【正文】 期先用，對過期、不適用藥品及時妥善處理，有控制措施和記錄。藥劑科 39) 有藥品質量管理相關制度和藥品質量報告途徑與流程。院感37) 有康復患者及家屬滿意度評價的制度與流程，并組織實施。院感35) 有完善的感染性疾病科各項規(guī)章制度與流程、崗位職責，并執(zhí)行。新建醫(yī)務科33) 有手術中用血的相關制度與流程，手術用血有嚴格的指征。病理科31) 有術后患者管理相關制度與流程。手術室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。新建醫(yī)務科29) 有急診手術管理的相關制度與流程。修訂醫(yī)務科27) 執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）”，（肺癌、肝癌、宮頸癌、乳癌、食管癌、結直腸癌、胃癌、胰腺癌）有配套執(zhí)行制度與流程。新建醫(yī)務科 24) 有院內會診管理相關制度與流程，包括：會診醫(yī)師資質與責任、會診時限、新建醫(yī)務科信息科 25)會診記錄書寫要求，并落實。新建醫(yī)務科信息科22) 建立不以處罰為原則的主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。護理部20) 有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務人員報告。新建醫(yī)務科18) 有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關制度、處置預案與工作流程。新建醫(yī)務科護理部信息科16) 有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。新建醫(yī)務科15) 有手術部位識別標示相關制度與流程。新建醫(yī)務科14) 有臨床危急值報告制度及流程。新建醫(yī)務科和護理部12) 有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關制度與流程。修訂醫(yī)務科9) 有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，新建醫(yī)務科10) 患者轉科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉接。新建醫(yī)務科7) 在職能部門組織下，醫(yī)院應建立與實施雙向轉診制度與流程。制度與流程規(guī)定危重患者應先行搶救。新建醫(yī)務科5) 有對員工進行服務流程（留觀、入院、出院、轉科、轉院）培訓的相關制度并執(zhí)行，當服務流程變更時對相關人員進行再培訓。新建醫(yī)務科 3) 有急診留觀患者的管理制度與流程。第一篇：二甲醫(yī)院評審80個醫(yī)院流程80個醫(yī)院流程1) 有向衛(wèi)生行政部門報送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程。行政辦公室2) 有預約診療工作制度和規(guī)范流程。新建醫(yī)務科4) 執(zhí)行留觀、入院、出院、轉科、轉院制度，并有相應的服務流程。新建醫(yī)務科6) 有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。制度與流程規(guī)定危重患者及時辦理入院手續(xù)。新建醫(yī)務科8) 有投訴管理相關制度及明確的處理流程。新建醫(yī)務科和護理部11) 對重點患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。新建醫(yī)務科13) 有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點都必須持續(xù)地履行“只有在緊急搶救情況下方可使用口頭臨時醫(yī)囑的相關制度與流程”。包括重要的檢查（驗）結果等報告的范圍。對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。修訂醫(yī)務科17) 有臨床危急值報告制度與工作流程。護理部19) 有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。新建醫(yī)務科信息科 21) 針對主要醫(yī)療風險制定相應的制度、流程、預案或規(guī)范，嚴格落實，防范不良事件的發(fā)生。（詳見 標準條款要求）新建醫(yī)務科信息科23) 有針對醫(yī)療風險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預案等進行培訓的計劃并實施。新建醫(yī)務科26) 有醫(yī)師外出會診管理的制度與流程。新建醫(yī)務科 28) 有重大手術（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程。新建醫(yī)務科30) 對手術后（腫瘤）標本的病理學檢查有明確的規(guī)定與流程。相關人員知曉上述制度及流程。新建醫(yī)務科護理部32) 有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。輸血科（血庫）34) 依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，完善感染管理相關的制度、流程、崗位職責、診療規(guī)范等。院感36) 根據(jù)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法》、《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范（試行）》制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測報告的制度與流程?？祻涂?8) 有藥品采購供應管理制度與流程，有固定的供藥渠道，由藥劑科門統(tǒng)一采購供應。藥劑科40) 有藥品效期管理相關制度與處理流程。藥劑科41) 有存放于急診科、病房（區(qū)）急救室（車）、手術室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領用、補充流程。藥劑科 43) 有實驗室安全管理制度和流程。檢驗科44) 開展安全制度與流程管理培訓，相關人員知曉本崗位的履職要求。病理科46) 有病理診斷報告補充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序：（1）病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)非原則性的問題，可以補充報告的形式進行修改。（3）每一份補充或更改的病理報告均遵循了病理報告補充或更改的制度與審核批準流程，并需在病理檔案中有完整記錄。病理科47) 對細胞學篩查與細胞學診斷有相關的制度與流程：（1）核對申請單與涂片是否相符。（3）細胞學篩查工作由具有資質的篩查人員進行，由病理醫(yī)師復審簽字發(fā)出。病理科48) 有院際或遠程病理切片會診的相關制度與流程，相關人員均知曉。病理科50) 相關人員知曉本崗位相關制度與流程。病理科52) 有病理醫(yī)師承擔標本的檢查和取材的相關制度與流程。影像科54) 有臨床輸血相關具體制度與規(guī)范：（1）有輸血不良反應處理規(guī)范。（3）有用血申請流程，用血流程和輸血管理流程。血庫55) 輸血科和各臨床科室（如各手術科室、急診科等主要用血部門）按照制度和流程要求，共同落實輸血管理相關制度。血庫57) 當引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時，要有通知血站并隨訪的制度與流程。血庫 58) 科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。血庫 59)