【正文】 書(shū)內(nèi)容完整性100%①查看科室專門(mén)質(zhì)控人員對(duì)手術(shù)安全核查、麻醉單每月至少一次的檢查、反饋記錄。④查看追蹤評(píng)價(jià)記錄。②查看科室對(duì)變更麻醉方案的定期總結(jié)分析、評(píng)價(jià)記錄（/半年）。（包括評(píng)估的重點(diǎn)范圍；手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；術(shù)前麻醉準(zhǔn)備；綜合評(píng)估）②查看術(shù)前麻醉討論制度。醫(yī)師檔案內(nèi)⑥繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率≥90%①麻醉科醫(yī)、護(hù)人員配置表。④心肺復(fù)蘇流程（圖）。（必須包含心肺復(fù)蘇培訓(xùn)）②檢查培訓(xùn)資料。③查看麻醉醫(yī)師權(quán)限公開(kāi)、更新的情況。①查看麻醉醫(yī)師能力評(píng)估與再授權(quán)制度。④查看麻醉分級(jí)目錄。②查看麻醉醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度。督促及時(shí)進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)。組織好自查工作。制定實(shí)施計(jì)劃后，進(jìn)入D即執(zhí)行階段，如此反復(fù)，持續(xù)改進(jìn)。梳理、自查整改過(guò)程就是PDCA的一個(gè)循環(huán)過(guò)程，我們是從C，檢查開(kāi)始的，通過(guò)檢查找出缺項(xiàng)和問(wèn)題，分清哪些是對(duì)的，哪些是錯(cuò)的、缺的；制定整改措施，指定責(zé)任人和完成期限。在此基礎(chǔ)上，逐項(xiàng)細(xì)化分解任務(wù)，將責(zé)任層層落實(shí)到每個(gè)科室、每個(gè)崗位、每個(gè)職工，做到“千斤重?fù)?dān)大家挑，人人肩上有指標(biāo)”。層層分解，落實(shí)到人。各職能科室所有人員要精讀標(biāo)準(zhǔn)，熟練掌握本科室的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)審內(nèi)容，逐條對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，分析標(biāo)準(zhǔn)，找出標(biāo)準(zhǔn)背后的依據(jù)和法源，這也是進(jìn)行管理的依據(jù)。所以說(shuō)，我們現(xiàn)在的標(biāo)準(zhǔn)就是一個(gè)最基本、最低的標(biāo)準(zhǔn)，山東省明年啟動(dòng)醫(yī)院評(píng)審工作，時(shí)間緊，任務(wù)重，我們要不等不靠，不折不扣地對(duì)照現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)組織自查、整改、落實(shí)，促使工作先上一個(gè)臺(tái)階，完成第一個(gè)PDCA循環(huán)。六、工作要求高度重視，嚴(yán)肅對(duì)待。職能科室自查整改進(jìn)度表、梳理情況一覽表(表一 — 表七)12月30日下午5點(diǎn)之前報(bào)送評(píng)審辦公室。職能科室任務(wù)分解分工表（征求意見(jiàn)稿）、分解分工意見(jiàn)和建議表、醫(yī)院評(píng)審工作小組表12月12日下午5前報(bào)送評(píng)審辦公室。各科室在表格使用過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)不適用或有好的意見(jiàn)和建議，請(qǐng)隨時(shí)提出以進(jìn)一步修定共同使用。四、格式要求表格格式要求：A4紙，標(biāo)題：黑體18號(hào)，內(nèi)容：宋體14號(hào)。指定一名聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)與醫(yī)院的溝通聯(lián)絡(luò)，準(zhǔn)確傳達(dá)反饋醫(yī)院工作要求，及時(shí)上報(bào)科室工作進(jìn)度情況。詳見(jiàn)例表。情況梳理一覽表(表四—表七):逐條對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，分析標(biāo)準(zhǔn)，找出標(biāo)準(zhǔn)背后的依據(jù)和法源，梳理全院的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、工作流程、應(yīng)急預(yù)案、診療指南、操作規(guī)范等內(nèi)容。自查整改進(jìn)度表（表一、表二、表三）：逐條對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行自查，對(duì)已有項(xiàng)目，找出支撐材料立卷存檔，對(duì)缺項(xiàng)和問(wèn)題，制定切實(shí)可行的整改措施，落實(shí)到人。三、填表說(shuō)明任務(wù)分解分工意見(jiàn)和建議表：請(qǐng)各科室認(rèn)真對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，審核分工是否準(zhǔn)確、明確。）二、分工說(shuō)明責(zé)任科室全面負(fù)責(zé)組織本節(jié)所有條款的貫徹落實(shí)、自查整改、資料收集歸檔、標(biāo)準(zhǔn)達(dá)標(biāo)工作；配合科室全面負(fù)責(zé)相關(guān)條款的貫徹落實(shí)、自查整改、資料收集歸檔、標(biāo)準(zhǔn)達(dá)標(biāo)工作，并積極主動(dòng)配合責(zé)任科室完成該節(jié)全部標(biāo)準(zhǔn)的達(dá)標(biāo)工作。我們所分工的標(biāo)準(zhǔn)就是這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)從院內(nèi)網(wǎng)醫(yī)院評(píng)審專欄下載。第一篇：三甲復(fù)審任務(wù)分解關(guān)于醫(yī)院評(píng)審任務(wù)分解分工征求意見(jiàn)及自查整改、情況梳理等問(wèn)題的說(shuō)明一、標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》是衛(wèi)生部4月18日以衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]33號(hào)發(fā)文，同期，《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款評(píng)價(jià)要素與方法說(shuō)明（2011年版》由人民衛(wèi)生出版社發(fā)行（衛(wèi)生部醫(yī)管司指導(dǎo)，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)編寫(xiě)）。7—8月份，衛(wèi)生部醫(yī)管司再次組織專家對(duì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修定，我們山東省最早拿到了這個(gè)修定后的標(biāo)準(zhǔn)，在11月份的啟動(dòng)會(huì)上下發(fā)。（全書(shū)整體內(nèi)容及分解的每一節(jié)內(nèi)容都掛院內(nèi)網(wǎng)，各科室根據(jù)需要自行下載。因人員配置、設(shè)備配置、后勤保障、信息化建設(shè)、院內(nèi)感染控制、醫(yī)院基本建設(shè)等內(nèi)容在多項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中涉及，所以做為單項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)列出，凡標(biāo)準(zhǔn)中涉及到以上內(nèi)容，由以上科室負(fù)責(zé)完成達(dá)標(biāo)工作。對(duì)認(rèn)為分工準(zhǔn)確、明確的，請(qǐng)責(zé)任科室、配合科室分別在責(zé)任人后簽字確認(rèn)；對(duì)認(rèn)為分工不準(zhǔn)確1或不明確的，請(qǐng)書(shū)面提出意見(jiàn)和建議以便進(jìn)一步修正。能自行完成的項(xiàng)目，指定責(zé)任人限時(shí)完成；需其他科室配合的項(xiàng)目，列出需如何配合的相關(guān)事項(xiàng)；需醫(yī)院解決的項(xiàng)目，列出問(wèn)題名稱及解決的意見(jiàn)和建議。檔案目錄例表(表八)：逐條對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行自查，對(duì)已有項(xiàng)目，找出支撐材料立卷存檔，編號(hào)和評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)一致，分C、B、A三檔?？剖裔t(yī)院評(píng)審工作小組表：各科室成立由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及具備較高資質(zhì)人員組成的科室三甲復(fù)審工作小組，本小組也是科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任任組長(zhǎng)。各科室要選拔責(zé)任心強(qiáng)的人員充實(shí)到工作小組中。在資料存檔過(guò)程中，需注意：文檔材料要統(tǒng)一格式、統(tǒng)一包裝。五、時(shí)間要求所有表格經(jīng)分管領(lǐng)導(dǎo)審簽后按規(guī)定時(shí)間報(bào)送。臨床、醫(yī)技、護(hù)理單元報(bào)送時(shí)間相關(guān)科室自行安排。臨床、醫(yī)技、護(hù)理單元報(bào)送時(shí)間相關(guān)科室自行安排。雖然衛(wèi)生部的三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)仍在不斷的修訂中，山東省的醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)也未出臺(tái)，但根據(jù)2011年9月21日，衛(wèi)生部以衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號(hào)印發(fā)的《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》規(guī)定：省級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則。