【正文】 100%純氧， PaO255mmHg） ? 嚴(yán)重的呼吸性酸中毒（ PaCO255mmHg， pH）；值得注意的是 COPD 病人常能耐受 5070mmHg 以上的 PaCO2而沒(méi)有酸中毒，因此決定是否需要機(jī)械通氣的是 pH值而不是 PaCO2 ? 無(wú)效呼吸 ? 呼吸肌疲勞（呼吸頻速伴 PaCO2升高） ? 保護(hù)氣道的需要 ? 上呼吸道梗阻 ? 感染性休克或嚴(yán)重創(chuàng)傷的病人插管指征應(yīng)適當(dāng)放寬 ? 心肺復(fù)蘇 2. 通氣模式 ? A/C（輔助控制通氣）：最常使用的通氣模 式。該模式最大的優(yōu)點(diǎn)在于可以控制氣道壓力（防止氣壓傷）并提供較高的吸氣流速（縮短吸氣時(shí)間，減少內(nèi)源性 PEEP），一般用于 ARDS。但有可能增加心肌缺血的發(fā)生率，對(duì)于高危病人要注意 ? 肺炎導(dǎo)致呼衰：小規(guī)模的研究顯示 NIPPV 可能有益，但失敗率高，不做為常規(guī)推薦 ? 急性肺損傷 /ARDS： NIPPV對(duì)這類(lèi)病人無(wú)效且可能非常有害，會(huì)延誤氣管插管的時(shí)機(jī)。 8. 插管 ? 在操作過(guò)程中始終對(duì)環(huán)甲膜施以壓力以避免誤吸 ? 插管前應(yīng)等待 12分鐘以使肌松藥起效 ? 多種方法確認(rèn)插管所在位置無(wú)誤（直視聲門(mén)，測(cè)定呼氣末 CO2，胸片，聽(tīng)診呼吸音，機(jī)械通氣波形，纖維支氣管鏡等） ? 困難插管：由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師連續(xù)三次試插（注意不是插管而是試插）仍不能成功稱(chēng)為困難插管。這一診斷標(biāo)準(zhǔn)最大的問(wèn)題是敏感性高，而特異性低，會(huì)導(dǎo)致過(guò)度診斷 ? 原因是氣管插管后下呼吸道 的細(xì)菌定植非常常見(jiàn)，定植細(xì)菌不一定是導(dǎo)致 VAP 的致病菌； ICU/MICU病人很多其他肺部病變也會(huì)表現(xiàn)為侵潤(rùn)影，例如肺水腫，肺不張， ARDS等，在影像上無(wú)法與 VAP 區(qū)分 ? 過(guò)度診斷的后果是進(jìn)行不必要的抗生素治療，增加醫(yī)療費(fèi)用和細(xì)菌耐藥 ? 經(jīng)氣管插管吸痰：敏感性高（ 90%）而特異性差（ 50%），因此若經(jīng)氣管插管吸出物的培養(yǎng)為陰性，則 VAP 的可能性很小 ? 新的診斷方法：支氣管肺泡微量灌洗（微量 BAL） ? 使用保護(hù)性導(dǎo)管對(duì)下呼吸道進(jìn)行灌洗 ? 需經(jīng)充分訓(xùn)練的醫(yī)生進(jìn)行這一工作 ? 定量分析：微生物培養(yǎng) 104為陽(yáng)性 4. 治療 ? 如果 VAP 的診斷很明確但還沒(méi)有病原學(xué)資料，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的藥敏情況盡快開(kāi)始廣譜抗生素治療（可咨詢(xún)細(xì)菌室） ? 培養(yǎng)結(jié)果明確后盡快換用窄譜抗生素并進(jìn)行微量 BAL 以指導(dǎo)治療 ? 療程： ? 大多數(shù)致病菌 8天療程和 15 天療程效果一樣，且抗生素使用更少 ? 如果 VAP 的病原是非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌，鮑曼不動(dòng)桿菌和嗜麥芽窄食單孢菌）， 8天療程和 15 天療程效果一樣，但前者復(fù)發(fā)率較高，因此這類(lèi)病人的療程應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng) 5. 預(yù)防 ? 盡早制定脫機(jī)方案并盡快脫機(jī) ? 盡可能減少?gòu)V譜抗生素使用 ? 用硫糖鋁而不是抑酸藥預(yù)防低危病人的應(yīng)激性潰瘍 ? 隔離已經(jīng)感染多藥 耐藥的高危病原體的病人 ? 半臥位（抬高床頭 30 度以上） ? 避免過(guò)度鎮(zhèn)靜 ? 由于 VAP 的致病菌主要來(lái)自于口咽部的分泌物，有條件可考慮持續(xù)聲門(mén)下吸引 ? 醫(yī)務(wù)人員一定要勤洗手！ 晶體液和膠體液 1. 定義 ? 晶體液：水和電解質(zhì)組成的靜脈液體（如 NS、林格氏液（ LR）、5%GNS） ? 膠體液：含有不能透過(guò)膜的大顆粒的靜脈液體（如羥乙基淀粉，白蛋白，血漿等） 2. 白蛋白 ? SAFE研究：這一雙盲 RCT 包括了 7000 例存在低血容量的 ICU病人，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與生理鹽水相比，采用白蛋白擴(kuò)容的病人第 28天的臨床轉(zhuǎn)歸無(wú)明顯差別 ? 這一大樣本的 RCT 得出的 結(jié)論和先前的一系列小樣本研究的薈萃分析結(jié)果矛盾，該分析認(rèn)為對(duì)存在低血容量、燒傷和低白蛋白血癥的重癥病人使用白蛋白增加病死率 ? 研究表明對(duì)于肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的病人可以從白蛋白治療中獲益 ? 白蛋白可能有助于預(yù)防某些病人（如肝硬化）腎功能的惡化 3. 血漿： 在膠體液中擴(kuò)容效果最差，迄今尚未證實(shí)用血漿擴(kuò)容對(duì)病人有益，有時(shí)甚至可能增加病死率 4. 高張鹽水： 可增加心肌收縮力以及靜脈回流，多用于創(chuàng)傷病人，但沒(méi)有證據(jù)表明其可以改善預(yù)后 5. 總結(jié)： 當(dāng) ICU/MICU病人存在低血容量時(shí)，膠體液（包括白蛋白）擴(kuò)容的安全性和晶體液一樣， 前者有助于減輕外周水腫，但對(duì)預(yù)后無(wú)明顯影響，且價(jià)格昂貴，故除非是一些特殊病人（例如腦水腫），膠體擴(kuò)容一般不作為首選 休克病人升壓藥物的初始選擇 1. 總的原則 ? 牢記最重要的首先是補(bǔ)液而不是用升壓藥！特別是對(duì)感染性休克病人更是如此。劑量 120μg/kg/min。否則應(yīng)定時(shí)從中心靜脈導(dǎo)管尖端抽血查混合靜脈血血?dú)? ? 如果已經(jīng)進(jìn)行氣管插管，必要時(shí)予鎮(zhèn)靜和肌松 ? 快速輸注晶體液直至 CVP 達(dá)到 812mmHg ? 監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓 （ MAP）， MAP 目標(biāo)維持在 6590mmHg。右心室后負(fù)荷增加或順應(yīng)性下降的病人，例如嚴(yán)重的三尖瓣返流，肺動(dòng)脈血栓，心包填塞，心肌病和右心室梗塞等都可能造成 CVP 升高的假象。提高吸入氧濃度，隨時(shí)準(zhǔn)備氣管插管 ? CVP 測(cè)量的注意事項(xiàng)： ? CVP 較低往往意味著容量不足，必需迅速大量補(bǔ)液以保證CVP 升至 812cmH2O ? 補(bǔ)液到底需要多快沒(méi)有統(tǒng)一的答案。注意：該藥可引起冠狀動(dòng)脈收縮 4. 對(duì)升壓藥物無(wú)反應(yīng)的頑固性低血壓 ? 腎上腺皮質(zhì)功能不全。有證據(jù)表明去甲腎上腺素可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，提高心肌灌注，可能也有利于改善腸道和腎臟灌注 ? 多巴酚丁胺：興奮 ?受體， 120μg/kg/min。此時(shí)允許 Pplat超過(guò)目標(biāo)值 ? 若 pH，調(diào)低頻率直至病人呼吸頻率 呼吸機(jī)設(shè)定頻率。開(kāi)始 BiPAP 治療前需預(yù)先設(shè)置通氣方式（口鼻面罩或鼻面罩），壓力（例如吸氣壓 /呼氣壓＝ 10/5cmH2O）， FiO2和治療時(shí)間 快速程序氣管插管（ RSI） 1. RSI 是指對(duì)有高度誤吸風(fēng)險(xiǎn)的病人采用麻醉和肌松進(jìn)行快速氣管插管的技術(shù) 2. 實(shí)施 RSI的三個(gè)前提 ? 病人處于非空腹?fàn)顟B(tài)（誤吸風(fēng)險(xiǎn)很高） ? 操作者有能力保護(hù)病人的氣道 ? 操作者具備隨時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇的能力，有搶救設(shè)備，遇到困難時(shí)可及時(shí)找到其他人員協(xié)助 3. 首先明確 是否有插管的指征： 出現(xiàn)以下情況時(shí)考慮插管 ? 呼吸停止 ? 存在氣道梗阻 ? 病人無(wú)法自主保護(hù)氣道（格拉斯哥昏迷評(píng)分（ GCS） 8分），若不插管則無(wú)法進(jìn)行有效通氣 ? 無(wú)法保證氧合 ? 急性 CO2潴留 ? 某些特殊情況下應(yīng)及早氣管插管（如長(zhǎng)距離的轉(zhuǎn)運(yùn)病人，嚴(yán)重的多發(fā)創(chuàng)傷，感染性休克等） 4. 除了插管，還有什么方法能解決氣道 /通氣問(wèn)題？ ? 改