護(hù)理業(yè)務(wù)查房2-展示頁(yè)
2025-03-03 08:26本頁(yè)面
【正文】 心。 。 護(hù)理診斷及護(hù)理措施 一 .焦慮：與住院及需接受的診治有關(guān)。 202381更改化療方案：予卡鉑 +環(huán)磷酰胺方案治療）。 3.（術(shù)后）予三代抗生素頭孢米諾鈉 注，預(yù)防感染及補(bǔ)液對(duì)癥治療。 腫瘤五項(xiàng)提示：糖類(lèi)抗原 199示： 與內(nèi)膜癌相關(guān) 心電圖、胸片提示： 未見(jiàn)異常 治療醫(yī)囑 1 （術(shù)前）因患者陰道出血時(shí)間較長(zhǎng)，予奧硝唑及阿莫西林口服預(yù)防感染治療；麻仁軟膠囊潤(rùn)腸通便。ＣＴ示：子宮增大，其內(nèi)密度不均，心包積液。 病歷摘要 輔助檢查結(jié)果 2023 7 8 盆腔彩超提示：子宮增大 ，子宮肌瘤，內(nèi)膜情況結(jié)合臨床。雙附件區(qū)未觸及異常。穹窿變淺，無(wú)觸痛?，F(xiàn)有 2女，末次妊娠時(shí)間 1990年， 已行絕育術(shù)。 婚姻史：結(jié)婚年齡 20歲，愛(ài)人身體健康。 家族史：否認(rèn)父母有血液病，高血壓病，糖 尿病等，否認(rèn)家族成員有傳染性疾病， 遺傳性疾病，癌，瘤等病史。 病歷摘要 既往史： 1991年于某縣衛(wèi)生院行絕育術(shù)， 2天前于我院查體發(fā)現(xiàn)乙肝小三陽(yáng)否認(rèn) 結(jié)核高血壓糖尿病腎病病史，否認(rèn)外 傷，輸血史及藥物過(guò)敏史。今日門(mén)診以子宮內(nèi)膜癌收入院。 2023628我院宮腔鏡檢查示：子宮粘膜下肌瘤 I型可能，子宮內(nèi)膜不典型增生可能。 護(hù)理業(yè)務(wù)查房 子宮內(nèi)膜癌 一 .查房目標(biāo) 二 .病例分析 三 .護(hù)理要點(diǎn)分析 四 .擬提問(wèn)題 一 .查房目標(biāo) ? ? （常規(guī) 宣教 基本知識(shí)等） ? 二 .病例分析 一 . 一般資料 ? 姓名：張一 性別：女 ? 年齡： 54歲 民族；漢族 ? 婚姻：已婚 住院號(hào)： 190803 ? 出生地：河北省某縣 ? 職業(yè)：無(wú) ? 入院時(shí)間： 202378 ? 出院時(shí)間： 202389 病歷摘要 二 .主訴 患者 2年前無(wú)誘因出現(xiàn)陰道排液，淡黃色，無(wú)異味，每日需更換會(huì)陰墊 34次（完全浸透），未診治。 4個(gè)月前無(wú)誘因出現(xiàn)間斷陰道出血，色鮮紅，多時(shí)如經(jīng)量，少時(shí)淋漓，偶感下腹墜脹不適，無(wú)發(fā)熱，無(wú)同房后出血。 202377診刮病理：（宮腔刮出物，活檢）透明細(xì)胞癌（宮頸刮出物，活檢）變性壞死組織，及少許內(nèi)膜腺體。 患者自發(fā)病以來(lái)，精神好，飲食、睡眠可，小便正常，大便干結(jié)，體重?zé)o減輕。 個(gè)人史：生于原籍，未到疫區(qū)，生活規(guī)律， 無(wú)毒物接觸史，無(wú)煙酒嗜好。 病歷摘要 月經(jīng)史：初潮 13歲，經(jīng)期 7天，周期 30天，月 經(jīng)量中等；痛經(jīng)；末次月經(jīng) 2023年 05月 29日。 生育史：妊 3次，足月產(chǎn) 3次，早產(chǎn) 0次，足月死胎 一次。 病歷摘要 一 .一般檢查 入院時(shí)測(cè) ℃ P 78次 /分 R 17次 /分 BP130/80mmhg. 二 .專(zhuān)科檢查 老年式外陰，陰道通暢，粘膜無(wú)充血，宮頸光滑，萎縮，質(zhì)韌無(wú)舉擺痛。宮體前位，增大如孕 9周，質(zhì)中，界清，活動(dòng)好無(wú)壓痛。三合診：宮旁未觸及增厚，無(wú)觸痛。Ｌ CT提示宮頸輕度發(fā)炎。故請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診，考慮目前心功能正常，注意術(shù)中術(shù)后心電監(jiān)測(cè)；注意靜脈補(bǔ)液速度。 2. (術(shù)日 )行手術(shù)根治術(shù) 經(jīng)腹筋膜外全子宮 +雙附件切除 +盆腔淋巴結(jié)清除 +大網(wǎng)膜切除 +闌尾切除術(shù)。 4. 化療（ 2023725行紫杉醇 +卡鉑方案化療，輸入紫衫醇 10分鐘后，發(fā)生急性過(guò)敏性休克，在麻醉科主任和內(nèi)科主任的協(xié)助下?lián)尵瘸晒Α? 三 .護(hù)理要點(diǎn)分析 ? 分析病人所出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題是否已經(jīng)采取相應(yīng)的護(hù)理措施，及護(hù)理措施是否切合實(shí)際，能否解決病人的問(wèn)題，是否收到滿(mǎn)意的效果，健康宣教是否到位。 、舒適的環(huán)境。 ,解除其疑慮 ,緩解其不安情緒 ,使病人能以積極態(tài) 度接受診治過(guò)程。 二 .知識(shí)缺乏：與缺乏子宮內(nèi)膜癌相關(guān)知識(shí)有關(guān)。 ２ .指導(dǎo)患者提高自我保健意識(shí)。如不 能自行排尿，應(yīng)及時(shí)予相應(yīng)處理。 護(hù)理診斷及護(hù)理措施 五 .疼痛 ：與術(shù)后傷口疼痛有關(guān) ； ２ .指導(dǎo)病人分散注意力； ３ .觀察病人
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