防范壓瘡管理制度-展示頁(yè)
2024-10-01 05:04本頁(yè)面
【正文】 骨骼或肌腱。鼻梁、耳朵和足踝沒有皮下組織，潰瘍可以是淺層的。也許存在腐肉，但不遮蔽組織破損的深度，潛坑和管道赤可存在。這階段的狀況不應(yīng)該用于描述皮膚撕裂、粘貼膠引致的烙印、會(huì)陰皮炎、滲漬或表皮脫落，瘀傷表明懷疑深層組織的損傷。也可表現(xiàn)為表皮完整或破開已爆裂的滿含血清的水皰。此情況可預(yù)見于高風(fēng)險(xiǎn)的人士。 一期壓瘡 （1）完整的皮膚下出現(xiàn)局限不可變白的赤紅范圍，通常在骨隆突出，深色的皮膚可能看不見變白的情況，但其膚色或與周圍的皮膚不同。 三、壓瘡分期及臨床表現(xiàn) 懷疑深層組織損傷： （1）皮下軟組織受壓力及（或）剪切力損傷，局部變成紫色或褐紅色；表皮原整或呈現(xiàn)充血的水皰，該部分組織在之前可能有疼痛、堅(jiān)實(shí)、柔軟、潮濕或與毗鄰組織相比，會(huì)有較暖或較冷的情況出現(xiàn)。防范壓瘡管理制度 一、評(píng)估對(duì)象 對(duì)于皮膚感覺障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、傷口（受壓部位）、大小便失禁，心功能不全、休克、昏迷、營(yíng)養(yǎng)不良紊亂、高齡（65歲以上），消瘦、水腫等患者，或長(zhǎng)期臥床、生活自理能力底下、自我認(rèn)知障礙的病人；上述患者進(jìn)入手術(shù)室或轉(zhuǎn)科時(shí)需再次評(píng)估。 二、評(píng)估方法 使用《waterlow危險(xiǎn)評(píng)估表》進(jìn)行評(píng)分。 （2）進(jìn)一步描述；在深膚色的病人，也許難以發(fā)覺深層組織的損傷，損傷的演變也許由一個(gè)在暗黑色創(chuàng)傷上的薄水皰開始，創(chuàng)傷也許進(jìn)一步演變由薄焦痂覆蓋，即使給予適當(dāng)?shù)闹委煟瑐继幰苍S會(huì)有急速轉(zhuǎn)變至暴露皮下組織。 （2）進(jìn)一步描述；該部分組織在之間可能有疼痛、堅(jiān)實(shí)、柔軟、潮濕或與比鄰組織比較，有較暖或冷的情況，第一階段的損傷在深膚色的病人，也有難以發(fā)覺。 二期壓瘡： （1）表皮及部分真皮部分組織缺失；表現(xiàn)為無腐肉的、紅色或粉紅色基底的開放性淺層潰瘍。 （2）進(jìn)一步描述，表現(xiàn)為有光澤的或干固淺層潰瘍，無腐肉或瘀傷。 三期壓瘡： （1）全層缺失，傷口可見到皮下脂肪組織，但未達(dá)骨骼，肌腱或肌肉。 （2）進(jìn)一步描述，第三期壓瘡的深度因該部位的解剖結(jié)構(gòu)而不同。相反，大量脂肪聚積的區(qū)域可能出現(xiàn)極深陷的潰瘍。 四期壓瘡： （1）全皮層缺失，并包括暴露的骨頭，肌腱和肌肉，腐肉或焦痂可能在潰瘍的某些部位出現(xiàn)，常有潛坑和管道的存在。 無法界定階段 （1）全層缺失，但潰瘍基底被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉掩蓋或有棕褐色、褐色、黑色的焦痂在潰瘍底部。要直至去除足夠的腐肉或焦痂；潰瘍基底的真正深度暴露之后，才能界定壓瘡的階段。 四、預(yù)防壓瘡措施 （一）屬于評(píng)估對(duì)象的病人新入院或轉(zhuǎn)科，接診時(shí)醫(yī)護(hù)人員要為病人做皮膚壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估，并做好記錄，特殊情況下必要在8小時(shí)內(nèi)完成。最少每周評(píng)估一次，病情發(fā)生變化，應(yīng)根據(jù)病人情況隨時(shí)評(píng)估。 （二）手術(shù)的患者需進(jìn)行術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，主管醫(yī)生把術(shù)中皮膚可能出現(xiàn)壓瘡的情況和處理措施告知病人及家屬，術(shù)前簽署知情同意書。 （四）護(hù)士長(zhǎng)每天檢查高危病人皮膚及基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)情況，督促措施落實(shí)到位。 護(hù)
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