壓瘡管理制度doc-分級(jí)護(hù)理管理制度-展示頁(yè)
2024-09-18 22:50本頁(yè)面
【正文】 1 身體狀況 （生命體征） 好 4 體溫異常 3 脈搏異常 2 呼吸異常 2 應(yīng)用呼吸機(jī)或升壓藥 1 精神狀況 清楚 4 淡漠 3 譫妄、躁動(dòng) 2 昏迷 1 行走能力 可行走 4 別人幫助下可行走 3 坐輪椅 2 臥床 1 活動(dòng)能力 行動(dòng) 自如 4 輕微受限 3 非常受限 2 不能自主活動(dòng) 1 失禁情況 無(wú) 4 功能性大小便失禁 1 基礎(chǔ)病變 無(wú) 4 白細(xì)胞低下者、高熱、多汗、糖尿病 3 肥胖、極度消瘦 2 動(dòng)脈閉塞 1 依從性 2h 4 1h 3 30 分鐘 2 ＜ 30 分鐘 1 總評(píng)分 ： ≤ 18 分可予以預(yù)報(bào) 備注：壓瘡預(yù)防措施請(qǐng)記錄于護(hù)士記錄單和壓瘡登記本。 3. 潰瘍期 （ III期） 靜脈血回流嚴(yán)重受阻，局部淤血導(dǎo)致血栓形成，組織缺血、缺氧。 2. 炎性浸潤(rùn)期 （ II期） 紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，受壓部位因淤血而呈現(xiàn)紫紅色，有皮下硬節(jié)和（或）有水皰形成。局部皮膚受壓，出現(xiàn)暫時(shí)血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為紅腫、熱、麻木或觸痛。 四、危險(xiǎn)因素 易發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素包括：①活動(dòng)受限；②體溫升高；③意識(shí)狀態(tài)改變或感覺障礙； ④應(yīng)用矯形器械；⑤營(yíng)養(yǎng)不良或水代謝紊亂；⑥ 藥物影響；⑦皮膚受潮濕刺激；⑧全身缺氧。 坐位時(shí)： 好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。 側(cè)臥位時(shí)：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。 二、好發(fā)部位 壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關(guān)系。 壓瘡管理制度 第一節(jié) 壓瘡的評(píng)估制度 一 、定義 壓瘡是指局部 組織長(zhǎng)時(shí)間受壓 、 血液循環(huán)障礙 引起 局部持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致的軟組織 損害，如 潰爛和壞死。 引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。 仰臥位時(shí)：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發(fā)于骶尾部。 俯臥 位時(shí)：好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。 三、高危人群 易發(fā)生壓瘡的高危人群包括：①老年人或肥胖者；②瘦弱、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、糖尿病患者；③意識(shí)不清和服用鎮(zhèn)靜劑患者；④癱瘓或水腫或發(fā)熱或疼痛患者；⑤大小便失禁患者；⑥因醫(yī)療護(hù)理措施（如制動(dòng)、行石膏固定、手術(shù)、牽引等）而活動(dòng)受限者。 五、壓瘡分期 1. 淤血紅潤(rùn)期 （ I期） 為壓瘡初期。此期皮膚表面無(wú)破損情況。水皰破潰后，可見潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面，病人有疼痛感。 ① 輕 癥： 表皮水皰破潰后出現(xiàn)真皮層組織感染，淺層組織壞死，潰瘍形成； ② 重 癥： 組織壞死發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，可向深部擴(kuò)散，甚至到達(dá)骨骼， 有竇道與空腔形成， 更嚴(yán)重者還可出現(xiàn)膿毒敗血癥。措施有更改時(shí)，請(qǐng)及時(shí)記錄 隨訪者注意事項(xiàng) ： ，日期、時(shí)間是否填寫正確 （皮膚情況、護(hù)理措施）及時(shí)記錄（與病人情況、護(hù)理記錄相符） ，須寫明終止日期、患者去向、皮膚情況（與壓瘡登記本相符） 病區(qū) 床號(hào) 姓名
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