甘油（注意收縮壓100mmHg時停用）。注意每日體重變化2. 檢查病人評價容量狀態(tài)。急性并發(fā)癥常常是急診透析的指征頭痛1. 頭痛是常見的臨床主訴，出現(xiàn)以下情況應(yīng)警惕嚴重器質(zhì)性疾?。盒陆霈F(xiàn)的頭痛，“有生以來最嚴重”的頭痛，進行性加重的頭痛，異常神經(jīng)系統(tǒng)體征，發(fā)熱，惡性嘔吐，彎腰、提重物或咳嗽時誘發(fā)頭痛，因頭痛而影響睡眠或夜間痛醒，年齡大于55歲2. 易導致頭痛的嚴重器質(zhì)性疾病 l 腦膜炎：發(fā)熱，頸痛/頸強直。治療：確認觸發(fā)因素（精神壓力，月經(jīng)，避孕藥，疲勞，巧克力，酒精，咖啡因）。 需注意的關(guān)鍵癥狀：發(fā)熱，心動過速，氧飽和度下降，肌陣攣（尿毒癥、缺氧腦病、高滲性非酮癥性昏迷），震顫（戒斷癥狀，自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，過度興奮），撲翼樣震顫（肝/腎衰竭，肺性腦病，藥物中毒）。用通便藥前一定要做肛診和腹平片，以除外腸梗阻4. 肛門括約肌功能異常的病人不要用含鎂瀉藥（硫酸鎂）5. 長期應(yīng)用麻醉鎮(zhèn)靜劑或長期臥床的病人可予大便軟化劑（乳果糖，聚乙二醇－4000）、番瀉葉或灌腸6. 嚴重便秘病人常常需要多種治療措施，單用大便軟化劑常無效7. 治療原則：“先下后上”l “先下”：開塞露、甘油灌腸劑或肥皂水灌腸l “后上”：硫酸鎂30ml口服qid prnl 花生油或食用植物油3040ml bidl 如果上述措施對于阿片類藥物誘發(fā)的便秘病人無效，可考慮口服納洛酮。逐步將死亡的消息告知家屬，可考慮分階段措詞：（1）病人情況很不好，我們正在積極搶救；（2）雖然積極搶救，但是生命體征還是沒有恢復，恐怕希望不大；（3）病人始終沒有恢復生命體征，我們在做最后的努力；（4）病人已經(jīng)去世l 允許家屬有一定程度的感情宣泄，但不能讓局面失去控制，如果家屬人數(shù)眾多，更應(yīng)注意對局面的把握。中心靜脈導管拔出后應(yīng)縫合穿刺點；皮下隧道式的中心靜脈置管和永久性心臟起搏器如何處理應(yīng)咨詢?？漆t(yī)師l 填寫相關(guān)文書（死亡證明書，死亡記錄，搶救記錄等）l 通知并安慰家屬，盡量動員尸體解剖l 通知太平間3. 通知家屬l 家屬對病人死亡消息的心理準備差別很大。 腰穿：對有發(fā)熱或腦膜炎體征的病人，參見感染性疾?。耗X膜炎及操作：腰穿急性腹痛右上腹上腹左上腹肝臟：膿腫/腫瘤破裂、急性肝炎膽系：膽囊炎/膽管炎、蛔蟲、膽絞痛、膽囊扭轉(zhuǎn)、穿孔結(jié)腸肝曲：結(jié)腸癌腹外：胸膜炎、肋間神經(jīng)痛、心梗、肺炎胃十二指腸：胃腸炎、粘膜脫垂、潰瘍、腫瘤、穿孔、胃擴張、扭轉(zhuǎn)胰腺：胰腺炎、膿腫腹主動脈和門靜脈：動脈瘤/夾層、門靜脈/肝靜脈血栓形成腹外：心梗、心包炎脾：梗塞、破裂、扭轉(zhuǎn)結(jié)腸脾曲：腸梗阻、結(jié)腸癌腹外：膈胸膜炎、肋間神經(jīng)痛右腰腹臍周左腰腹腎：結(jié)石、梗塞、腎盂腎炎、破裂輸尿管：結(jié)石、血塊胰腺：同上小腸：出血壞死性腸炎、腸梗阻、套疊、扭轉(zhuǎn)、穿孔腸系膜：急性動脈栓塞、動脈粥樣硬化、靜脈血栓形成、淋巴結(jié)炎同右側(cè)右下腹下腹左下腹闌尾：炎癥、穿孔、膿腫回腸：炎性腸病、憩室炎、疝氣附件：卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、破裂、輸卵管炎急性盆腔炎、異位妊娠破裂、妊娠子宮扭轉(zhuǎn)、子宮內(nèi)膜異位、痛經(jīng)結(jié)腸：同右側(cè)、急性乙狀結(jié)腸憩室炎附件：同右側(cè)彌漫性或部位不定腹膜：腹膜炎腸：穿孔、機械性腸梗阻、缺血性結(jié)腸炎網(wǎng)膜：大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)代謝：尿毒癥、卟啉病、糖尿病酮癥酸中毒、低血糖、高脂血癥、低鈣、低鈉中毒：鉛、鉈風濕性疾?。哼^敏性紫癜、結(jié)締組織?。ㄈ鏢LE、白塞病、血管炎）神經(jīng)：癲癇、神經(jīng)官能性、脊柱病變惡心嘔吐1. 一線藥物l 異丙嗪（非那根），Prnl 胃復安10mg 口服/靜脈注射q46h Prn2. 二線藥物l 格拉司瓊和昂丹司瓊，通常僅用于化療或抗膽堿能藥物過量引起的惡心/嘔吐3. 注意l 嘔吐可能由于腹腔內(nèi)病變造成，也可能由于系統(tǒng)性疾病造成，后者往往病情嚴重，必需認真對待l 必需牢記嘔吐可能是某些嚴重系統(tǒng)性疾病的表現(xiàn)，如：急性心梗、心律失常、顱內(nèi)高壓、腦卒中、酮癥酸中毒、腎上腺皮質(zhì)功能不全l 腹腔臟器病變需警惕胰腺炎、膽囊炎和腸梗阻l 病史采集應(yīng)注意有無其他伴隨癥狀，如眩暈，頭痛，胸痛，腹痛，腹脹，排氣排便情況等。治療：抗驚厥藥（初治予卡馬西平，起始劑量200mg/d），鋰鹽；若藥物治療無效，可考慮手術(shù)解壓或神經(jīng)射頻消融l 緊張性頭痛：常與精神壓力有關(guān)，多為全頭痛，有頭顱壓迫感，對于心理治療及一般鎮(zhèn)痛治療反應(yīng)良好意識改變（AMS）1. 鑒別診斷：（記憶要訣：MOVE STUPID）l 代謝（Metabolic）：VitB1VitB1缺乏，肝性腦病l 缺氧（Oxygen）：包括缺氧、貧血和腦灌注減少。偏頭痛常持續(xù)數(shù)小時到數(shù)日。如果試驗有效，則繼續(xù)按腎臟疾病章節(jié)中所述進行處理l 要始終對容量不足、心輸出量下降、感染或全身性感染、造影劑腎病和藥物腎毒性保持高度警惕l 注意有無容量過多、酸中毒和高鉀血癥等需急診透析的情況l 很多藥物需調(diào)整劑量6. 如果病人有充血性心衰或容量過多，可予利尿劑。如果是張力性氣胸，直接在患側(cè)第2肋鎖骨中線處插入大號針頭排氣，不能因為等胸片回報而耽誤治療9. 如高度疑診肺栓塞，盡可能約CT肺動脈造影或肺V/Q顯像，及時開始抗凝治療。部分病人可考慮應(yīng)用無創(chuàng)通氣（參見危重疾?。簾o創(chuàng)通氣）l 一旦病人病情相對平穩(wěn)，同時有了檢查回報，針對病因治療胸痛1. 立即檢查生命體征（包括SpO2）2. 對于所有胸痛病人，心電圖檢查是必需的！應(yīng)該一邊問病史一邊做心電圖，注意和以前的心電圖進行比較3. 看一下交班記錄和病程記錄4. 病史詢問和查體注意：首先要除外某些致命性的疾病，這比明確診斷更重要。 處理的目標是PaO260mmHg，或SpO292%。應(yīng)牢記嚴重氣道阻塞疾病和氣胸聽不到呼吸音252。 心律失常：