【正文】 （ ALI）（急性起病，雙側(cè)肺侵潤，除外心衰， PaO2/FiO2300）之前就可開始小潮氣量通氣 ? 很多感染性休克的病人發(fā)生或即將發(fā)生 ALI。 ? 記住在應(yīng)用升壓藥物之前要先補液。這些病人存在血管緊張素缺乏，對小劑量的血管緊張素很敏感。一項研究表明在多巴胺 15μg/kg/min仍不能維持血壓時應(yīng)用去甲腎上腺素可以降低病死率。 ? 將 模式設(shè)為 A/C，初始潮氣量為 8ml/kg（ IBW）， 12小時后減為7ml/kg（ IBW），再過 12小時后減為 6ml/kg（ IBW） 6. 平臺壓（ Pplat）的目標值為 ≤30mmHg，應(yīng)調(diào)節(jié)潮氣量以達到這一目標 ? 每 4h 檢查 Pplat 1次，當潮氣量或 PEEP有變化時應(yīng)隨時檢查 ? 若 Pplat30mmHg，調(diào)低潮氣量至 5ml/kg（ IBW），必要時甚至減至 4ml/kg（ IBW） ? 若 Pplat25mmHg且潮氣量 6ml/kg（ IBW），可逐漸增加潮氣量直至 Pplat25mmHg或潮氣量＝ 6ml/kg（ IBW） ? 若病人呼吸窘迫嚴重，在 Pplat≤30mmHg的前提下可將潮氣量調(diào)至 78ml/kg（ IBW） 7. 氧合目標： PaO2 5580mmHg或氧飽和度 88%95%。如果治療有效且病人習慣經(jīng)鼻呼吸，可改成鼻面罩以提高病人的舒適度 ? 有研究表明， NIPPV 前幾個小時病人的反應(yīng)可預示最終療效，因此必須密切觀察病人，及時決定是否改用有創(chuàng)通氣治療 ? CPAP（持續(xù)氣道內(nèi)正壓）：一般用于不伴有 CO2潴留的 Ⅰ 型呼吸衰竭。注意： PS 可以和 SIMV聯(lián)用 ? CPAP（持續(xù)氣道內(nèi)正壓）：在整個呼吸過程中呼吸機保持氣道內(nèi)正壓。 12 次機控呼吸以外病人可以進行自主呼吸，但是除非加用壓力支持，否則病人的自主呼吸將得不到呼吸機的支持。因此，在該模式下若病人自主呼吸過強導致呼吸頻率過快，可能造成呼吸性堿中毒 ? SIMV（同步間歇指令通氣）：該模式下若呼吸頻率設(shè)為 12 次 /分，潮氣量為 700ml，則病人每分鐘至少接受呼吸機 12 次通氣，每次均為 700ml。當病人的呼吸狀況不 穩(wěn)定時不要采用該模式，因為 PS 只能提供部分支持。一般來說應(yīng)在ICU/MICU或急診監(jiān)護病房進行 NIPPV治療 ? 在剛開始治療的幾個小時內(nèi)，為了減少漏氣及克服鼻腔阻力，應(yīng)盡量采用口鼻面罩。因此需給予強鎮(zhèn)靜劑，為避免人機對抗可能還需使用肌松藥 5. 呼吸機參數(shù)的初始設(shè)定 ? 計算理想體重（ IBW）：女性 IBW＝ +（身高（ cm）－ 150）；男性 IBW＝ 50+（身高（ cm）－ 150）。在此之前一定要進行 充分的容量復蘇，在大劑量使用時要注意有無器官灌注不足 ? 去甲腎上腺素：興奮 ?受體，劑量 130μg/min，在此之前先進行充分的容量復蘇。有限的資料表明可以降低感染性休克的病人病死率。透明的薄膜覆料不透氣，容易形成利于細菌生長的微環(huán)境，盡量不用 ? 抗生素局部外 用沒有意義 ? 定期更換中心靜脈導管（無論有無感染征像），并不能預防導管相關(guān)性感染 ? 每日檢查導管周圍傷口 ? 導管相關(guān)性感染的細菌主要來源于切口皮膚局部定植菌（ 50%），但輸液接頭處的污染（ 40%）也很常見，個別情況下細菌可能來自于輸液系統(tǒng)或其他部位感染（ 10%） ? 醫(yī)務(wù)人員勤洗手非常重要 4. 治療 ? 有并發(fā)癥的導管感染（心內(nèi)膜炎，骨髓炎，膿栓形成）需拔除中心靜脈導管，并使用抗生素治療 46周（骨髓炎治療 68周） ? 無并發(fā)癥的導管感染： 病原體 中心靜脈導管 抗生素療程 注意事項 金黃色葡萄球菌 拔除 14 天 強烈建議TEE，若陽性，抗生素療程 46周 革蘭氏陰性桿菌 拔除 1014 天 注意檢查是否輸液系統(tǒng)內(nèi)部污染 念珠菌屬 拔除 距最后 1次 血培養(yǎng)陽性14 天 表皮葡萄球菌 若拔除 57天 如保留 1014 天 TEE：經(jīng)食道心臟超聲 感染性休克的診治 1. 對于感染性休克的病人，特別是住院病人，早期治療完全可以改善病人的預后 2. 為了讓病人得到更好的預后，必須迅速行動并保持清晰的思路 3. 診治策略 ? 第一步：病人真的是感染性休克嗎？ ? 必須明確病人是否存在某個感染灶，或高度懷疑感染（例如免疫抑制的病人新出現(xiàn)發(fā)熱） ? 至少符合全身炎癥反應(yīng)綜合征（ SIRS） 4條標準中的 2條（體溫 38℃ 或 36℃ ；心率 90 次 /分；呼吸頻率 20 次 /分或動脈PaCO232mmHg； WBC120xx/mm3，或 4000/mm3，或桿狀核 10%） ? 注意血乳酸是否 4mmol/l或經(jīng) 12升的 NS 補液后平均動脈壓始終 65mmHg ? 第二步：明確病人已經(jīng)或?qū)⒁l(fā)生感染性休克，迅速行動起來 ? 盡早給予廣譜抗生素治療（初始劑量不要過于保守） ? 為降低呼吸做功，減少氧耗，氣管插管的指征要放寬 ? 置入中心靜脈導管（頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈導管是必需的）充分補液，感染性休克的病人在前 24小時常常需要補充 10000ml的液體，甚至更多 ? 置入動脈導管以精確地連續(xù)監(jiān)測血壓 ? 將病人轉(zhuǎn)入 ICU/MICU，若暫時不能去 ICU/MICU，也要保證有足夠的護理和血流動力學監(jiān)護 ? 第三步：血流動力學處理 ? 按全身性感染的早期目標指導治療流程處理。若病人已經(jīng)發(fā)展為 ALI，按 ARDS 診療流程處理 ? 需警惕通氣不足導致呼吸性酸中毒的可能 ? 感染性休克合并 ARDS 的病人發(fā)生頑固性低氧怎么辦？ ? 首先確認你是在按 ARDS 流程進行治療 ? 其次要知道目標只是要將 PaO2提高至 55mmHg ? 如果病人還是低氧，依次考慮以下措施：增加 PEEP（不要影響血壓）； “肺復張 ”（間斷地給予高 PEEP 以復張更多的肺泡）；放寬應(yīng)用肌松藥的指征； 俯臥位通氣；胸片檢查除外肺不張，氣胸，大量胸水等 ? 機械通氣出現(xiàn)問題怎么辦？ ? 記住查血氣和胸片 ? 檢查氣道峰壓和平臺壓（見 機械通氣的常見問題 ） ? 第六步：酸堿平衡 ? 升壓藥物在酸中毒時無法起效 ? 考慮增加通氣量以排出 CO2改善 pH值 ? 減少輸注 NS 以避免容量復蘇后酸中毒（見上） ? 全身性感染時盡量不要用碳酸氫鈉，只有在腎功能衰竭時才用 ? 嚴重代謝性酸中毒往往是灌注不足造成，應(yīng)努力改善血流動力學指標 ? 如果仍不能糾正酸中毒，應(yīng)盡快開始床旁血液濾過（ CVVH） ? 第七步：糖皮質(zhì)激素在感染性休克中的應(yīng)用 ? 第八步：凝血問題（ DIC，血 小板減少等）