【正文】 舒適的體位，患肢保持功能位。3）進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。主管護(hù)師：皮膚完整性受損的危險：相關(guān)因素：與軀體活動障礙、營養(yǎng)不良、尿、便失禁、長期臥床有關(guān) 護(hù)理措施：1）睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。希望通過這次查房，我們共同提高該病的醫(yī)學(xué)相關(guān)知識，共同探討預(yù)防該病的措施及方法，及早若發(fā)現(xiàn)時間窗提高治愈率，降低死亡率及致殘率下面由責(zé)任護(hù)士劉艷榮匯報簡要病史。第三篇：護(hù)理業(yè)務(wù)查房記齊護(hù)士長:今天我們選擇的是一例腦梗塞病例，雖然腦梗塞是我科的常見病，但是其并發(fā)癥多，死亡率、致殘率高。希望下次改進(jìn)。健康指導(dǎo) 告知病人和家屬經(jīng)常保持外耳清潔，勿用手自行擠壓瘺管，避免化膿感染。給予半流質(zhì)飲食12天。宋娜護(hù)士：先天性耳前瘺管的護(hù)理措施合并感染時，可按醫(yī)囑指導(dǎo)病人使用抗生素（注意有無過敏反應(yīng)）膿腫需切開排膿時，應(yīng)向病人說明病情，及手術(shù)必要性，以消除其緊張心理，并做好傷口引流與更換如需做耳前瘺管切除術(shù)，應(yīng)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，并向病人及家屬說明手術(shù)目的和過程以及術(shù)后會遺留瘢痕，做好心理護(hù)理。深淺、長短不一，常身日耳廓軟骨內(nèi)，可呈分枝狀，官腔壁為復(fù)層扁平上皮，具有毛囊，汗腺，皮脂腺等，擠壓時有少量白色粘稠性或干酪樣分泌物從管口溢出?！偨Y(jié)講評：護(hù)理部、上級資深護(hù)士、護(hù)士長（查房指導(dǎo)性發(fā)言）： 如：、有無遺漏、準(zhǔn)確、恰當(dāng) 記錄： 第二篇：護(hù)理業(yè)務(wù)查房護(hù)理業(yè)務(wù)查房時間：2012年11月30日1參加人員：主查人：劉艷秋記錄人：裴慧床號：姓名：王子俊診斷：先天性耳前瘺管并感染（雙）分管護(hù)士孟雪介紹病情：患兒，男，5歲1個月，因雙側(cè)耳前紅腫2月余來院就診，門診以“先天性耳前瘺管并感染（雙）”于2012年11月19日收入院，入院后行一級護(hù)理，留陪人，普通飲食。②專科查體：查體后小結(jié)突出的陽性體征 提問及討論：疾病的相關(guān)知識疑難或不妥的護(hù)理問題及護(hù)理措施提出本?？茋鴥?nèi)、外的護(hù)理進(jìn)展情況，要有前瞻性。運(yùn)用四診（望、聞、問、切）、①基本查體：四測情況（輔助人員完成四測及記錄），針對患者現(xiàn)癥體查：神志，精神，貧血貌，四肢不溫，口唇發(fā)紺，稍活動后胸悶，氣促，夜間不能平臥，陣發(fā)性呼吸困難，稍咳嗽少痰，全身乏力，無腹脹，納食一般，夜寐差，大便12次/天，質(zhì)稀，小便少，腰骶部以下（陰囊、雙下肢重度凹陷性水腫，雙肺呼吸音低，可聞及大量濕羅音，心前區(qū)無隆起，觸診無震顫，心界向右擴(kuò)大，心率80次/分，心率不齊，雙上肢肌力正常，雙下肢肌力4級（等情況是否有好轉(zhuǎn)），查：舌質(zhì)，苔，脈。查看患者：（由主查人查體，指定人記錄）與患者溝通，取得患者的配合。護(hù)理難點(diǎn)患者依從性差：極為不配合，喜長時間坐立，拒絕使用陰囊托帶，導(dǎo)致陰囊處水腫加重。護(hù)理評價效果患者生命體征平穩(wěn)，胸悶氣促癥狀較前緩解、咳嗽減輕、雙下肢水腫較前減輕，無皮膚破損。指導(dǎo)患者撮谷道以提升中氣，調(diào)節(jié)腸道功能。痰液護(hù)理做到濕、翻、咳、拍，叩擊背部（拍）時沿脊椎兩側(cè)的膀胱經(jīng)由下往上，由外至內(nèi)叩拍，促進(jìn)痰液松動脫落有效排痰。四、咳嗽、有痰飲食以化痰的食物如山楂、黃瓜等，忌食寒涼水果如：李子、柿子。取半臥位，指導(dǎo)患者腹式呼吸，及縮唇呼吸，鍛煉肺功能。燙熨療法：蔥白、干姜搗爛為泥，熱敷腰腹部。觀察水腫的部位、性質(zhì)、準(zhǔn)確記錄24小時尿量。使局部氣血流暢以減輕水腫。每日按揉35次，重點(diǎn)按揉耳甲腔。控制輸液速度及液體的入量，使用西地蘭及硝普鈉時，速度要慢。搶救設(shè)備處于備用狀態(tài)，靜脈留置，以備搶救之需。西醫(yī)治療? 頭孢地嗪:抗感染? 呋塞米+多巴胺組：利尿升壓 ? 氨溴索：止咳化痰? 低分子肝素鈉：抗血小板凝集 癥候要點(diǎn)宗氣不足，心脈瘀阻，血脈不足，心失濡養(yǎng)，四肢不溫，肢體水腫，兼有脾腎陽虛，水濕不化：稍活動后胸悶，氣促，夜間不能平臥，陣發(fā)性呼吸困難，稍咳嗽少痰，腰骶部以下（陰囊，雙下肢）重度凹陷性水腫，舌質(zhì)淡嫩，苔薄黃，脈沉細(xì)。陽性指標(biāo)：胸部CT：右側(cè)胸腔積液，右下肺壓迫性不張，心臟擴(kuò)大，冠脈及主動脈鈣化灶。既往史：既往有鼻出血，與岳陽市中醫(yī)院行“鼻內(nèi)出血窺鏡下探查+篩動脈結(jié)扎術(shù)”，既往有貧血、血小板減低、低蛋白血癥、腔隙性腦梗塞、腎功能不全、甲狀腺功能亢進(jìn)。舉例： 病情介紹：患者，彭根炎，男性，83歲，因反復(fù)胸悶氣促五年余，再發(fā)加重伴雙下肢水腫1月于2016年0418由門診以“冠心病”收住入我院心血管內(nèi)科?；颊咭话闱闆r(床號，姓名，性別，年齡，診斷，入院時間，手術(shù)情況)簡要病歷：運(yùn)用四診(望，聞，問，切)收集的有關(guān)資料，癥狀和體征，通過分析辨清病因，病位，病性以及邪正的關(guān)系，中西醫(yī)診斷 輔助檢查的結(jié)果（陽性）治療方案，使用的中西醫(yī)藥物施護(hù)是在辨證的基礎(chǔ)上，確立相應(yīng)的施護(hù)原則和方法。第一篇：護(hù)理業(yè)務(wù)查房護(hù) 理 業(yè) 務(wù) 查 房病種：（對危重患者、大手術(shù)患者、存在或潛在壓瘡患者（壓瘡評分超過標(biāo)準(zhǔn)的患者，院外帶入Ⅱ以上的壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡）、診斷未明確或護(hù)理效果不佳的患者、存在安全隱患的患者）查房日期： 主查人： 責(zé)任護(hù)士：參加人員：護(hù)理部成員、科護(hù)士長、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士、科室護(hù)理人員等 主查人說明查房目的。責(zé)任護(hù)士報告病歷（多媒體課件）。采取的護(hù)理措施（具體，可操作性），達(dá)到的護(hù)理效果（明顯）及商需要解決的護(hù)理診斷/問題?，F(xiàn)癥見：患者神志清楚，精神差，貧血貌，四肢不溫，口唇發(fā)紺，稍活動后胸悶，氣促，夜間不能平臥，陣發(fā)性呼吸困難，稍咳嗽少痰，全身乏力，無腹脹，納食一般，夜寐差，大便12次/天，質(zhì)稀，小便少，腰骶部以下（陰囊、雙下肢重度凹陷性水腫，雙肺呼吸音低，可聞及大量濕羅音，心前區(qū)無隆起，觸診無震顫，心界向右擴(kuò)大，心率80次/分，心率不齊，雙上肢肌力正常，雙下肢肌力4級，查：舌質(zhì)淡嫩，苔薄黃，脈沉細(xì)。否認(rèn)糖尿病，有磺胺藥過敏史。陰囊彩超：雙側(cè)睪丸鞘膜腔積液 尿酸：690umol/L 中醫(yī)診斷：心衰病(脾腎陽虛，水濕內(nèi)停)西醫(yī)診斷：（缺血性心肌病）房顫心功能IV級 ?肺源性心臟病胸腔積液 ? ? 中醫(yī)治療? 湯劑以溫陽益氣，利水消腫為法，以升陷湯合苓桂術(shù)甘湯加減。癥狀/癥候施護(hù)一、活動后胸悶、氣促觀察患者胸悶癥狀發(fā)生部位，性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及用藥效果，觀察有無面色蒼白，冷汗淋漓，四肢厥冷等心陽暴脫的表現(xiàn)絕對臥床休息，減少下床活動，避免氣血耗損，給予氧氣吸入，21小時陪人陪伴，加床欄，防跌倒，做好跌到風(fēng)險評估。做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理。遵醫(yī)囑選用中醫(yī)護(hù)理特色技術(shù)：耳穴壓豆：取主穴：神門、心；配穴：交感、腎、小腸。二、腰骶部以下（陰囊、雙下肢）重度凹陷性水腫注意保暖，出汗后避風(fēng)，以防風(fēng)寒內(nèi)閉，加重水腫保持皮膚的清潔干燥，避免擦傷和受壓，修剪指甲，避免抓傷皮膚，水腫的陰囊用棉墊及柔軟的毛巾托起，抬高雙下肢。水腫嚴(yán)重期要低鹽或無鹽飲食，適當(dāng)給冬瓜皮熬水代茶飲、薏仁粥等利水消腫之品。遵醫(yī)囑選用中醫(yī)護(hù)理特色技術(shù)：艾灸：足三里、氣海、關(guān)元等穴位等溫陽扶正。三、陣發(fā)性呼吸困難選用向陽溫暖的房間，保持病房空氣清新，定時開窗通風(fēng)，避免刺激性的氣體的吸入。觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及紫癜狀態(tài)發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。以免促濕生痰。五、大便次數(shù)多飲食避免辛辣生冷，忌食隔夜食品。逆時針按摩腹部或按揉天樞、中脘、足三里等穴位。大便次數(shù)減少，夜寐較前轉(zhuǎn)好?；颊呦灿湍佇晾敝罚幌睬宓谖?。針對患者癥候/癥狀詢問患者目前的情況。了解患者現(xiàn)存或潛在的問題。新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的推廣。定于2012年11月21日8:00在全麻下行雙側(cè)耳前瘺管切開引流術(shù)，手術(shù)順利結(jié)束，術(shù)后病情穩(wěn)定，現(xiàn)已出院裴慧護(hù)士：本次查房的目的是掌握先天性耳前瘺管的臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施，邱坤護(hù)士：先天性耳前瘺管的臨床表現(xiàn)：瘺管多為單側(cè)性，也可為雙側(cè)，耳前瘺管口多位于耳輪腳前，另一端為盲管。平時無癥狀，繼發(fā)感染時出現(xiàn)局部腫或膿腫，破潰后則形成膿瘺或瘢痕。術(shù)后取平臥位或健側(cè)臥位，臥床休息一天。需及時換藥，保持敷料干燥及傷口清潔，促進(jìn)其早期愈合。劉艷秋護(hù)士長總結(jié)：此次查房準(zhǔn)備不充分，護(hù)理查房有利于增加知識更全面的了解病情。另外可以去網(wǎng)上搜索一些比較先進(jìn)的知識。但若能及時發(fā)現(xiàn)，超早期溶栓，可提高治愈率，降低死亡率及致殘率。責(zé)任護(hù)士劉艷榮介紹病情： 齊護(hù)士長：下面請大家針對病人的情況談?wù)劜∪爽F(xiàn)在可能存在的護(hù)理問題和護(hù)理措施。2）加強(qiáng)翻身拍背2小時一次，適當(dāng)按摩骨隆突處。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。6）靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護(hù)。馮志華護(hù)師：感染的危險 相關(guān)因素：于留臵尿管、長期臥床咳痰無力有關(guān)護(hù)理措施：1）妥善固定留臵導(dǎo)尿管，保證其有效引流。3）指導(dǎo)家屬