【正文】 計(jì)中）；③微生物標(biāo)本送檢率提高，尤其是血標(biāo)本送檢率升高，2011（19月份）%，比2010年（%）（P＜）；④住院醫(yī)師培訓(xùn)內(nèi)容很受歡迎。這對提高我院醫(yī)生感控知識，掌握最近抗菌藥物規(guī)范使用信息很有幫助，并對我院進(jìn)一步深入開展抗菌藥物專項(xiàng)整治具有重要意義。培訓(xùn)及專題講座10月26日，我科邀請ICU江榮林主任、大外科李寧主任分別進(jìn)行題為《抗菌藥物臨床應(yīng)用原則》和《圍術(shù)期抗菌藥物使用規(guī)范》的培訓(xùn)講座，全院各醫(yī)療組均派人參加了培訓(xùn)。2011年清潔、清潔污染手術(shù)切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥使用率為100%，%，%，術(shù)后用藥療程≤%，≤48h的占25%，≤72h的占45%。（三）開展抗菌藥物專項(xiàng)整治，臨床使用初顯成效為認(rèn)真貫徹《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》，進(jìn)一步落實(shí)我院《2011年浙江省中醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案》（浙中院字〔2011〕96號）文件精神，加強(qiáng)我院抗菌藥物管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，我科制定了《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治的考核方案（草案）》，成立抗菌藥物臨床應(yīng)用評價(jià)考核小組成員，明確獎(jiǎng)罰措施，切實(shí)保證抗生素專項(xiàng)整治有效有序進(jìn)行。呂院長對本次比賽給予了高度肯定。決賽于9月26日在多功能廳隆重舉行。8月15日至19日進(jìn)行了初賽，共分五組，32位選手中有17為選手進(jìn)入了半決賽。全院共有32位初、中級醫(yī)師報(bào)名參加本次比賽。（二）開展感染病例演講比賽，感染無處不在，感控就無處不在8月份，在80周年院慶之際，為進(jìn)一步加強(qiáng)我院抗生素臨床應(yīng)用規(guī)范管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，我科組織了以“抗生素的應(yīng)用——正確而及時(shí)”為主題的感染病例演講比賽。在活動(dòng)啟動(dòng)儀式上，醫(yī)院院長呂賓率領(lǐng)醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)班子和全體中層干部鄭重地在“我承諾，在診療過程中遵守手衛(wèi)生規(guī)范”承諾書上簽字。三、院感控制任重道遠(yuǎn)，堅(jiān)持改革創(chuàng)新無終點(diǎn)（一）開展“手衛(wèi)生宣傳月”活動(dòng)，院感控制行勝于言為貫徹落實(shí)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，我科于2011年2月至3月在全院開展了以“感染控制，‘手’當(dāng)其沖”為主題的手衛(wèi)生宣傳月活動(dòng)，評出了3個(gè)集體獎(jiǎng)項(xiàng)和6個(gè)“手衛(wèi)生之星”。門診樓改建后統(tǒng)一安裝了紫外線燈管。（四）加強(qiáng)建筑衛(wèi)生學(xué)監(jiān)管，保證重點(diǎn)部門合理布局5月中旬我院消毒供應(yīng)室進(jìn)行改造，消毒、滅菌物品統(tǒng)一送至浙大醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院消毒供應(yīng)中心進(jìn)行消毒、滅菌。目前據(jù)22病區(qū)護(hù)士長反應(yīng)，改造后的治療車操作方便，使用情況良好，無一針刺傷事故。為節(jié)約從病房到處置間來回跑動(dòng)時(shí)間，在后勤保障部門配合下，在治療車上新增了一個(gè)10L的醫(yī)療垃圾桶和小型利器盒。一般我院針刺傷的發(fā)生頻率在 ≤，而89月針刺傷發(fā)生頻率為 5例/月，增加了3倍多。（三）加強(qiáng)職業(yè)暴露管理，為個(gè)人防護(hù)保駕護(hù)航制定醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度并有相關(guān)措施，基本措施包括：手部衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、著裝防護(hù)等等；在日常醫(yī)療活動(dòng)中，根據(jù)各科室工作特點(diǎn)提供相應(yīng)的防護(hù)用品，如口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、防水圍裙、隔離衣、防護(hù)服等，以保證醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。并對工勤人員進(jìn)行培訓(xùn)，使我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運(yùn)送、交接等做到規(guī)范管理，嚴(yán)防因醫(yī)療廢物管理不善引起感染暴發(fā)。（二）加強(qiáng)醫(yī)療廢棄物管理，杜絕交叉感染我科今年不斷完善醫(yī)療廢棄物處置的各項(xiàng)規(guī)章制度，明確各類人員職責(zé)，落實(shí)責(zé)任制。為此，6月份開始我科組織相關(guān)醫(yī)護(hù)人員成立了內(nèi)鏡和器械的清洗和消毒小組，每季度檢查、培訓(xùn)，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。不斷完善消毒隔離措施與護(hù)理部、后勤保障部合作，在等級醫(yī)院評審前對針灸科、口腔科、血透室、重癥監(jiān)護(hù)室、發(fā)熱門診和腸道門診等重點(diǎn)部門和科室的消毒隔離措施進(jìn)行整改（如針灸科施行消毒棉球一部位一用，取消目前碘酒瓶不經(jīng)消毒，反復(fù)利用，建議領(lǐng)取一次性復(fù)合碘溶液（50ml)等措施）成效顯著，并在后續(xù)實(shí)際操作中得到不斷改進(jìn)。每周對壓力蒸汽滅菌器進(jìn)行生物監(jiān)測，每月對手術(shù)室、口腔科和內(nèi)鏡室等重點(diǎn)科室的空氣、物體表面、無菌物品、滅菌劑等進(jìn)行監(jiān)測，每季度對重點(diǎn)科室醫(yī)務(wù)人員手以及消毒物品和消毒劑進(jìn)行監(jiān)測。（2）Ⅰ類切口感染率監(jiān)測1～10月共監(jiān)測Ⅰ類切口手術(shù)215例，發(fā)生手術(shù)切口部位感染一例，Ⅰ%?！? ‰，‰。（2）下半年：11月份開展橫斷面調(diào)查按照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染管理監(jiān)測規(guī)范》及浙江省醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心的要求，我科于11月30日在全院范圍內(nèi)開展了醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，目前數(shù)據(jù)正在錄入和統(tǒng)計(jì)過程中。我科定期檢查制度落實(shí)情況，充分發(fā)揮制度的制約作用，使各項(xiàng)工作落到實(shí)處。（二）完善管理制度，促進(jìn)各項(xiàng)工作有效落實(shí)以三甲等級醫(yī)院評審為契機(jī)，院感科對原有制度進(jìn)行不斷改進(jìn)和完善，于2011年2月修訂完成《浙江省中醫(yī)院醫(yī)院感染管理制度（第二版）》，并下發(fā)每個(gè)臨床科室供全院醫(yī)務(wù)人員參閱。院感科受分管院長直接領(lǐng)導(dǎo)，制定各階層工作制度，各司其職。一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，完善管理制度（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，確保醫(yī)院感染管理工作順利開展認(rèn)真貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》，隨人員更新調(diào)整醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員。今年是承前啟后、繼往開來的一年。今年是充滿挑戰(zhàn)、催人奮進(jìn)的一年。今年是完成任務(wù)交接、工作磨合、平穩(wěn)過渡的關(guān)鍵一年。第一篇：三甲醫(yī)院復(fù)審工作匯報(bào)三甲醫(yī)院復(fù)審工作匯報(bào)2011年對于院感科來說是難忘的一年。第一，人員的新老交替，兩名新員工入職。第二，我院以優(yōu)異的成績順利通過三級甲等醫(yī)院評審，院感科的工作也得到了評審專家的一致認(rèn)可。第三、我院迎來80周年華誕，全院上下無不歡欣鼓舞。我科根據(jù)浙江省中醫(yī)院2011年全年工作部署安排，在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)和大力支持下，在相關(guān)臨床和職能部門的積極配合下，今年院感科緊緊圍繞“精誠仁和”的院訓(xùn)精神，以病人為中心，堅(jiān)持常規(guī)工作不放松，堅(jiān)持改革創(chuàng)新無終點(diǎn)，采用多種形式，開展了以下一些工作，現(xiàn)簡要總結(jié)如下。完善醫(yī)院感染管理組織三級體系，三級體系由醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科和臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組組成。落實(shí)三級會(huì)議制度，包括①醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議，針對醫(yī)院實(shí)際情況以及存在的問題制定切實(shí)可行的管理方案；②臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組會(huì)議，討論相關(guān)方案的實(shí)施方法，信息反饋及相關(guān)感控知識培訓(xùn)；③醫(yī)院感染管理科周例會(huì)，布置本周工作任務(wù)并總結(jié)上周工作完成情況。本《制度》包含全部涉及院感的規(guī)章制度，包括消毒隔離制度，職業(yè)暴露防護(hù)制度，重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室管理制度，醫(yī)療廢棄物管理制度，抗菌藥物臨床使用規(guī)范和突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案等制度。二、醫(yī)療安全警鐘長鳴，堅(jiān)持常規(guī)工作不放松（一）加強(qiáng)日常監(jiān)測力度，提高數(shù)據(jù)分析準(zhǔn)確性 1 醫(yī)院感染發(fā)生率監(jiān)測（1）上半年：1～6月份采用前瞻性監(jiān)測1～6月份出院患者共16759 例，院內(nèi)感染701 例，%，與去年相比（去年共監(jiān)測出院病人27987例，%）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P﹤。2 目標(biāo)性監(jiān)測（1）ICU導(dǎo)管相關(guān)性感染監(jiān)測1～10月，ICU患者日醫(yī)院感染（例次）‰，其中與尿道插管相關(guān)的泌尿道感染發(fā)病率（CRSUTI）‰，與動(dòng)靜脈插管相關(guān)的血液感染發(fā)病率為(CRBSI)‰，與呼吸機(jī)相關(guān)的肺部感染發(fā)病率(VAP)‰。因?qū)Ч芟嚓P(guān)性血流感染發(fā)病率和呼吸機(jī)相關(guān)的肺部感染發(fā)病率仍較高，將和ICU商討了預(yù)防措施，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》等有關(guān)規(guī)范要求，加強(qiáng)對各臨床科室的消毒隔離、感染監(jiān)控工作。共取樣2000份，合格率100%。在等級醫(yī)院自查和專家的檢查中發(fā)現(xiàn)，主要存在問題的是內(nèi)腔和器械的清洗、消毒。7月中旬，邀請我院消化內(nèi)鏡中心護(hù)士長朱亞紅對相關(guān)醫(yī)護(hù)人員開展題為《內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范化操作流程》的培訓(xùn)講座。加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理并常規(guī)督查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改并反饋。針對2011年11月1日由省衛(wèi)生廳組織的醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)檢查中存在的①從事醫(yī)療廢棄物專職人員未體檢或培訓(xùn)；②醫(yī)療廢棄物收集的流程、交接制度欠缺等問題，我科迅速采取如下整改措施：健全相關(guān)的管理文件；加強(qiáng)對收集醫(yī)療廢棄物工人的個(gè)人防護(hù)，提供所需的防護(hù)工具；督促其參加體檢，建立健康檔案；建立醫(yī)療廢棄物的交接登記本，做到護(hù)士、工人交接時(shí)有量的描述和雙簽名，每月按時(shí)上交院感科存檔備查；每月有信息科或供應(yīng)室上報(bào)科室領(lǐng)用的輸液器、注射器、引流袋等相關(guān)物品的明細(xì)表，做到進(jìn)出平衡。10月份，我科根據(jù)89月我院護(hù)理實(shí)習(xí)生頻發(fā)針刺傷這一情況進(jìn)行了專項(xiàng)調(diào)查，查明原因并制定了解決方案。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)存在以下原因：①病區(qū)拔針患者多，來不及跑到處置間將針頭剪掉，于是順手回套；②工作幾年以上的護(hù)士已有自己的回套經(jīng)驗(yàn)，一般操作熟練,很少發(fā)生針刺傷，新來的實(shí)習(xí)生由于不熟練,于是頻發(fā)針刺傷現(xiàn)象，將問題暴露。此治療車10月底在22病區(qū)試用，要求所有收回的針頭在走廊的治療車上及時(shí)處理，不準(zhǔn)回插，不準(zhǔn)滯留。我科將在近期選擇外科病區(qū)進(jìn)行試用，若亦反應(yīng)良好，此治療車從明年起在全院推廣使用。配合基建部門，在人流室、輸血科、門診手術(shù)室、血管造影（DSA）室的改建過程中對建筑流程提出感控方面意見和建議，并進(jìn)行監(jiān)督。在日常督查過程中發(fā)現(xiàn)病區(qū)治療室天花板霉斑問題，及時(shí)報(bào)告總務(wù)科備案。本次活動(dòng)內(nèi)容主要包括手衛(wèi)生宣傳月啟動(dòng)儀式、手衛(wèi)生專題講座、現(xiàn)場培訓(xùn)考核、暗訪、手衛(wèi)生形象代言人照片展示等。通過宣傳月活動(dòng)，逐漸使“手衛(wèi)生”成為醫(yī)務(wù)人員的一種自覺行為，從而斷提高手衛(wèi)生依從性，減少醫(yī)院感染的發(fā)生，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。開展感染病例演講比賽在我院實(shí)屬首次，本次比賽得到了院領(lǐng)導(dǎo)和各科室的大力支持。本次比賽賽程分為初賽，半決賽和決賽。9月5日至6日進(jìn)行了半決賽，共分兩組，經(jīng)過激烈角逐，共有7位優(yōu)勝者進(jìn)入了最后的決賽。通過本次比賽，不但有利于在全院范圍內(nèi)形成良好的學(xué)術(shù)氛圍，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，而且通過這種比賽的形式可以加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作，提高團(tuán)隊(duì)凝聚力和競爭力。他指出，本次感染病例演講比賽調(diào)動(dòng)了全院所有科室的參與熱情，對在全院普及合理使用抗菌藥物相關(guān)知識和形成抗生素規(guī)范管理制度具有積極地推進(jìn)作用。1 清潔、清潔污染手術(shù)切口圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使